多普勒超声无创评估门静脉压力的临床研究进展

1、多普勒超声无创评估门静脉压力的临床研究进展 摘要 门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是一种临床常见的综合征，目前临床上主要有直接测量法及间接测量法用于测量门静脉压力。直接测量法主要包括经典门静脉导管术、腹腔手术中门静脉的直接穿刺测压及通过B超探头引导下经皮经肝穿刺门静脉测压法；间接测量法主要包括通过多普勒超声观察肝脏门静脉血流动力学参数的变化、直肠静脉-门静脉放射性核素显像法、MRI门静脉血管造影、多排螺旋CT门静脉血管成像技术等。各种侵入性操作在临床上难以常规开展，而超声在临床上运用较为广泛，本文重点介绍超声无创评估PHT的现状及进展。 关键词 门静脉压力；多普勒

2、超声；无创评估 R575.2 A 1673-9701（2015）12-0154-03 Clinical progress of noninvasive assessment of portal vein pressure using doppler ultrasound YANG Weisheng1 GUO Wuhua2 1.Department of Gastroenterology， the Second People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China； 2.Dep

3、artment of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China Abstract Portal hypertension （PHT） is a common clinical syndrome， the measurement methods of portal vein pressure mainly include two types： direct and indirect measurement methods. Direct metho

4、ds including classic portal vein catheter technique， direct puncturing portal venous in the abdominal operation， ultrasound guided percutaneous transhepatic portal catheterization， etc. Indirect methods including color ultrasonic doppler observations in the portal hemodynamic changes， rectal vein-po

5、rtal vein radionuclide imaging method， magnetic resonance angiography， spiral CT portal vein imaging （SCTP）， etc. All kinds of invasive operations are not clinical routine， and ultrasound has been widely used in clinical， this article focuses on present situation and progress of ultrasonic noninvasi

6、ve assessment of PHT. Key words Portal vein pressure； Doppler ultrasound； Noninvasive assessment 门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是一种临床常见的综合征，门静脉系统血流量增加和（或）血流受阻，导致门静脉系统血管内静脉压力升高，称之为门静脉高压症，Gilbert于1962年首次命名PHT1。正常门静脉压力一般为510 mmHg，若门静脉压力超过11 mmHg或肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，即可

7、确认为存在门静脉高压1。其最常见病因为病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起的肝硬化。在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主，而在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%90%2。门静脉高压被认为是肝硬化失代偿期患者最为严重的并发症之一，随着门静脉压力的增加，肝硬化不断地进展，最终将导致食管、胃底静脉曲张及其破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）、腹水、肝性脑病、肝肾综合症、肝癌等并发症3，4。而食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是门静脉高压症（PHT）常见的并发症5，6。临床上，大约有30%70%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张（

8、esophageal and gastric varices，EGV），随着病情的进展，1年后约有10%20%的肝硬化患者从小的静脉曲张发展为大的静脉曲张，2年后约有20%30%的肝硬化患者并发食管胃底静脉破裂出血7。尽管采取相关治疗措施，出血患者的死亡率1周内仍高达25%50%8，两年内再出血率可达60%6。由此可见，临床上对门静脉压力及其血流动力学参数进行客观而准确评估在门静脉高压诊疗中具有非常重要的意义。 多普勒超声无创评估门静脉压力的理论基础主要基于PHT的病理生理机制。关于门脉高压的形成，目前主要有两种学说，即“后向血流说”和“前向血流说”。“后向血流说”认为门脉高压的形成是由于门脉

9、血管阻力增加，门脉系统被动充血所致；“前向血流说”则认为门脉高压的始动因素是门脉血管阻力增加，但随着门静脉侧支循环的形成，门脉血管阻力下降，门脉高压得以减轻。但由于肝细胞功能障碍，血管的神经、体液调节失常，表现为对缩血管因子的敏感性下降，舒血管因子增多，以致发生肠系膜高动力循环，门脉血流量增加，肠系膜高动力循环决定了门脉高压的持续存在。数字模型预测表明，在门脉高压形成中，“前向血流学说”机制的作用占40%，“后向血流学说”占60%1。有研究结果提示，新生血管形成既增加了血管阻力，又增加了内脏血流量，因此也是导致门静脉压力增高的因素9。而肝脏血流动力学的多种参数，如门静脉及脾静脉血流量、血流速度

10、及方向、循环阻力、门脉充血指数等，均可通过多普勒超声进行测量，因此为无创评估门静脉压力奠定了理论基础。 超声被认为是一种简便易行、经济方便、可重复性好的无创检查方法，通过观察肝脏的质地及灌注、脾脏直径及厚度、静脉血管内径、血流速度及方向、血流量（如门静脉血流量、奇静脉血流量等）、肝静脉频谱等多种指标，可以间接评估肝硬化和门静脉高压的存在及其严重程度，成为临床上评估门静脉高压及动态监测肝硬化进展程度的重要检查方法之一。多普勒超声能够无创、方便、快捷地了解肝脏相关血管的血流动力学特征，在肝硬化及门静脉高压诊疗过程中发挥着重要作用，已被列为PHT的常规检查。现重点介绍超声无创评估PHT的现状及进展。

11、 1 彩超测量门静脉内径（PV）、脾静脉内径（SV） 检查者一般取平卧位或右前斜位，测量门静脉内径（PV）及脾静脉内径（SV）时深吸气。王天才等10认为PV1.6 cm、SV1.2 cm可作为预测肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血危险性指标。常彤11的一项研究认为，当 PV>1.4 cm，SV>1.0 cm，EV 的可能性大。有文献12报道门静脉内径（PV）>1.3 cm，脾静脉内径（SV）>0.9 cm，脾脏>4.0 cm，提示有门静脉高压。许晓虹等13报道，门静脉内径正常值约为（1.1±0.2）cm，超过1.3 cm为可疑门静脉高压，大于1.5 cm 即

12、可诊断为门静脉高压，是临床上诊断肝硬化的重要依据。大多数文献报道认为，当 PV>1.5 cm 时，门静脉高压较为严重，且PV与EV 的程度呈正相关，而门静脉内径增宽是临床上判断是否存在门静脉高压的一种简易指标。王拱辰14通过彩色超声及胃镜对肝硬化患者进行检查，根据食管静脉曲张程度将患者分为轻、中、重度三组，发现食管静脉轻度曲张患者组中，门静脉内径不增宽占66.15%；中度及重度食管静脉曲张组中，门静脉不增宽分别为33.33%、19.12%，说明门静脉主干内径宽度和食管静脉曲张程度之间存在一定的相关性，即食管静脉曲张程度越重，门静脉主干直径增宽者越多。而随着门静脉侧支循环的形成，门脉血管阻

13、力下降，门脉高压减轻，造成了门静脉内径增宽，与门静脉压力升高不相平行。 门静脉内径（PV）的检测结果受检查者呼吸、体位、体型等因素的影响。门静脉主干内径不增宽，不能排除门静脉高压。Bosch等6认为，肝硬化患者代偿期门静脉压力是逐渐增高的，门静脉内径也会发生代偿性增宽，当门静脉压力进入失代偿期后，门静脉压力才开始逐步上升，因此，门静脉内径增宽并不能准确评估门静脉高压的存在。而作为门静脉系统的另一主要属支，脾静脉内径（SV）亦是一个易测量的辅助指标。研究发现，临床上大部分门静脉高压症患者均存在脾脏增厚，这表明在某种程度上脾脏增厚可作为判断是否存在门静脉高压的辅助指标之一，但脾脏不增厚者并不能排除

14、门静脉高压的存在。故通过彩超所测患者的PV、SV可作为诊断门静脉高压的辅助指标。 2 多普勒超声法（doppler ultrasound，DUS） 门静脉既是肝脏血供的重要来源，其本身又是相对独立的静脉系统，肝脏75%的血流量由门静脉供应，门脉高压症患者最直接表现的参数是门静脉血流动力学的改变。正常门静脉的内径、血流速度及流量都维持在一定范围内，当门静脉压力超过正常时，门静脉内径增宽、流速减慢、流量增加、阻力增高，门脉血可逆流而自发性产生门-体分流。一般当门静脉压升高至30 mmHg时，门-体静脉的交通支便可充分开放，引起各部位的静脉曲张。 DUS是肝脏疾病诊断和随访的一线检查方法，通过检查可

15、以获得肝脏血流动力学的各种参数，如静脉血流量、血流速度及方向、门静脉血栓的形成及分流口是否存在栓塞等15。通过DUS测定门静脉血流速度和门静脉横截面积，速度乘以面积即可计算出门脉血流量。Gainoni等测得正常人门脉血流量为（832±245）mL/min，肝硬化患者为（1160±426）mL/min，同济医院检测结果示正常人为（752±215）ml/min，肝硬化患者为（1161±432）mL/min，两组结果非常接近1。国内施宝民等16的一项研究认为，多普勒超声检测门静脉血流速度能够较为敏感地反映肝硬化患者的进展情况及代偿状态，可作为PHT临床分期的重

16、要指标之一。Mittal等17研究发现随着门静脉峰值流速的减小，Child-Pugh评分呈增加趋势，认为多普勒超声是无创评估门静脉血流方向的金标准。正常状态下，门静脉及其属支血管血流呈向肝方向，而随着肝内血管阻力的增加，肝内血流发生分流，其血流方向将发生改变，呈双向血流或离肝血流，因此临床上通过多普勒超声观察门静脉及其属支血管内血流的方向，可以了解门静脉高压的存在及其严重程度18。门静脉充血指数（CI）即门静脉横截面积与门静脉平均流速的比值，被认为更能全面地反映门静脉高压时门静脉血流动力学特征，其既兼顾了门脉内径的改变，又有门脉流速的变化。Haag等19的一项研究发现，门静脉高压患者的门静脉充

17、血指数（CI）明显高于正常对照组，有显著差异性，取CI>0.1作为临界值时，其诊断门静脉高压的敏感性及特异性均达95%。 肝动脉及脾动脉不易受呼吸及腹压变化等因素的影响，其解剖位置相对较为固定，变异较少，易于显示，血流速度明显高于静脉系统，而动脉频谱波形有着较为清晰的收缩期及舒张期血流信号，可以通过测定其搏动指数（PI）及阻力指数（RI）来反映肝、脾的血流动力学特征。多项研究表明，PI及RI与门静脉压力呈正相关，由此可见，PI和RI能够在一定程度上反映门静脉压力的变化20-22。 超声造影检测在时间分辨率方面有着更大的优越性，其利用造影剂“肝脏通过时间”和“时间-强度曲线”来定量评价肝脏

18、血流灌注状态，结合多普勒超声流速剖面技术，直接测量血管截面瞬时血流量，可以更准确的评价血流动力学变化23。刘冬等24认为超声造影无创评估肝硬化门静脉高压症时，其效果优于CT、MRI等。Staub等25利用超声造影方法测量造影剂在门静脉-肝静脉的通过时间，以13 s为标准，诊断门静脉高压的准确性为78.79%，敏感性为78.95%，特异性为78.57%。另外，有学者使用微泡造影剂超声造影分析肝内循环时间（IHCT）和肝静脉渡越时间（HVTT），认为其更能精确地量化评估门静脉高压的严重程度26，27。 0.6者可能存在严重的门静脉高压，其敏感性和特异性分别为76% 和82%，由此提示减振指数可能是

19、一个无创评估门静脉压力是否存在及其严重程度的较好指标。 综上所述，肝硬化门静脉高压症患者的肝脏血流动力学变化较为复杂，DUS作为一种无创性评估肝硬化PHT的方法，具有经济、易行、可重复性好等特点，其发展前景可观，有望成为肝硬化PHT无创诊断的发展方向之一。但DUS用于无创评估门静脉高压时，其报道结果并不一致，故探寻能够客观、准确反映门静脉高压的DUS指标显得尤为重要。相信今后通过对门静脉血流动力学不断深入地研究，通过对PHT进行综合防治，利用合适的DUS指标，有助于更早地预测EGVB发生的风险，对评价药物、内镜、介入或手术治疗PHT的疗效将发挥重要作用。 参考文献 1 萧树东，许国铭. 中华胃

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