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文档简介
1、表格目录一、单位概况三、危险源种类水库大坝二、单位其他情况贮罐区液化气换气站(一)人员情况库区建筑施工工程安全管理人员危险性生产场所变配电所特种作业人员危险建(构)筑物渡口(渡船)伤亡事故压力管道铁路道口(专用线)(二)安全工作日志锅炉游乐场及游乐设施(三)安全评价压力容器一.电梯(四)单位周边环境.力口油(气L.站自动扶梯.一危化品经营.厂内机动车辆一一居1毒品经营起重机械危化品运输重点设备一一居毒品运输其他危险源.危险品码头放射源及射线装置.矿山一危险源周边环境注:点击蓝色的表格名称,可跳转到相应的表格页面单位概况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立
2、时间职工总数固定资产总值(万元)年销售收入(万元)年利税总额(万元)占地面积(m )邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注填报人签章:填报日期:单位负责人签章:填报部门负责人签章联系电话:安全许可证单位名称:安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登
3、记办公室单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期:联系电话:单位周边环境单位名称:单 位 周 边 环 境 情 况可能灾害形式最大危险区域面积(m2)周 边 地 区 情 况单位类型数量单位名称人住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边类型数量简要说明环境 对单 位的 影响安全评价单位名称:评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称:评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施填报部门负责人签章单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:安全管理人员档案卡名性另y文化程度称职务作责任性质所在部门工作年限身份证号码证 书姓名:证书名称证书编号发证
4、部门培 训姓名:培训内容培训时间学时填报部门负责人签章特种作业人员档案卡姓名1性另y身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证 书姓名:证书名称证书编号发证部门姓名:培训内容培训时间学时填报部门负责人签章单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:伤亡事故报表伤 亡 事 故 概 况事故发生地点事故伤亡事故人数合计其中:死亡重伤其中韭本企业其中:死亡重伤直接经济损失(万元)损失工作日(工日)事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者 处理情况伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害填报部门负责人签章单位负责人签章:填报人签章:填报日期:
5、联系电话:安全工作日志单位名称:活动日期记录日期主题地点主要内容贮罐区(贮罐)数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(m )贮罐个数贮存物质总量(m3)两罐间最小距离(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(mj贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(m3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(°C)实际工作温度(°C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐进料管道进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压
6、力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间出 料 管 道出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(°C)实际工作温度(°C)设计使用年限(年) 丁启始投产时间填报部门负责人签章:单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:联系电话:库区(库房)数据表库区名称环境功能区库区占地面积(m2)库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房名称库房层数库房结构设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m )有无防火墙库房危险性质储存物品1名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量包
7、装方式危险性类别危规号储存物品3名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号库区库房间距表距离(m)库房1库房2库房3库填报部门负责人签章:联系电话:单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:危险性生产场所数据表生 产 场 所 概 况生产场所名称主要产品最大年生产能正常当班人数生产场所面积(m2)固定资产总值生产场所地址危险物质生产场所名称:危险物质名称数量(t)生产过程中的形态危单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:填报部门负责人签章:联系电话:危险建(构)筑物数据表名称用途地址设计单位
8、施工单位竣工日期设计复役期建筑面积(m2)使用面积(m)高度层数最大跨度(m抗震设计是 否满足 现行规 范并简 要说明施工是否 符合要求 并简要说明曾受何 种灾害改扩建情 况项目安全状况备注项目安全屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置地基基础地基滑坡吊车梁危房鉴定单位鉴定等级鉴定日期填报人签章:填报日期:单位负责人签章:填报部门负责人签章:联系电话:压力管道数据表管道名称管道编号管道类别公称直径(mm)材质壁厚(mi管道长度(m)最高工作压力(Mpa)强度试验压力严密性实验压力(Mpa)输送介质最高工作温度投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数设计规范设计单位
9、安装规范安装单位管道经过地区(厂区)设计规范选用强度计算管道材质选丿管道布线防腐措施决热措施与道路(建筑物或其强度实验方法严密性试验方设他管道)间距及压力选用及压力选用计支吊架设计埋地深度安全装置设计文件焊接质量材质验收支吊架质量施埋地深度防腐工程质量决热工程质工严密性实验强度试验施工质量文管理制度持证上岗定期检验使巡线检查管道占压情况抢险措施用安全值班措施单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:调压站(箱)压力管道名称:名称类别数量图号进口压力(Mpa出口压力(MPa工作温度C)强度试验压力(MPa严密性试验压力(MPa设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压
10、站(箱)位置名称类别数量图号进口压力(Mpa出口压力(MPa工作温度(C)强度试验压力(MPa严密性试验压力(MPa设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站(箱)位置名称类别数量图号进口压力(Mpa出口压力(MPa工作温度(C)强度试验压力(MPa严密性试验压力(MPa设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站(箱)位置填报人签章:锅炉数据表锅炉名称锅炉型号使用登记证编号制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力(MPa许可额疋供热量(KJ/h)额定出力(t/h )介质水处理方法锅炉用途锅炉使用地点备注单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:填报部门负责人签章:联系电话:
11、锅炉名称:日期经办人移装工程验收报告摘要单位负责人签章: 填报人签章:锅炉移装记录填报部门负责人签章:填报日期:联系电话:锅炉名称:日期经办人锅炉检修记录检修、改造内容摘要单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报日期:联系电话:填报人签章:日期经办人锅炉事故记录锅炉名称:事故原因及损坏情况摘记填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:压力容器数据表名称编号注册编号r使用证编号类别设计单位投用年月使用部门使用地点制造单位制造年 月出厂编号材料筒体封头内径(mr)i操作 条件设计压力(Mpa安全 附件壁厚(mr)i最高工作压力(Mpa高/长(mm设计温度(° C
12、)容积(m)最高工作温度(°C)有、无保温、绝热介质安全状况等级定期 检验 情况备注填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:加油(气)站数据表加油(气)站名称地址地经营范围经储罐数量罐间最小距离(m力卩油机台数(台)汽油取大储里(m3)柴油最大储量(m)天然气取大储量(m)液化石油气最大储量(m)防雷装置接地装置消防 设施检修 记录加油(气)站经营设施加油(气)站名称:编号介质名称储罐数量介质存储量(m3)加油(气)机数量加油单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:危化品经营数据表基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所自查
13、 情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火皎常用危险化学品存储通则筑设计审核 部门安监部门公安部门消防部门安全 制度安全管理制度安全生产责安全操作规程事故应急处理安全培训计划销售台帐经营品种名称状态包装方式危险性类别危规填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:剧毒品经营数据表基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所自查 情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火皎常用危险化学品存储通则筑设计审核 部门安监部门公安部门消防部门安全 制度安全管理制度安全生产责安全操作规程事故应急处理安全培
14、训计划销售台帐经营品种名称状态包装方式危险性类别危规单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:填报部门负责人签章:联系电话:危化品运输数据表基本情况名称经营地址占地面积经营性质:审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价80万以上数量单安全 制度安全管理制度安岗位责任制安安全学习制度事故车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输车辆车型型号车号购置日期购车价 (万兀)运输介质运输证编号车况等级罐体检测结剧毒品运输数据表基本情况名称经营地址占地面积经营性质:审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价80万以上数量单安全 制度安全管理
15、制度安岗位责任制安安全学习制度事故车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输车辆车型型号车号购置日期购车价 (万兀)运输介质运输证编号车况等级罐体检测结填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:危险品码头数据表码头名称地址产权单位使用单位年吞叶量(t)建造时间码头通讯设备存在的隐患其他情况单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:危险品码头名称:泊位号用途设计单位施工单位:靠泊能力(t)年吞叶量竣工时间已使用年数防静电设施1避雷装置安全器材装卸作业 种类及方式主要设备情况填报部门负责人签章:单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:联系电
16、话:放射源及放射线装置数据表装置名称放射源名称生产厂家购置日期取证日期废源去向存放地点装置数量年用量(Bq)用途源活度(Bq)出厂编号验收日期半衰期主防护墙厚度(m通风方式其它照射室规模防护门材料通风次数/小时安全使用年限/有效期防护系统紧急按钮(只)预报警(只)防护门联锁(只)工作指示灯(只)自动报警系统(只)其它 防护 情况单位负责人签章: 填报人签章: 填报日期:填报部门负责人签章:联系电话:放射源及放射线装置安全状况放射源名称:检测 防护 情况未遂事故情况存在 的问题放射源及放射线装置专项核查情况放射源名称:卫生方面是否有卫生许可证使用或储存场所销售时是否查验许可证明安全联锁及防是否有
17、放射源检查合格证明操作产所是否有个人剂是否有放射源档案资料操作场所是否放射工作人员持证人数放射工作人员项目是否办理了环保报告书审批手续是否与源的生产厂家或供源的包装是否符合规定是否将废源及时送不再用的放射源是否有安全暂存措施是否发生暂存设施周围辐射环境是否符合标准源丢 失原因 及 后果现有放射源总个数现有放射源现有废源总个数现有废源公安 方面项目是否办理了登记证夜间、节价日值有无安全保卫制度有无不再使用的放射是否确定专人保管守护近年来是否发生过放射填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:矿山数据表矿 山 概 况开采矿种所在区域类型开米地址宕口数量采矿许可证编号有效期
18、从安全生产许可证r有效期从爆炸物品使用许可证编号有效期从年开米量:年火工品使用量(t)火药库储量(t宕口名称年开米量(t)承包人姓名年龄文化程度承包年限单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:水库大坝数据表基 本 情 况水库大坝名称地址坝咼库容(m3)水库用途主管部门负责人取近一次 安全鉴定 组织部门取近一次 安全鉴定 时间安取近一次 安全鉴定原因安 全 情 况大坝洪水复核大坝抗震复核大坝运仃情况分析大坝安全综合分析大坝顶是否兼做公路是否具备安全监控系是否具备报警系统是否具备通讯系统设计单位单位名称资格证书名称资格证书编号发证单位施工 单 位单位名称资格证书名称资格
19、证书编号发证部门填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:水库大坝安全鉴定记录水库大坝名称:鉴定时间鉴定组织部门鉴定原因鉴定结论鉴定专家姓名性别年龄文化程度专业职务职称一单位负责人签章:填报部门负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:液化气换气站数据表基本情况换气站名称地址电话占地面积(mi)建筑耐火等级电器防爆等级灭火器种类消防防护 面具种类消防手套(副)消防水源审 批 情 况发证部门技监部门公安消防部门建设部门用户民用有本户民用无本户公用有本户公用无本户制 度是否实行 岗位责任制度是否实行 消防安全制度用气情况年供气量15Kg瓶瓶/年 50 K瓶气源来源充装站
20、钢瓶数量年限规格15Kg 瓶50 Kg 瓶其中检测合格的钢不足5 年二(个)5-10年(个)10年以(个)年限不(个)其他情况运输车辆换气站名称:车辆号码型号吨位出厂日期准运证名称准运证编号发证部门发证日期填报部门负责人签章:单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:建筑施工工程数据表建筑施工工程概况工程名称开工日期竣工日期建筑总面积(m)项目总投资(万元)详细地址建筑单位设计单位总承包单位基础施工单位土建施工单位安装施工单位装潢施工单位监理单位是否经过安全预评价安全预评价单位主要大型施工机械名称型号数量检验情况检变配电所数据表变电所名称所在单位电电压(kv)供电回路:设计单位安装单位投
21、运日期上次停电大修日期机容量(mw/hr)发电机并网回路 开关型号开关数量(台)制造厂家生产日期变压器型号变压器容量(kva)压器额疋电流一次二次取大运行电流(a)一次二次制造厂家生产日期:开关柜型号开关柜数量(台)制造厂家生产日期是否实行配电所创优评定等级安全规章制度是否齐全并落实设备技术档案是否完整准确设备运行性能是否良好技术图纸是否齐全准确d设备的检修和试验是否按期进行1工作记录是否完整准确“五防措施”是否良好继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠“三票制度”是否良好执行安全用具是否齐全配套完好1房屋设施是否完好:避雷装置是否完整可靠消防设施是否齐全可靠管理职责是否明确齐全电工是否培训考核
22、持证上岗渡口数据表渡妥口名称地址渡口类别渡运形式渡船总数航道宽度(m)日均渡运车辆日均渡运人数经营性质主管部门负责人联系电话批准设立部门批准文号是否实行“五定”制度是否配备牵引是否配备消防设施是否设立渡口守备注渡船数据表渡口名称:名称型号途载重吨位(t)客定额船员人数姓名电话手机水线抗风等级材质性质证编号发证部门编号发证部门簿编号发证部门日期年检结果是否设置两弦安全栏是否设置防滑冲装置是否配备消防设施是否配备救生设备填报部门负责人签章单位负责人签章:填报人签章:填报日期:联系电话:铁路道口数据表道口名称类另S设计单位施工单位等级投用日期看股道数铺面宽度(m)铺面长设计是否满足 现行规范并简 要
23、说明施工是否符合 要求并简要说 明改扩建情况事故隐患道口安全设施项目设施种类设施数量状况单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:游乐场及游乐设施数据表基 本 情 况游乐场名称地 址游艺机、设施总数量沿轨道和地面运行类数量旋转运动类数量水上运动类量距地面2米以上、承载3人以上、速度大于50km/h以上(数量)审 核主管部门工商局公安局质监局管 理 制 度安全责任制度单机定期检查维修记录安全检查制度各项游艺机及设施操安全培训制度游艺机及设施悬挂游客运行管理人员守则紧急救护措施游艺机及大型游乐设施设备类别产品名称规格型号生产许可证编号制造厂家承载人数运行速度(m/s)距地面 高度(m)安装单位单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期:联系电话:电梯数据表类型型号主要用途企'业设备编号层数站数使用频率额疋载重量(kg)额定载客(人)额定制造单位安全认可证书编号出厂编号出厂日期安装单位安全认可证书编号安装完工日期安装验收情况检验
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