自治区新型农牧区合作医疗基本政策二十题

1、自治区新型农牧区合作医疗基本政策二十题一、什么是新型农村合作医疗?新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。二、参加农村合作医疗对农民有什么好处？“天有不测风云，人有旦夕祸福”，这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究，农民医疗费用如达到个人年收入的70%，就可能因病致贫。农民中有一句话：“不怕穷，就怕病”。如果一个家庭有一人得了大病，就可能拖累全家，对生产生活造成影响。因此，必须建立农村医疗保障制度。农民参加合作医疗，首先是个人得益。从最低标准看，一年交10元钱，如果一旦得病，最高补偿可达到23千元，是个人

2、交费的23百倍，即使10年患一次病，也有数为。如果仍有较大困难，还可以申请医疗救助。其次，新型农村合作医疗有政府扶持，在一般地区，政府支持的资金超过农民个人的出资，如果农民不参加，也是一种损失。再次，即使自己不得病，也等于帮助了乡亲，做了一件善事，今后自己有病，还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏，这是最大的福气，是最合算的。三、为什么要建立农村合作医疗制度？ 改革开放以来，农村的医疗卫生条件有了极大的改善，农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是，由于多数地方农村医疗保障制度不健全，医疗费用完全靠个人支付，农民负担较重，因而出现部分农民看病难的问题。据一些县调查，在农村贫困户中，因病

3、致贫、因病返贫的农户占20-30%。许多情况表明，疾病是导致贫困的重要原因，贫困又使疾病难以医治。目前所言“看病难”、“医疗难”，主要是指农民对医疗费用的承受能力问题。由于多数地区农村经济发展水平还不高，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来，目前广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。建立农村合作医疗制度的意义是：1、有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康；2、有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生

4、事业发展；3、建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任；4、有利于促进城乡协调发展，是农村的一项基础性工作，也是全面建设小康社会的必然要求。四、为什么要农民出资参加农村合作医疗? 这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，农民必须自己要参加。只有承担相应的义务，才能享有得到政府资助的权利来。但是，确定合作医疗筹资标准一定要考虑农民的经济承受能力。有人提出，为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题？实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持，但政府和集体的资金是有限的，只有让大多数人参加

5、进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此，除贫困人口外，对有能力的农户，应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方，也不应该由集体把农民应出资的部分包起来，否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯，农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。五、为什么农村合作医疗要以农民自愿参加为原则？农村合作医疗与城镇职工医疗保险不同，农民参加合作医疗以自愿为原则，不是法定义务，不能硬性要求农民参加，也不能硬性要求集体经济组织出资。这是由目前农村经济发展水平决定的。允许农民自愿参加，就不会人为加重农民负担，避免把好事办成坏事。然而农村合作医疗的性质又要求有一定数量的人参加才能正常运作，因此，

6、农村基层组织要积极引导农民参加合作医疗保障制度，一方面要做好宣传、教育和发动工作，讲清互助共济的意义；另一方面，要根据财力状况给予扶持，引导农民参加。六、为什么农村合作医疗筹资不属于增加农民负担？合作医疗是农民互助共济的医疗保障，农民自愿交纳的合作医疗费属于农民个人消费性支出，不是农民负担项目，农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。这是有政策依据的。这些资金完全用于农民医疗保障，而且政府和集体还要给予资金扶持，将大大减少农民的负担。七、大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容?1、统筹层次。以县（市）统筹形式筹集、管理、使用合作医疗基金。 2、参加原则。以户为单位自

7、愿参加。3、筹资标准。包括农民个人出资、集体扶持和政府支持的标准。4、运作时间。每年实行一次性筹资。一般每年的11月至12月为收费时间，1月1日起为新一年度合作医疗的启动时间。参加人在1月1 日至12月31日内发生章程规定的大病住院情况，可按规定补助。 5、保障水平。以保大病住院为主。规定报销范围(如按住院或门诊报销、个人自费项目等)、支付比例、起付线、封顶线。 6、医疗救助。资助特困农户参加合作医疗；特困农户患大病，在获合作医疗补助后仍有较大困难的，可申请医疗救助。 7、管理监督。登记造册、统计、审计、账目公开、年终报告及其它监督事项。八、什么是农村合作医疗家庭账户?新型农村合作医

8、疗是以大病统筹为主，但目前绝大部分县（市）的合作医疗对门诊费用也给予适当报销。其做法是：从农民缴交的资金中安排一定比例设立家庭账户，用于门诊费用报销，每次门诊可从中扣除部分金额，如当年节余，可积存到下年使用。这种做法的好处是让多数参加人得到回报，满足了部分人不愿吃亏的思想，易于动员农民参加，客观上也能引导农民到卫生院、卫生站看病。缺点是，设立家庭账户会占用部分合作医疗资金，抵消了合作医疗互助共济的作用，降低了对大病患者的补助水平，而报销少量门诊费用对一般农户实际帮助不大。九、设定报销范围、起付线、报销比例、封顶线有什么作用？合理确定报销范围、起付线、报销比例和封顶线，对发挥合作医疗的保障作用、

9、控制基金支出、保证合作医疗正常运作有着重要作用。十、为什么要设定起付线？设定起付线是为报销支付设定一个门坎，在起付线以上的费用才按比例报销。目的是减少对低住院费患者的补助，将资金补助的重点放在对大病患者的补助；同时，也可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。起付线设定的标准一般根据医院级别来设定，医院级别越高，起付线设定相对较高。十一、为什么要设定封顶线？封顶线是指合作医疗对参加人的最高补助额，是合作医疗保障水平的象征。由于合作医疗采取低水平的筹资方式，支付能力不大，如果不设定支付限额，少数人过高的医疗费用可能会超越合作医疗的支付能力，出现超支情况，最终拖垮整个集体的合作医疗制度。此外，少数

10、得到的补偿过高，还会影响多数人的积极性。十二、为什么农村合作医疗要以一个年度为周期？农村合作医疗运作要有明确的起止时间，以一个年度为期。在新的核算年度开始运作后，必须停止吸收农户参加，在收费期内没有参加合作医疗的农户，只能在下一年度参加。这一规定的目的：一是为了合作医疗资金的准确核算。因为合作医疗正常运作是以科学的测算为基础的，对一个年度的发病率、住院率、筹资额、支付标准有一个基本测算。要量入为出，能够吸收多少资金，就确定多少补偿标准，防止超支。如果不按年度运行及核算，就难以准确把握合作医疗的运行情况。二是防止部分人钻空子，无病时不参加，有病才参加，不履行义务，只想得到好处，损人利己。如果不限

11、期吸收农民参加，就会影响对发病率、住院率的测算，将对合作医疗带来极大风险。三是便于操作，因为多数地方合作医疗管理人员都是兼职的，不可能有类似保险公司的管理机构，合作医疗只能在筹资阶段集中基层力量，发动农户参加，时间截止后，不再吸收资金，管理人员只负责支付工作。四是有利于合作医疗的组织发动。一般要求农村合作医疗年度时间为每年1月1日至12月31日。合作医疗每年实行一次性筹资，每年的11月至12月为集体宣传发动期。集中宣传发动有利于合理利用行政资源。十三、为什么要在合作医疗年度运行期间才能享受补助?合作医疗是一种承诺制度，合作医疗章程规定参加人的权利、义务只在其参加的年度内有效。新参加合作医疗的人

12、，在其所参加的合作医疗年度启动前的有关费用不能报销。十四、为什么农户要以家庭为单位参加合作医疗？由于合作医疗具有互助共济性质，靠大家的钱帮助少数病患者，因此，要求农户以户为单位参加合作医疗。否则就会出现老弱病残者参加、身体健康者不参加的情况，也就难以发挥合作医疗互助共济的作用。外出务工没有参加职工社会医疗保险的农民，也应随户参加合作医疗，在外生病住院一样可以得到补助。十五、为什么参加农村合作医疗的人员只能一人一保？农村合作医疗不允许农民重复参加，只能一人一保。因为平等互利是合作医疗的基本原则，在农户收入存在较大差距的情况下，如果允许部分农民重复参加合作医疗，一人多保，在其住院后，就会得到多份补

13、偿，这实际上侵占了其他农民的资金；其次，合作医疗的资金测算是以社区发病率为基础的，如果一人多保，当事人一旦患病，就等于几人患病，增加了住院率，也增加了合作医疗的支付份额，加大了风险；第三，合作医疗是由财政补助的，每个农民只能享有一份补助，允许农民一人多保就违背了相关政策；第四，允许重复参加会造成虚假的合作医疗覆盖率，一些基层组织以此“完成任务”，争取财政补助，而最终损害的是农民的共同利益。因此，在一个统筹单位内，不能有两种或多种出资标准及补偿标准。十六、为什么新型农村合作医疗制度要以保大病为主？制度创新是农村合作医疗在新形势下的发展要求。新型农村合作医疗制度不是对传统合作医疗的简单恢复，而是要

14、建立适应新形势的、区别于农村医疗服务体系的农村医疗保障制度。其特点是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，通过互助共济形式，集中有限资金重点解决大病对农民造成的困难。十七、新型农村合作医疗制度有什么新特点?一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，从2006年起中央财政对参合农民每年按人均20元给予补助；自治区财政对参和农牧民每年人均10元的标准扶持，要求地方财政结合自身实际情况，也给予一定标准的补助，进一步完善了

15、个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服

16、了管理松散、粗放的不足。六是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。十八、新型农村合作医疗的主要形式新型农村合作医疗的主要形式是县办县统筹形式。其主要特点是：由县级政府举办，全县制定统一章程和工作方案，统一筹资标准，各级的资金由县划入统一账户，统一核算，资金统一调动，统一结算，共同承担风险。筹集资金、登记造册、支付费用等具体工作委托乡镇承担。县与镇每月结算一次。十九、为什么要求合作医疗要持续坚持?新型农村合作医疗是以保大病为主，而每年因病住院的只是少数人。多数群众参加合作医疗是以防未然，从而使这一制度发挥互助共济的作用。如果合作医疗因政

17、府组织方面原因停顿，哪怕时间很短，也会影响合作医疗在群众的信誉。因为群众寄希望于在自己有病时能得到合作医疗资助，如合作医疗在此时停办，实际上就使原来参加合作医疗的人吃亏了，使群众对政府举办合作医疗的能力失去信心。因此，合作医疗举办后，必须年复一年地持续坚持下去。二十、为什么合作医疗不能用商业保险形式运作？举办农村合作医疗是政府的责任，属于政府行为，由政府组织，财政支持，财政引导资金及农民个人出资部分完全用于对参加人医药费用的补偿，合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。商业保险与社会保障性质不同，保险公司的经营活动属于商业行为，有盈利目的，而且一定要从保

18、险费用中提成管理费，一旦无利可图，就会停办这个险种。商业医疗保险从其经营目的考虑，通常不吸收有病在身的人参加保险，节余的资金会要转化为利润。合作医疗则不同，帮助所有农民解决看病难是政府举办合作医疗的目的，节余的资金作为积累继续用于农民医疗保障。因此，不应由政府或村集体统一组织商业医疗保障。当然，一些先富起来的农民，个人可以自愿选择商业医疗保险。二十一、新型农村合作医疗的经办机构在哪里？县（市）新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县（市）合管办）是本县（市）实施新型农村合作医疗制度的办事机构，负责全县（市）合作医疗的业务管理和日常工作，办公室设在县（市）卫生局内。各乡镇新型农村合作医疗经办机构

19、一般挂靠在乡镇卫生院。二十二、农牧民看病可以报销哪些药品和检查项目？农牧民看病可以报销的药品和检查项目可参考本县（市）卫生行政部门制定的新型农牧区合作医疗基本药品目录和新型农牧区合作医疗基本诊疗目录等。新型农村合作医疗基金管理办法(2006-09-20)   一、参加合作医疗农民个人出资及村集体补助金收取办法   合作医疗资金由乡镇合管办按照资金筹集标准、方法等有关规定统一筹集。各乡镇财税所负责收取农民个人出资及村集体补助资金，收取时间为每年10月1日至12月31日。乡镇收缴的资金应于当年12月31日前缴入市合管办的合作医疗基金财政专户。收取农民个人缴款及村集体补助金实行票据管理，票据由乡镇向市合管办领取。当年的合作医疗筹资工作结束时，将未使用完的票据交市合管办办理核销手续。   二、市财政、乡镇财政补助资金应于当年的12月31日前划拨到合作医疗基金财政专户。   三、合作医疗基金要设立专用帐户，由市合管办统一审批使用，做到专帐、专款、专用，任何单位和个人不得截留、挪用。乡镇市合管办设立相应的报销帐户。   四、合作医疗基金的报销支付按照定点医疗机构初审报销，市合管办每月定期到各医疗定点机构进行复核后，出具相应的报销经费转帐支票，设新型农牧区