-高危妊娠妇女的护理

1、妇产科护理学第六章""高危妊娠妇女的护理【章节框架】高危妊娠妇女的护理高危妊娠及监护范畴 诊断监护措施 辅助检查局危妊娠的治疗要点及护理治疗要点 护理措施高危妊娠妇女的护理胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理胎儿宫内窘迫的护理病因、病理临床表现辅助检查治疗要点护理措施新生儿窒息的护理病因、病理临床表现辅助检查治疗要点护理措施第一节高危妊娠及监护一、范畴高危妊娠是指 妊娠期有个人或社会不良因 素及有某种 并发症或合并症等 可能危害孕 妇、胎儿及新生儿 或者导致难产者。 高危妊娠基本包括了所有的 病理产科。此次妊娠时含有下 列一个或一个以上因素者均属 于高位妊娠的范畴。1 .孕妇年龄

2、 件差、未婚或独居2 .有异常妊娠 死亡、新生儿溶血3 .各种妊娠并 育迟缓、妊娠期肝4 .各种妊娠合 血）、病毒感染（5 .可能发生分6.胎盘功能不全。小于16岁或大于35岁，妊娠前体重v 40kg或 70kg ,身高v 140cm,收入低下、居住条、营养低下及家属有明显的 病史者，如自然流产、异位 性黄疸、新生儿畸形或有先 发症，如先兆流产、妊高征 内胆汁淤积症、过期妊娠、 并症，如心脏病、糖尿病、 风疹、水痘）、肺结核等。 娩异常者，如胎位异常、巨遗产性疾病 妊娠、早产 天性或遗传 、前置胎盘 母儿血型不 高血压、肾大胎儿、多O、死产、死胎、难 性疾病等。、胎盘早期剥离、 合等。脏病、肝

3、炎、甲状胎妊娠、骨盆异常产（包括剖宫产史）、新生儿羊水过多或腺功能亢进、软产道异过少、胎儿宫内发、血液病（包括贫常、头盆不称等。3个月内。7 .妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物，尤其在妊娠最初8 .盆腔肿瘤或曾有手术史等。二、诊断仔细询问病史，经过详细的临床检查和特 殊检查，可 以找出孕妇存在的 危险因素，并为高危妊娠的诊 断提供依据。（一）病史1 .年龄因素。2 .生育史(1)过去经历过2次或2次以上的流产，本次妊娠应进行细胞遗传学检查。(2)不明原因的死产或新生儿死亡。(3)产道异常，如宫颈异常、子宫畸形等。(4)曾生育过低体重儿(出生体重小于2500g)或巨大儿

4、(出生体重 4000g)或发生过早产者。(5)曾经有先兆子痫或子痫发作史。(6)有家族遗传性疾病史者。(7)难产或手术产史者。(8)原发不孕病人经多年治疗后怀孕者。(9)存在生殖器官疾病史者，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。3 .妊娠合并内 科疾病(1)慢性高血压疾病或特发性高血压者。(2)慢性肾炎病史者。(3)糖尿病病史者。(4)先天性心脏病或其他心脏病病史者。(5)肺部疾病病史者。(6)严重贫血者。(7)肝炎病人。(8)甲状腺疾病者等。4 .致畸因素 有无病毒感染史或者接触史，是否接受过放射线检查或在有放射线的环境下工作等，是否服用过某些药物等。(二)临床检查查体时注意以下项目是否存在或者有异常，

5、这些项目的存在或异常往往提示存在某些方面的危险。1 .身高小于140cm2 .体重过轻或者超过标准体重的20%3 .血压较基础血压高30/15mmHg4 .眼底视网膜病变。5 .心脏扩大，心脏杂音或心律失常。6 .腹部检查发现与孕周不符或者胎位异常。7 .骨盆测量各径线小于正常值。8 .胎动监护发 现异常。9 .胎心过快或 较慢，宫缩过强或乏力。10 .发生胎膜早破或者羊水污染。11 .产程进展过快或延长。三、监护措施完整的高危妊娠监护包括婚前、孕前的保 健咨询工作，对不宜结婚或不 宜生育者作好说服教育工作； 孕前及早孕期作好 优生咨询及产前诊断工作； 孕中期注意 筛查妊娠并发症或 合并症；孕

6、 晚期监护及评估胎 儿生长发育及安危 情况，监测胎盘功能并评估 胎儿成熟度。具体的监护措施 为：(一)人工监妒1 .确定孕龄2 .宫底高度及腹围3 .高危妊娠评分4 .胎动计数（二）绘制妊娠图妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图。将每次产前检查所得的血压、体重、宫 底 高度、腹围、胎头双顶径值、水肿、尿蛋白、胎位、胎儿心率等数值记录于妊娠图上，绘制成标准曲线，观 察动态变化。其 中宫底高度曲线是妊娠图中 最重要的曲线。开始绘制妊娠图最好的孕周是5 .孕10周8 .孕20周9 .孕30周10 孕35周11 孕40周【正确答案】B通常在妊娠图 值，如果每次的检 上线或者低于下线 查

7、次数。答疑编号 700803060101中标出正常怀孕情况下人群的第10百分位线和第90百分位线检查查结果连成的曲线在上述标准两线之间，提示基本正常， 如果高于就要引起医务人员重视，指导孕妇积极进行孕期保健和适当增加检（三）仪器监护12 B超2.胎心听诊3.胎心电子监护4 .胎儿心电图监测5.羊膜镜检查5 .胎心电子监护（1）胎心率的监测：监护仪记录的胎心率可有两种基本变化 ：基线胎心率周期性胎心率基线胎心率是 在无宫缩或宫缩间歇期记录 的胎心率，必须持续观察10分钟以上。正常足月胎儿 的胎心率呈小而快的有节律 的周期性变化，主要在120160次/分之间波动。160180次/分为若基线胎心率

8、在100120次/分为轻度心动 过缓；V 100次/分则为明显心动过缓;轻度心动过速， 180次/分为明显心动过 速。胎心基线变异 又称基线摆动，即在胎心率 基线上的上 下周期性波动，这 是胎儿本身 的生理性变化。胎心基线变异的存在 说明胎儿有一定的储备能力。正常胎心基线变异在525次/分之间。若基线变 异<5次25次/分为变异度 增加，基线 呈/分，表示胎心基线率呈平坦型即基线摆动消失，储备能力差；基线变异IMTRY MPM-100基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。 胎儿储备能力的丧失。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎心率(FHR基线-小结无胎动、无胎 动、无

9、宫缩影响时，10分钟以上FHR勺平均值。心搏次数：心 动过速(FHR> 160bpm)心动过缓(FHFk 120bpm)FHR变异：指FHR有小的周期性波动。摆动振幅：心率有一定的波动。范围正常为625bpm=摆动频率：1分钟内波动 的次数，正常6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎 儿储备能力的丧失。周期性胎心率 无变化：子 加速：即在 分，这可能是因为是指与子宫收缩有关的胎心宫收缩后胎心率仍保持原基子宫收缩后胎心率基线逐渐胎儿躯干局部或脐静脉暂时率变化。它有三种情况：线率不变。上升，增加 的范围约为1520次/分，很少超过3

10、540次/ 受压的缘故。减速：又可分为三种。早期减速变异减速晚期减速胎心率加速胎心率基线暂 时增加15bpm以上，持续15秒，是胎儿良 好的表现。心心率端朝性宣化*压务I m m H 卬心*绥与务线操总心率周期性空化）宫腔压力mt早期减速一一胎头受压至二二京一性演y、的表现，早期;南心三是宫第勤和三三三, 不受体/位或广.氧而芝五.变异减速脐带受压变异减速j子客4二箱时断带三二广至;玉走1®蚯所或.嘱学归左侧 卧位可减轻症状口晚期减速一一胎儿窘迫晚期限速！可能是子宫胎靛二见了三 句一注重汩表现。晚期减速一一胎儿窘迫在 t InnHn . Q JISIR 闻&13 moi ft

11、XflM*(2)预测胎儿宫内储备能力的方法无应激试验(NST :用于观察胎心基线的变异及胎动后胎心率的情况。正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动 伴胎心率 加速15次/分称NSTW反应。如少于 3次或胎心率 加速不足15次/分称NST 无反应，应延长试验时间至40分钟，若仍无反应，孕周又 36周时，应再做缩宫素激惹试验。宫缩压力试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT :是通过子宫收缩 造成的胎盘一过性缺氧负荷试验 及测定胎儿储备能 力的试验。临产后连续描绘 宫缩与胎心 率共10分钟作为基数，若无宫缩则静脉滴注小剂量缩宫素使子宫 出现规律性收缩，每次收缩 30秒，再连续观察至少 3次宫缩以判

12、断结果。试验阴性是指胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快。说明一周内无大 的危险。试验阳性即胎 心率晚期 减速连续出现，频 度占到宫缩 的1/2,至少说明胎儿氧合状态是不理想的。如果试验阳性伴胎 动后无胎心率改变，说明在 慢性缺氧的基础上很容易出现 代谢性酸中毒，常需立即剖宫 产终止妊娠。»安壬1周压力试崎或至言素激惹出验CCT）四、辅助检查1 .胎儿畸形检 查 常用的如甲胎蛋白测定，血清标记物妊娠相关蛋白A （PAPP-A）等。2 .胎盘功能检查可以采用孕妇血、尿雌三醇测定，孕妇血清胎盘生乳素测定，孕妇血 清妊娠特异性3糖蛋白测定，阴道脱落细胞检查，胎盘酶的测定等方法进行判断。3 .

13、胎儿成熟度 检查 即抽取羊水进行分析，是常用的也是正确判断胎儿成熟度的方法。常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）,羊水中肌酎值，胆红素类物质 含量，淀粉酶值及脂肪细胞出 现率等。4.胎儿缺氧及程度检查常用的如胎儿头皮血气测定，胎儿头皮血乳酸测定，胎儿血氧饱和度等。第二节高危妊娠的治疗原则及护理一、治疗原则高危妊娠的处 理原则是预防和治疗引起高 危妊娠的病 因因素。（一）一般处理1 .增加营养2 .卧床休息（二）病因处理1 .遗传性疾病 做到早期发现，及时处 理，预防 为主。对有下列情 况的孕妇应 做羊水穿刺遗传学 诊断： 孕妇年龄35岁；曾经生育先天愚型患儿或有家族史； 孕妇有先天性

14、代谢障碍（酶系统缺陷）疾病或染色 体异常的家族史； 有神经管开放性畸形儿妊娠 史等。一般在妊娠1420周左右做羊水穿刺，有异常者要 I 止妊娠。2 .妊娠并发症 如前置胎盘、胎盘早期 剥离、妊娠高血压综合征等。本类疾病易引起胎儿发育障 碍或 死胎，或者危及母 儿生命等，应认真作好围生 期保健，及 时发现高危人群， 预防并发症 和不良妊娠结局的 发生。3 .妊娠合并症 尤其合并有肾病、心脏 病、糖尿病、贫血、肝炎、 肺结核等病人。疾病与妊娠之 间相互影响，可危及孕产妇和胎、婴儿的健康或生命，应根据 医嘱积极处理。（三）产科处理1 .提高胎儿对 缺氧的耐受力，可按医嘱使2 .间歇吸氧，特别对胎盘功

15、能减退的孕妇用营养药物。吸氧可以改善胎儿的血氧饱和度。3 .预防早产，指导孕妇避免猛烈的运动和4 .选择适当的 时间用引产或剖宫产方式终活动，必要 时遵医嘱使用药物 处理。 止妊娠。5 .产时严密观察胎心变化，给予吸氧，尽量少用麻醉镇静药物。6 .经阴道分娩者应尽量缩短第二产程，并作好新生儿的抢救准备。7 .高危儿应加强产时和产后监护。二、护理措施1 .心理护理2 . 一般护理3 .健康指导4 .病情观察5 .作好检查和治疗配合第三节胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理【节框架】胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理胎儿宫内窘迫的护理病因、病理临床表现辅助检查治疗要点护理措施胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理新

16、生儿窒息的护理病因、病理临床表现辅助检查治疗要点护理措施一、胎儿宫内窘迫的护理胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合征，主要发生在 临产过程，也可发 生在妊娠后期。发生在临产 过程者，可 以是发生在妊娠后 期的延续和 加重。（一）病因病理胎儿窘迫的病 因涉及多方面，主要是：母体因素胎儿因素脐带、胎盘 基本病理生理 是缺血缺氧引 胎儿则通过减少对因素变化起的一系列变化。缺氧早期或者一过性肾与下肢血供等方式来保证心脑血流量缺氧，机体主要通,不产生严重的代过减少胎盘和自身耗氧量代偿，偿障碍及器官损害。缺氧严重则可引起严重并发症。缺氧初期通过自主神经反射引起血压上升

17、而肾、肺、消化系 统等血流减少，出现羊水减若缺氧继续加重,则转为兴奋迷走神经，及心率加快 少、胎儿发 血管扩张，胎儿的大脑、肾 育迟缓等。有效循环血量减少上腺、心脏及胎盘血流增加,主要脏器功能由于血流不能证而受损，于 病，甚至胎死 缺氧时肠蠕动 （二）临床表是 胎心率减慢。缺氧继续发展 下去，可引 起严重的脏器功能 损害，尤其 可以引起缺血缺氧宫内。主要表现为胎动减少,胎心监护基线变异差，出现 晚期减速，甚至出现呼吸抑制。加快，肛门括约肌松弛引起 胎粪排出。此过程可以形成恶 性循环，更加重母儿的危险。 现保 性脑 由于胎儿窘迫的主 要表现为胎心音改变、胎动 异常及羊水 胎粪污染或羊水过 少，严

18、重者 胎动消失。根据其临床表 现，可以分为急性胎儿窘迫 和慢性胎儿 窘迫。1 .急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩 宫素压力试验等出现频繁的晚期 减速或可变减速；羊水胎粪 污染和胎儿 头皮血pH下降，出现酸中毒。2 .慢性胎儿窘 迫 可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主 要表现为胎 动 减少或消失，NST基线平直，胎儿发展受限，胎 盘功能减退，羊水胎粪污染等。羊水胎粪污染 可分为3度：I度为浅绿色；n度为黄绿色并混浊；出度为棕黄色，稠厚。（三）辅助检查1 .胎盘功能检查2 .胎心监测3 .胎儿头皮血血气分析（四）治疗原则1 .急性胎

19、儿窘 迫者，积极寻找原因并给予 及时纠正，如宫颈未完全扩张，胎儿窘迫 情况不严重者，给 予吸氧，嘱产妇左 侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观 察；如宫口开全， 胎先露部已 达坐骨棘平面以下 3cm者,应尽快助产经阴道娩出胎儿;如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢 者，应立即停止使用，继续 观察，病情紧迫或 经上述处理无效者，立即剖宫产结束分 娩。2 .慢性胎儿窘 迫者，应根据孕周、胎儿成 熟度和窘迫 程度决定处理方案。首先应指 导孕妇采取左侧卧 位，间断吸氧，积 极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无 法改善，则应在促使胎儿成熟 后迅速终止妊娠。（五）护理措施1 . 一般护理2 .心

20、理护理新生儿窒息的护理吸的缺氧状态，为新生儿死亡新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼 及伤残的主要原因 之一。（一）病因、病理 出血及脑部长时间 致呼吸中枢受到损害；产妇 在分娩过程 中接近胎儿娩出时 使用麻醉剂、镇静剂，抑制了 呼吸中枢及早产、 肺发育不良、呼吸道畸形等 都可引起新 生儿窒息。胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内窒息可致新生 儿缺氧，引起原发性呼吸暂 停、继发性 呼吸暂停，低氧和 呼吸性酸中毒可引起体内血液 重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供 应，当缺氧 持续存在，可导致 重度代谢性 酸中毒，造成脑损 伤。（二）临床表现根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以 Apgar评分为其指标。1 .轻度（青紫）2 .重度（苍白）出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有 意义。评分越低，酸中毒和低 氧血症越严重，如5分钟的评 分数v 3分，则新生儿死亡率 及日后发生脑部后 遗症的机会明显增加。（三）辅助检查1 .对新生儿进行2 .血气分析3 .生化检查（四）治疗措施以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的 危险应作好复苏准 备如人员、药品、器械、氧 气等。如果