成人原发免疫性血小板减少症诊治专家共识ppt课件

1、 概概 述述 原发免疫性血小板减少症primary immune thrombocytopenia ，ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性本身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血，患者可有明显的乏力病症。实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟妨碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板本身抗体。 概概 述述 成人发病率：510/10万，育龄期女性发病率高于男性，60岁老年人是该病的高发群体。出血风险随年龄增高而添加。 发病机制发病机制1.体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；2.体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小

2、板生成缺乏。 病病 因因 病病 因因 病病 因因 病 因 病 因 临床表现1、急性型：儿童多见，80%以上有发病前12周有上感特别是病毒感染史，如 :风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，畏寒、发热。可表现皮肤、粘膜、内脏出血。颅内出血是致死的主要缘由。2、慢性型：主要见于40岁以下女性。男女为13。起病隐袭，多表现皮肤粘膜出血，内脏出血较少见。月经过多甚常见。 临床表现临床表现 出血 1)主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀班，常先出现于四肢，尤以四肢远端多见。 临临 床床 表表 现现 出血 2)粘膜出血程度不一，以鼻及齿龈为多见，口腔粘膜出血、血疱次之，血尿及胃肠道出血也可见到，女性患者常以月经

3、过多为主要表现。 临临 床床 表表 现现 出血3)当外周血小板计数20109/L，可并发严重的出血病症。如：颅内出血 实验室检查实验室检查1.血小板：急性型ITP PLT20X109/L，慢性型ITP PLT在50X109/L左右；易见大血小板；出血时间延伸，血块收缩不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核细胞添加，构成血小板巨核细胞减少。 急性型ITP 幼稚巨 产板巨 慢性型ITP 颗粒巨 产板巨3.90%以上ITP患者血小板生存时间明显缩短。 正常外周血片和骨髓片 实验室检查 4.血小板抗体的检测 可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要运用于下述情况： 骨髓衰竭合并免疫

4、性血小板减少、一线及二线治疗无效的ITP患者、药物性血小板减少及稀有的复杂疾病如单克隆丙种球蛋白血症和获得性本身抗体介导的血小板无力症。 血小板抗体的检测不能鉴别原发与继发性免疫性血小板减少症。 实验室检查 5.血小板生成素(TPO)程度检测： TPO不作为ITP的常规检测，可以鉴别血小板生成减少TPO程度升高和血小板破坏添加TPO正常，有助于ITP与不典型AA或低增生性MDS的鉴别。 诊诊 断断1.1.至少至少2 2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形状无次实验室检查血小板计数减少，血细胞形状无异常；异常；2.2.脾普通不增大；脾普通不增大；3.3.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟妨碍；骨髓巨

5、核细胞增多或正常，有成熟妨碍；4.4.必需排除其他继发性血小板减少症，如再生妨碍性贫必需排除其他继发性血小板减少症，如再生妨碍性贫血、脾功能亢进、血、脾功能亢进、MDSMDS、SLESLE、药物诱导的血小板减少、药物诱导的血小板减少、过敏性紫癜、恶性血液病、妊娠血小板减少等。过敏性紫癜、恶性血液病、妊娠血小板减少等。5.5.诊断诊断ITPITP的特殊实验室检查：血小板抗体的检测、的特殊实验室检查：血小板抗体的检测、TPOTPO程度检测程度检测 ITP的分期v 新诊断的新诊断的ITP:诊断后诊断后3个月内的个月内的ITP患者；患者；v 继续性继续性ITP：确诊后：确诊后312个月血小板继续减少的

6、个月血小板继续减少的ITP患者，包患者，包括没有自发缓解和停顿治疗后不能维持完全缓解的患者。括没有自发缓解和停顿治疗后不能维持完全缓解的患者。v 慢性慢性ITP: 血小板减少继续超越血小板减少继续超越12个月的个月的ITP患者；患者；v 难治性难治性ITP：满足以下一切：满足以下一切3个条件的患者：个条件的患者：1.脾切除后无效或脾切除后无效或复发；复发；2.仍需求包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗治疗仍需求包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗治疗以降低出血危险；以降低出血危险；3.除外其他缘由引起的血小板减少症，确诊为除外其他缘由引起的血小板减少症，确诊为ITP。v 重症重症ITP：plt10

7、*109/L，且就诊时存在需求治疗的出血，且就诊时存在需求治疗的出血病症或常规治疗中，发生了新的出血而需求加用其他升高血小板病症或常规治疗中，发生了新的出血而需求加用其他升高血小板药物治疗或添加现有治疗药物剂量。药物治疗或添加现有治疗药物剂量。 治 疗 原 那么v plt30*109/L、无出血表现且不从事添加出血危险的任务或活动的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予察看和随访。v 以下要素添加出血风险：1.随着患者年龄添加和患病时间延伸，出血风险加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血压；5.外科手术或外伤；6.感染；7.必需服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等

8、抗凝药。v 假设患者有出血病症，无论此时血小板减少程度如何都应积极治疗。在以下诊疗过程中，血小板计数的参考值分别为： 口腔科检查：plt20*109/L；拔牙或补牙：plt30*109/L； v 小手术：plt50*109/L；大手术：plt 80*109/L； 自然分娩：plt 50*109/L；剖腹产：plt 80*109/L。 紧 急 治 疗v 顺应症：重症ITP患者 plt10*109/L伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需求急诊手术时，应迅速提高PLT至50*109/L以上。v 措施：v 1.对于病情非常危重，需立刻提升血小板的患者，因给予随机供者的血小板输注

9、；v 2.静脉丙种球蛋白：1g/kg/d*23d，和或甲泼尼龙 1g/d*3d； v 3.停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、部分加压止血，口服避孕药控制月经过多，运用纤溶抑制剂如止血环酸、6-氨基己酸等； v 4.如上述治疗仍不能控制出血，可以思索重组人活化因子。 新诊断ITP的一线治疗一一. .肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：1.1.泼尼松泼尼松12mg/kgd12mg/kgd，晨顿服或分次口服，病情严重者用等效价的地塞，晨顿服或分次口服，病情严重者用等效价的地塞米松、甲泼尼龙等费胃肠道给药方式，待病情好转时改为口服。当出米松、甲泼尼龙等费胃肠道给药方式，待病情好转时改为口服。当出血停顿

10、、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量血停顿、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)(510mg/d)维持维持3636个月。如不能维持应思索二线治疗。泼尼松治疗个月。如不能维持应思索二线治疗。泼尼松治疗4 4周仍无反响，阐明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。周仍无反响，阐明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。2.2.大剂量地塞米松大剂量地塞米松HD-DXMHD-DXM：40mg/d40mg/d* *4d4d，口服用药，无效者可在半个，口服用药，无效者可在半个月后反复一次。运用时留意监测血压、血糖的变化，预防感染，维护月后反复一次。运用时留意监测血压、血糖的

11、变化，预防感染，维护胃黏膜。胃黏膜。3.3.副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常 、骨质疏松，股骨头坏死、骨质疏松，股骨头坏死、急性胃黏膜病变。另外急性胃黏膜病变。另外HBV DNAHBV DNA复制程度较高的患者慎用糖皮质激素，复制程度较高的患者慎用糖皮质激素，应参照应参照“中国慢性乙型肝炎防治指南。中国慢性乙型肝炎防治指南。 新诊断ITP的一线治疗二.静脉丙种球蛋白： 顺应症：1.ITP的紧急治疗；2.不能耐受肾上腺皮质激素或者拟行脾切除前预备；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用药物发扬疗效之前。 用法：0.4g/kg/d*5d 或1g/kg/d*1

12、d严重者连用两天， 必要时可反复。IgA缺乏、糖尿病、肾功能不全的患者慎用缺乏、糖尿病、肾功能不全的患者慎用 成人ITP的二线治疗脾切除：有效率约脾切除：有效率约707090%90%，但在脾切除前，必需对，但在脾切除前，必需对ITPITP的诊断作出重的诊断作出重新评价。新评价。脾切除指征：脾切除指征：1.1.正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6 6个月以上者；个月以上者；2.2.糖皮质激素有效，但维持量大于糖皮质激素有效，但维持量大于30mg/d30mg/d；3.3.有运用糖皮质激素的忌讳症。有运用糖皮质激素的忌讳症。脾切除忌讳证脾切除忌讳证年龄年龄1616岁以下

13、患者；岁以下患者；妊娠早期和晚期；妊娠早期和晚期； 因其他疾病不能手术。因其他疾病不能手术。对切脾治疗无效或或最初有效随后复发的患者应进一步检查能否存在副脾对切脾治疗无效或或最初有效随后复发的患者应进一步检查能否存在副脾 成人ITP的二线治疗 1.硫唑嘌呤：常用剂量100150mg/d，分23次口服，根据患者白细胞计数调整剂量，不良反响为骨髓抑制和肝、肾毒性。 2.环孢霉素ACsA：5mg/kgd，分2次口服，根据血药浓度调整剂量。用3个月，显效后逐渐减量，维持治疗3个月，有效率52.9%。 不良反响包括肝肾功能损坏，牙龈增生、毛发增多，高血压，癫痫。 3.达那唑：常用剂量为 400800mg

14、/d，分23次口服，该药起效慢，需继续运用36个月。与肾上腺糖皮质激素合用，可减少肾上腺糖皮质激素用量，血小板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。主要不良反响为 肝功能损害、月经减少，偶有毛发增多，停药后可恢复。对月经过多者尤为适用。 成人ITP的二线治疗 4.CD20单克隆抗体利妥昔单抗：引荐剂量375mg/，静脉滴注，每周一次，共4次。普通初次运用48次内起效。 5.重组TPO：剂量 1.0ug/kg/d*14d，PLT100*109/L时停药。用于治疗难治性ITP患者，不良反响 细微。 6.血小板生成素拟肽罗米司亭、艾曲波帕：初次运用从1ug/kg，IH，QW，假设P

15、LT50*109/L，那么每周添加1ug/kg，最大剂量10ug/kg。假设继续2周PLT200*109/L，开场每周减量1ug/kg，PLT大于等于400*109/L时停药。假设最大剂量运用4周，血小板计数不升，视为无效，那么停药。普通用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者。 7.长春碱类：长春新碱VCR：1.4mg/，每周一次，静滴维持46小时，共36次；长春地辛VDS：4mg， 每周一次，静滴维持46小时，共36次。主要不良反响为周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少。 一、二线治疗无效的ITP患者的治疗 一、二线治疗无效包括不适宜或不接受脾切除的患者、仍需治疗以维持平安血小板程度的患者，

16、其治疗宜个体化。可以选用环磷酰胺、结合化疗如COP方案及造血干细胞移植等，也可选用中药临床实验。 护 理1 1、急性发作期，应卧床休憩。加强必要的防护，防止创伤而引起出、急性发作期，应卧床休憩。加强必要的防护，防止创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。防止猛烈运动及外血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。防止猛烈运动及外伤，平常活动要防止关节受伤，一旦受伤应固定并部分冷敷。伤，平常活动要防止关节受伤，一旦受伤应固定并部分冷敷。 2 2防止损伤防止损伤 床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制猛烈活动、以免床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制猛烈活动、以免碰伤、刺伤、

17、摔伤引起出血。碰伤、刺伤、摔伤引起出血。尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。禁食巩固和多刺的食物。禁食巩固和多刺的食物。坚持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。坚持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。 护 理3 3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，防止进食粗硬食、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，防止进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易构成口腔血泡乃至诱发消化物及油炸或有刺激的食物，以免易构成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素道出血。多食含维生素C C、P P的食物。有消化道出血时，更应留的食物。有消化道出血时，更应留意饮

18、食调理，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血意饮食调理，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐渐改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁情况好转，方可逐渐改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。酒。 4 4、预防感染、预防感染. .如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，腔感染，定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡普通无须处置，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽小血泡普通无须处置，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，部分以纱布卷加压至出血停顿。吸积血，部分以纱布卷加压至出血停顿。 护 理5 5亲密察看病情，察看皮肤瘀点斑变化。察看血亲密察看病情，察看皮肤瘀点斑变化。察看血小板数量变化，当小于小板数量变化，当小于2020109/L109/L时常有自发性出血，时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，察看面色，记出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，察看面色，记录失血量。察看失血性休克、颅内出血和合并脑疝的录失血量。察看失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。征象。 6 6消除恐惧心思。消除恐惧心思。7 7安康教育安康教育 指点压迫止血方法。指点自我维护、指点压迫止血方法。指点自我维护、预防外伤方法。指点识别出