第三章功能障碍

1、第三章第三章 功能障碍功能障碍 功能障碍功能障碍n康复医学主要研究病、伤、残者的躯体、心理、社会功能障碍的评定与治疗。 功能障碍(dysfunction) 功能医学 康复评定与治疗 康复评定： 包括病史询问、体格检查、专科诊断、实验室检查、影像检查、功能检查(标准化测试工具)、康复评定量表应用等。 功能障碍 康复治疗：运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法等手段对发生功能障碍的器官、系统进行训练和再训练，以改善或恢复患者的功能水平。 内容提要内容提要n第一节第一节 残损、活动受限和参与局限残损、活动受限和参与局限n第二节第二节 功能障碍的评定功能障碍的评定n第三节第三节 功能障碍的康复治疗功能

2、障碍的康复治疗第一节第一节 残损、活动受限和参与局限残损、活动受限和参与局限n残损残损n活动受限活动受限n参与局限参与局限 残损(impairment)n是指各种原因所致的身体结构、器官或系统生理功能以及心理功能的异常或缺损，对独立生活、学习、工作可能会产生一定程度的影响，又称为病损。n它反映器官或系统水平的功能障碍。残损水平常见的功能障碍残损水平常见的功能障碍 n视、听、辅助感觉功能的障碍以及疼痛n失语症n高血压、慢性阻塞性肺疾病n消化系统炎症溃疡与肿瘤、糖尿病等n尺桡神经损伤、四肢骨折等导致运动功能障碍n严重颅脑损伤、脊髓损伤患者可出现大小便功能障碍n儿童脑瘫、脑血管意外患者出现认知障碍、

3、不自主运动等n脑损伤时出现各种精神心理功能障碍等。 活动受限活动受限n活动受限是指个体在进行活动时会遇到一些困难，如活动范围缩小、活动速度减慢或完成质量差等。 n各种原因所致的中枢神经系统的损害(脑卒中、脑外伤等)可出现移动、自理、家庭生活方面的活动受限 。肩周炎患者患侧手难以完成梳头等动作。 参与局限参与局限n参与局限是指个体投入到生活情景中可能经历到的不便或困难，包括人际交往、人际关系和主要生活领域，如社区、社会和公民生活等方面受到限制。n参与局限的含义在不同的背景下是不一样的，应根据具体情况确定。按照ICF的分类，用参与局限代替残障的概念，这是一大进步。 参与局限参与局限n 参与局限可以

4、是外界或环境因素，也可以是个人因素。例如一位脊髓损伤残疾人，他的活动受到了一定限制，但可以使用轮椅移动。n在一些贫困地区，他无法参与看电影、超市购物的活动，因为没有设计无障碍设施，环境限制了他的参与。n而在比较发达地区，他实现了上述活动，因为有无障碍设施。 第二节第二节 功能障碍的评定功能障碍的评定n功能障碍的评定是制定康复治疗计划的前提和基础，也是评定康复治疗效果的客观依据。n对患者进行功能障碍评定时，要认真收集、筛选和分析评定对象的个人基本信息和临床基本情况，工作流程：确定现存的和康复所要求的功能水平，确定功能受限制的性质及严重程度，确定功能受限制因素，并以ICF体系作为功能障碍评定的基本

5、框架。一、确定现存的和康复所要求的功能水平n例如一位脊髓损伤（T11）患者，经住院治疗，现有功能是：言语认知功能正常，乐观心态，能够自己吃饭、穿衣、从床上转移到轮椅上，大小便要靠手来刺激肛门、小腹部来完成。n此次前来康复的目的是解决大小便问题和站起来走路，经康复治疗小组讨论，根据患者现存功能水平，可以重点训练扶双腋拐下四点步行和大小便控制能力。 一、确定现存的和康复所要求的功能水平一、确定现存的和康复所要求的功能水平n例如中风患者站立有困难，可以采用站立架或平行杠上做站立训练，而不直接进行站立评定与训练。所以必须弄清各种动作的难易度。 二、确定功能受限制的性质及其严重程度二、确定功能受限制的性

6、质及其严重程度n在评定过程中，要明确患者上下肢运动功能、言语功能、认知功能和心理功能等情况，弄清楚上述功能所受限制的性质和程度，这是非常重要的内容。n例如中枢神经系统疾病或损伤中，锥体系（脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上部分）受损后肢体会出现典型的上运动神经元瘫痪；而锥体外系受损后肢体相应会出现肌张力变化，产生共济失调、手足徐动、平衡能力下降等运动功能障碍等。 案案 例例n例如：一位20岁女生因“左侧肢体活动不利三年”前来就诊，经询问检查，获悉三年前患右侧脑血管畸形破裂，实施钻孔引流手术，之后又发生梗阻性脑积水，再行脑室腹腔引流术，发生左侧偏瘫，听力言语认知功能正常。n功能受限制的性质：

7、？n功能障碍的程度：？ 三、确定功能受限制因素三、确定功能受限制因素n限制因素影响人的功能的高水平发挥。n内在的限制因素：如疾病或创伤所造成的损害，如三角肌萎缩无力致外展受限、脊髓损伤导致下肢髋膝关节屈伸运动受限。n外在限制因素：如环境(交通工具、上下阶梯、公共场所的无障碍设施)、雇主的态度以及对工作者的用工限制等。某腰痛患者一侧下肢麻木疼痛伴行走困难，经进一步检查评定是L4/L5腰椎间盘突出压迫神经所致。四、以四、以ICFICF体系作为功能障碍评定的基本框架体系作为功能障碍评定的基本框架nICF从身体结构或功能、活动受限和参与局限三个水平提出了相关标准评定方法和量表。 ( (一一) )脑卒中

8、康复评定示例脑卒中康复评定示例(二二)截肢康复评定示例截肢康复评定示例n患者，男，患者，男，15岁，中学生，因车祸而截岁，中学生，因车祸而截去右小腿下段，住院去右小腿下段，住院50天，待家休养天，待家休养2月。按照月。按照ICF进行评定，会更加全面准确，进行评定，会更加全面准确，因为有些患者的社会参与水平跟环境设因为有些患者的社会参与水平跟环境设计、社会支持度有很大关系计、社会支持度有很大关系 。(二二)截肢康复评定示例截肢康复评定示例 ( (三三) )脊髓损伤康复评定示例脊髓损伤康复评定示例n 脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造

9、成损伤水平以下脊髓功能障碍。脊髓损伤后，患者受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能都发生障碍，颈段损伤常引起四肢瘫，颈段以下损伤常引起截瘫，两者均可伴有大小便功能障碍。脊髓损伤康复评定示例脊髓损伤康复评定示例 第三节第三节 功能障碍的康复治疗功能障碍的康复治疗n功能障碍的转归有两个不同结果。n第一种结果是由于个人因素或环境因素的改善而朝着好的方向发展，障碍减轻、功能改善；n第二种结果是由于个人因素或环境因素不利而继续向坏的方向转变，障碍进一步加重。 康复治疗计划的制订原则n明确临床症状的处理与功能障碍恢复的明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系关系 n减少内在限制因素的原则减少内在限制因

10、素的原则n减少外在限制因素的原则减少外在限制因素的原则n使用必要的辅助器具使用必要的辅助器具n以以ICFICF体系作为制订功能障碍康复计划的体系作为制订功能障碍康复计划的基本框架基本框架一、明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系一、明确临床症状的处理与功能障碍恢复的关系n例如，一位完全性脊髓损伤的患者，损伤平面以下肢体的感觉和运动功能的恢复，就不宜投入过多的资源；对急性脑出血患者，应先进行止血、降压、吸氧、严密观察病情，病情稳定后（12周后）再进行功能训练。 二、减少内在限制因素的原则二、减少内在限制因素的原则n内在限制因素即指个人因素，是与个体相关联的、不利于功能障碍恢复的背景性因素，如某人

11、的功能和残疾状况(疾病、障碍、损伤、创伤等)、年龄、性别、社会阶层、生活经历等等。个人因素是个体生活与生存的特殊背景，由不属于健康状况或健康状态的个人特征所构成，包括教育、职业和习惯教养等。 三、减少外在限制因素的原则三、减少外在限制因素的原则n外在限制因素在ICF体系中将其归纳为不利的环境因素。环境因素是指构成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能发生影响。环境因素包括自然环境、社会环境、与个体有不同关系和作用的其他人员的态度和价值观、社会体制和服务以及政策、法规和法律。 四、使用必要的辅助器具四、使用必要的辅助器具n使用辅助器具和用品是帮助功能障碍者改善功能的一种行之有效的

12、方法。各类辅助器具，如轮椅、助行器、拐杖等，能够帮助残疾人补偿功能，改善状况，减轻家庭的负担，最大程度地参与社会生活。在发达国家辅助器具的应用已经非常普及，辅助器具已成为残疾人康复、就业、生活和娱乐的重要手段。n我国现状如何？城市与农村，发达地区与贫困地区差异较大 矫形器有助于矫正畸形、固定、支持等作用矫形器有助于矫正畸形、固定、支持等作用拐杖和助行器是非常重要的辅助器具拐杖和助行器是非常重要的辅助器具 用简易方式操作电脑用简易方式操作电脑 用轮椅实现转移用轮椅实现转移 对残疾人来说，辅助工具很重要对残疾人来说，辅助工具很重要 康复工作者需要提高对辅助器具的认识康复工作者需要提高对辅助器具的认

13、识n 1. 1. 很多辅助器具等同于功能障碍者身体的一部分很多辅助器具等同于功能障碍者身体的一部分 n 2. 2. 辅助器具涉及功能障碍者生活的各种层面辅助器具涉及功能障碍者生活的各种层面n 3.3.辅助器具贯穿功能障碍者康复的全过程辅助器具贯穿功能障碍者康复的全过程n 4. 4. 辅助器具配置要与功能障碍者状况相适应辅助器具配置要与功能障碍者状况相适应n 5. 5. 最好的辅助器具是适用的辅助器具最好的辅助器具是适用的辅助器具五、以五、以ICFICF体系作为制订功能障碍康复计划体系作为制订功能障碍康复计划的基本框架的基本框架n康复医学的主要任务是研究和处理功能障碍的预防、诊断评估、康复治疗等

14、重要问题。n康复工作者的主要目的是让个体尽可能不发生残疾，即使有病有伤了，通过功能训练，不发生功能障碍，或者有了功能障碍，尽可能将功能障碍降低一点，而生活自理程度提高一点 。 儿童脑瘫的康复评定过程儿童脑瘫的康复评定过程n根据根据ICF有关残疾分类的理论与方法，有关残疾分类的理论与方法，分析评定儿童脑瘫功能障碍分析评定儿童脑瘫功能障碍的表现形式及对患儿日常生活活动和社会参与的影响情况。的表现形式及对患儿日常生活活动和社会参与的影响情况。n主要包括：主要包括：从身体功能和结构方面从身体功能和结构方面，对运动功能障碍、特殊感知，对运动功能障碍、特殊感知觉障碍、智能障碍和语言功能障碍等进行分析和评定

15、；觉障碍、智能障碍和语言功能障碍等进行分析和评定；从儿童活从儿童活动水平动水平，对儿童进食、更衣、大小便控制、转移与移动、个人卫生、，对儿童进食、更衣、大小便控制、转移与移动、个人卫生、认知交流等日常生活活动方面进行分析和评定；认知交流等日常生活活动方面进行分析和评定；从儿童参与社会从儿童参与社会水平水平，对参与社区活动、学校学习等活动状况进行分析和评定；，对参与社区活动、学校学习等活动状况进行分析和评定；从背景因素分析从背景因素分析，要对当地残疾人联合会、特殊教育学校、政府福，要对当地残疾人联合会、特殊教育学校、政府福利政策等工作情况和儿童心理状况进行分析。利政策等工作情况和儿童心理状况进行

16、分析。 儿童脑瘫的康复计划制订过程儿童脑瘫的康复计划制订过程n制订康复治疗计划：n运动功能障碍的康复治疗由物理治疗师实施，采取Bobath法或Vojta法或引导式教育提高患儿的运动功能；n语言功能障碍的康复治疗由言语治疗师实施，进行接受语言能力训练和表达语言能力训练；n日常生活活动能力的训练由作业治疗师实施，进行衣、食、住、行、个人卫生等日常生活活动训练； 儿童脑瘫的康复计划制订过程儿童脑瘫的康复计划制订过程n社会参与度和社会参与能力的提高由康复工作小组成员、家庭和社区社会各类相关机构协作完成，降低对无障碍环境依赖程度及进行必要的环境改造，由职业治疗师、社会工作者等实施；n个体自信心的提高和对康复满意度的提高由心理治疗师或康复心理专家实施，可以采取集体心理疗法、个体心理疗法、行为疗法、家庭疗法等心理康复方法；n针对病损本身或其他临床问题进行相应的临床处理由临床医师、物理治疗师、康复护士等协作完成。 在康复治疗计划的制订和实施中应注意在康复治疗计划的制订和实施中应注意n注重儿童的发育水平和认知发展状况，要