消化内科交班本PDCA

消化内科2014年6月—2015年5月《交班记录本》情况PDCA《交班记录本》是临床科室统计患者出入院人数及对患者病情进行连续观察，并作为今后工作记录，随访患者出院后情况的重要临床依据，也是临床十六项核心制度之一，故每一个医师都应当认真书写交班记录。计划（Plan）按照《交接班制度》的规定，对本科室2014年6月—2015年5月交班的实际书写情况进行分析总结，以便进一步提高交班本的记录质量。实施（do）对科室2014年6月-2015年5月《交班本》进行逐页检查，对照《交接班制度》的规定，结合《危急值管理系统》、《电子病历系统》及现场检查，发现存在的问题。并对问题的出现频率予以统计，找出原因，便于改进。三、检查总结情况的反馈（Check）（见图1）1、《交班本》填写缺项占到所有缺陷中的首位。连续抽查100天，占60%。缺项内容主要是交班时间、接班医师未签名、新病人及病危病人未标注。2、《交班本》记录中涂改情况严重，且字迹潦草，难以辨认，连续抽查100页，发现占50%。3、值班医师，特别是夜班医师，在病人出现病情变化并做了重要处理时，交班本中记录内容不到位，此种情况占30%。4、《危急值》在处理后，交班本中予以记录的制度执行不到位，连续对一月中10个危急值处理情况进行交班本中的跟踪，发现有3个未记录，占30%。体现了危重患者，交接班环节中存在重大漏洞。5、《医师交班本》的病例人数与《护士交班本》中的病例人数有不同，体现医护间工作沟通及病人入出院的标准，未得到统一，此种情况占20%。6、危重病人，经当班医师抢救治疗后，不仅在第二天的晨会交班本中予以交班，值班医师还应与经管医师进行患者床头交班，观察30天，出现3次病重患者未在患者床头交接班，约占10%。7、《交班本》因每日需经多人书写及查阅，如保管、爱惜不够极易出现破损，严重出现缺页，观察发现破损率在5%。存在随意换班现象，《医师交班本》中填写的交接班医师与科室排班表安排的值班医师不一致，连续抽查100天，约占5%。四、持续改进措施（Action）1、认真组织学习《交接班制度》，使科室全员认识到交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行交接班制度是对医疗科室管理与持续改进的具体要求。2、每天交班前由质控医师，仔细查阅交班本的书写情况，尽力避免涂改，争取短时间予以改正提高。3、每日晨交班时，对出现病情变化并做处理的病人重点交班，包括具体病情变化、临时处置措施、发展转归等。4、在核查《危急值》管理制度时，将交班本中的书写情况列为一段时间关注的重点，对屡教不改者予以经济处罚，尽快纠正这一缺陷。5、《交班本》的部分内容由实习生填写，如出入院病人数、出院病人信息登记等，现要求带教老师应认真检查，避免出现登记错误。6、科室主任每日关注医护交班的每个环节，特别是病人数，危重病人的处理后的现场交接班，强化医护沟通，使患者确保得到连续的抢救和治疗，最大限度保证医疗质量安全。7、科护士长将《交班本》放在专门文件夹中保存，每月末将用过的交班本予以妥善收纳，防止资料的丢失和交班本的破损。8、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人