CRRT的临床应用培训班用

1、1会计学CRRT的临床应用培训班用的临床应用培训班用旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的 合成或建立，有些反应是分解代谢的 分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。细胞膜 细胞质 细胞核 新陈代谢分解代谢分解或破坏合成代谢合成或建立肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素, 高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶) 控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速速红素红素) 调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D) 肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾

2、小球肾小管周边毛细管近曲小管 远曲小管 肾小管收集管 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,000

3、1,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”液体转运机理液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动正压正压负压负压1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数) 超滤脱水 跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 跨膜压 液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。 超滤率高通量膜材低通量膜材 溶质移动

4、- 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用对流作用PRISMAFrom: Ledebo, ARRT 1999 Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) U

5、ric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层血液進入血液進入血液出口血液出口濾出廢棄

6、濾出廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓液體容量液體容量減少減少SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項缓慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治療選項 Urea K Cr H2O PO4MEDIATOR

7、S介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶体渗透压晶体渗透压改变改变血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液PRISMA Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液

8、BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration - convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影响不受影响PRISMA滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%PRISMA滤器后稀释滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(

9、使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补

10、充液Ultrafiltrate超滤液超滤液- 弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection- 超滤液率超滤液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比较复杂的技术比较复杂的技术 Technically more complex- 需更多资源需更多资源More resource intensive介质血液透析液钾 钾 钠 钠 氯 氯 正离子 负离子 负离子 正离子 钙 钙 镁镁乙酸 碳酸氢 碳酸氢 蛋白质 有机离子碳酸盐配方：碳酸盐配方：

11、优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 注意：有 标记为必要时另加成份。 治疗当中要根据 病人病情增减离子成份 。1.血液滤过置换液配方：血液滤过置换液配方： Optiouh 配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000 AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液. 5%葡萄糖1001000250 生理盐水 30002

12、2502000无菌注射用水 5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250 （150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾 1.5ml/l 注意：有 标记为必要时另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-283

13、6乳酸盐33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L渗量浓度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2 2、配方成分、配方成分 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿加重或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IHDIHD对血流动力学影响对血流动力学影响BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatment肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素, 高血压蛋白原酶高血压

14、蛋白原酶) 控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速速红素红素) 调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D) 跨膜压 液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。 超滤率高通量膜材低通量膜材 1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 注意：有 标记为必要时另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸盐