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1、附表1泽州县动物疫病疫点流行病学调查表编号:调查日期： 年 月 日疫点名称畜（货）主*/负责人姓名联系电话邮编联系地址主要发病最初发病时间开始死亡时间动物种类发病动物年龄存栏数:;现病数:头（只）发病数:成年畜禽:死亡数:临床表现成年畜禽:早产/流产/死产:主要临床症状:剖解病理变化:临床诊断情况初步结论:人感染和发病情况，其中：仔畜雏禽（育成畜禽日/月龄）头（只）；头（只）；发病率:，其中：仔畜雏禽（育成畜禽窝；死胎:专家组成员:日/月龄）头（只）;头（只）；死亡率:个；木乃伊胎:个；弱仔:（只）；（只）;野生动物及其它易感动物发病情况发病 后的处理情况、治疗情况使用抗菌药物：使用激素类药物

2、：使用抗病毒药物：是否开展紧急接种：否是：其它对症治疗措施：治疗效果：疗效很好有一定疗效没有明显疗效加重病情其他补充情况：消毒/无害化处理情况消毒、污物处理的设施设备：畜禽场：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：运载工具：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：死亡动物的处理：污染物的处理：周边有 无疫情 /动物 及动物 产品流 通情况疫情：无 有：本村 本乡/镇/街道本区/县；发生的时间：发病简要情况：动物及动物产品流通情况：免疫情况疫苗名称生产厂家、生产日期及批号免疫时间免疫剂量疫苗的储藏情况：免疫岗位责任制及执行情况：近6个月是否开展免疫效果检测：否 是：免疫监测结果：采样/送检情况血清：份；抗凝血

3、：份；水疱液/皮：份；体液/渗出液：份拭子（口咽鼻肛肠）：份；死胎：份脏器（心肝脾肺肾淋巴结脑脊髓扁桃体胰腺其它）：份采样送检结果：疑是传染源的 流通情 况动物发病前21天和发病后至调查当日进出疫点的动物、动物产品及其它可疑的传染源的进出 情况：疫点自 然地理/交通/人文/野生动 物分布 情况1.地理特点：高山山地丘陵平坝 河谷 盆地 其他：2 近期气候是否异常：否是：3 疫点周围有无河流、湖泊：无有：疫点有否进行排污处理：无有：4 疫点周围内是否有野生动物（野兽、野禽等）否是：分布情况：5.疫点内与该疫病的传播相关的人文情况：疫病史疫点内3年内是否有相关疫情发生否是：发病动物的来源来源地点：联系方式：发病动物的去向发病前21天是否有同群动物流通至其他地方否 是：被调查人与单位被调查人：（签名/盖章） 联系电话：被调查人：（签名/盖章） 联系电话：被调查单位：（盖章） 联系电话：调查人姓名：联系电话：单位：（盖章）备

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