中科院心理所小学超常教育实验班新生入学登记表

1、表一中科院心理所小学超常教育实验班新生入学登记表编号: (由教育机构统一填写)(此号在超常教育实验班为唯一永久编号)为了使学生管理工作更加规范，提高教育管理的效率和整体工作水平，从2005年起，超常教育机构就对新生采用统一编号制，并为每一个学生建立完整的学籍档案信息。这些信息对今后的教育、教学活动有积极的参考价值，也可以帮助学校在需要时更好地为家长服务。因此，希望各位学生家长认真填写，以免发生差错。我们将严格遵守个人信息保密原则，除教育机构的管理人员和中科院心理所的科研人员外，其他人未经允许，都不得查阅该入学登记表中的信息。(以下为关于孩子的个人信息)姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名):

2、 (姓) (名) 血型: (型)性别: 1. ÿ男 2.ÿ女 国籍(民族)： 出生日期: / / (年/月/日)是否独生子女：1. ÿ是 在他/她之前，母亲曾怀孕过几次： (次) 2. ÿ否 兄弟姐妹几人: (人)，排行第几: 出生地: (省/直辖市) (县/区) 户口所在地: 家庭住址: 身份证号码: ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ邮政编码: ÿÿ&

3、#255;ÿÿÿ 住宅电话: (长途区号) (本地号)此前所在学校(幼儿园)(全称): 有何特长: 是否有肢体障碍： 1. ÿ否 2. ÿ是(请具体说明): (以下为关于母亲的个人信息)姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 国籍(民族): 血型: (型) 出生日期: / / (年/月/日) 是否独生子女： 1. ÿ是 2. ÿ否 如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: (人)，您是排行第几: 。是否有肢体障碍： 1. ÿ否 2. ÿ是(请具体说明): 有何特长: 是否有吸烟经历: 1.

4、ÿ从不吸烟 2. ÿ怀孕前曾吸烟，怀孕后就再也不吸烟了 3. ÿ怀孕前吸烟，怀孕时停止，生完孩子后继续吸烟 4. ÿ无论怀孕前后，一直有吸烟习惯是否有饮酒经历: 1. ÿ从不饮酒 2. ÿ怀孕前饮酒，怀孕和哺乳期间不饮酒，以后继续饮酒 3. ÿ一直饮酒，但从不过量 4. ÿ经常饮酒，偶尔会喝醉 5. ÿ有饮酒的爱好，且经常喝醉(表一未完，请看下一页)(表一继续)身份证号码:ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ&

5、#255;ÿÿÿÿÿÿ 出生地: (省/直辖市) (县/区)户口所在地: 家庭住址: 邮政编码: ÿÿÿÿÿÿ住宅电话: (长途区号) (本地号) 移动电话: 受教育程度：1. ÿ研究生 2. ÿ本科 3. ÿ大专 4. ÿ中专/高中 5. ÿ初中(或以下)上学时所学专业： 政治面貌: 1.ÿ共产党 2. ÿ民主党 3. ÿ无党派目前所在工作单位： 职务(或职称): 当前职业: 1. ÿ

6、教师 2. ÿ军人 3. ÿ公司职员4. ÿ个体经营者5. ÿ科研技术 6. ÿ音乐艺术表演在当前工作单位之前曾几次换过工作单位： 1. ÿ没有2. ÿ一次 3. ÿ两次 4. ÿ三次(或以上)(以下为关于父亲的个人信息)姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 国籍(民族): 血型: (型) 出生日期: / / (年/月/日) 是否独生子女： 1. ÿ是 2. ÿ否 如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: (人)，您是排行第几: 。是否有肢体障碍： 1. ÿ否

7、 2. ÿ是(请具体说明): 有何特长: 是否有吸烟经历: 1. ÿ从不吸烟 2. ÿ妻子怀孕前曾吸烟，怀孕后就再也不吸烟了 3. ÿ妻子怀孕前吸烟，怀孕时停止，孩子出生后继续吸烟 4. ÿ一直有吸烟习惯是否有饮酒经历: 1. ÿ从不饮酒 2. ÿ一直饮酒，但从不过量3. ÿ经常饮酒，偶尔会喝醉 4. ÿ有饮酒的爱好，且经常喝醉身份证号码:ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

8、ÿÿÿÿ 出生地: (省/直辖市) (县/区)户口所在地: 家庭住址: 邮政编码: ÿÿÿÿÿÿ住宅电话: (长途区号) (本地号) 移动电话: 受教育程度：1. ÿ研究生 2. ÿ本科 3. ÿ大专 4. ÿ中专/高中 5. ÿ初中(或以下)上学时所学专业： 政治面貌: 1.ÿ共产党 2. ÿ民主党 3. ÿ无党派目前所在工作单位： 职务(或职称): 当前职业: 1. ÿ教师 2. ÿ军人 3. ÿ公司职员4. ÿ个体经营者5. ÿ科研技