腰间盘突出护理查房

1、本次教学查房的目标：本次教学查房的目标：1、掌握腰突症的术前术后护理。、掌握腰突症的术前术后护理。2、掌握腰突症的专项体格检查及临床表、掌握腰突症的专项体格检查及临床表现。现。3、熟悉腰突症的定义、病因及诱因、熟悉腰突症的定义、病因及诱因4、了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌、了解腰椎间孔镜手术的适应症及禁忌症。症。5、了解腰椎间孔镜手术的优势。、了解腰椎间孔镜手术的优势。患者，女，患者，女，37岁，办公室职员，岁，办公室职员，“因左臀部及左下肢疼痛麻木因左臀部及左下肢疼痛麻木1年年余余”，今以，今以“腰突症腰突症”收治入院。收治入院。1、现病史：、现病史：一年前无明显诱因出一年前无明显诱因出现

2、左臀部及左下肢疼痛麻木，曾现左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院给予牵引、消炎止痛保守在外院给予牵引、消炎止痛保守治疗，效果时好时坏，近日疼痛治疗，效果时好时坏，近日疼痛逐渐加重，休息不能缓解，遂来逐渐加重，休息不能缓解，遂来我院。我院。MRI示：腰椎退行性改变；腰椎间盘示：腰椎退行性改变；腰椎间盘变性伴腰变性伴腰4/5 腰腰5/骶骶1椎间盘突出椎间盘突出，入入院时主诉左下肢持续性酸痛院时主诉左下肢持续性酸痛5分分（NRS），左小腿后侧有麻木感，活），左小腿后侧有麻木感，活动存在。患者入院前已经历过多种保动存在。患者入院前已经历过多种保守治疗，对疾病有一定的了解，但对守治疗，对疾病有一定的了解，但

3、对手术治疗仍有顾忧手术治疗仍有顾忧。2、病人既往体健，无高血压、糖、病人既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等疾病，有剖宫产手尿病、心脏病等疾病，有剖宫产手术史，无药物过敏史术史，无药物过敏史。 3、术前、术前T:36.8、P：86次次/分、分、R：18次次/分、分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、检查、检查MRI-，血常规、，血常规、血生化、凝血功能，胸片、心电图血生化、凝血功能，胸片、心电图等无异常。等无异常。4、患者于、患者于7月月16日在局麻下行日在局麻下行“椎间孔镜椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术下椎间盘髓核摘除术”,术后给予心电监护术后给予心电监护及鼻塞吸氧，各项生命体征均正

4、常。手术及鼻塞吸氧，各项生命体征均正常。手术当天主诉腰背部切口疼痛不明显，左小腿当天主诉腰背部切口疼痛不明显，左小腿酸痛酸痛1分（分（NRS），敷料有少量渗出），敷料有少量渗出,双下双下肢末梢血运佳，左小腿感觉麻木，活动存肢末梢血运佳，左小腿感觉麻木，活动存在。医嘱予抗炎营养神经治疗，指导患者在。医嘱予抗炎营养神经治疗，指导患者绝对卧床，轴线更换体位，表示明确。绝对卧床，轴线更换体位，表示明确。5、术后第一天患者主诉伤口疼痛不明显，、术后第一天患者主诉伤口疼痛不明显，左下肢麻木疼痛较前好转，指导进行足背左下肢麻木疼痛较前好转，指导进行足背伸股四头肌等长收缩锻炼，术后第二天医伸股四头肌等长收缩锻

5、炼，术后第二天医嘱可下床活动，指导患者佩戴腰托下床活嘱可下床活动，指导患者佩戴腰托下床活动、避免弯腰持物、使用腹压的动作，并动、避免弯腰持物、使用腹压的动作，并指导进行直腿抬高锻炼、五点式腰背肌锻指导进行直腿抬高锻炼、五点式腰背肌锻炼。术后第五天医嘱予出院炼。术后第五天医嘱予出院。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、概述一、概述定义定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的1515202

6、0 好发年龄、性别：好发年龄、性别：20205050岁体力岁体力劳动者；劳动者； 男女（男女（4-6:14-6:1） 好发部位：好发部位：L 4L 4、5 L55 L5S1S13 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型： 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型主要病因主要病因1 1、椎间盘退变（主因）、椎间盘退变（主因）2 2、累积性损伤：长期震动、累积性损伤：长期震动 腰部过度负荷腰部过度负荷3 3、急性损伤、急性损伤4 4、遗传因素、遗传因素 . . 椎体间纤维环松弛，椎体间有较大的滑动度，椎骨下沉，相邻两小关节的重叠加大。长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大，Na

7、chemson测定驾驶汽车时的椎间盘压力为0.5kp/cm2。长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变及突出。当双下肢直立弯腰提取20kg重物时，椎间盘内压力增加到30kg/cm2以上，如椎间盘长期处于此压力时，即易在早期使纤维环破裂。腰扭伤或挫伤并不能引起腰椎间盘突出，但在失去腰背部肌肉的保护的情况下有可能造成椎间盘突出。外伤可使髓核进一步突出到外面有神经支配的5层纤维引起疼痛。遗传因素也可能是病因学中加以考虑的方面。 腰穿年龄、身高与性别不良体位、增加腹压职业因素、受寒受潮诱发因素腰穿后病人在数天之内严重腰痛，脊背部肌肉强直，一系列的X线摄片显示椎间隙比较狭窄。原因是在腰穿时，穿刺针穿破

8、纤维环，髓核从针眼处漏出。 临床表现临床表现1 1、腰背痛（最广泛的症状）、腰背痛（最广泛的症状）2 2、坐骨神经痛、坐骨神经痛3 3、下腹部或大腿前侧痛、下腹部或大腿前侧痛4 4、间歇性跛行、间歇性跛行5 5、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪 椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维逐渐发生，多为钝痛由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至根部或足背突出的椎间盘可压迫腰1、2、3神经根出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧 疼痛随行走距离增多，疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症 状逐渐消失压迫神经根严重时，出现神经麻痹，肌肉瘫痪6 6、 麻木麻木7 7、 马尾综合征马尾综合征8 8、 患肢发凉患肢发

9、凉9 9、 尾部痛尾部痛1010、小腿水肿、小腿水肿下肢麻木感这是中央型腰间盘突出症的这是中央型腰间盘突出症的最重要的临床表现。小便最重要的临床表现。小便障碍，鞍区感觉异常。障碍，鞍区感觉异常。患肢温度变低，尤以足趾的远端为甚患侧小腿水肿，下肢相应的血管神经功能障碍治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。病情轻重及病程。治疗原则非手术手术非手术治疗主要适用于：非手术治疗主要适用于： 年轻、初次发作或病程短者年轻、初次发作或病程短者病程虽长但症状和体征较轻、休息后症状能病程虽长但症状和体征较轻、

10、休息后症状能自行缓解者；自行缓解者；CTCT或或MRIMRI检查发现椎间盘突出无钙化且无合检查发现椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄症者；并椎管狭窄症者；临床症状和体征与特殊检查结果不符且难以临床症状和体征与特殊检查结果不符且难以用某个节段的腰椎间盘突出解释者；用某个节段的腰椎间盘突出解释者；不同意手术者。不同意手术者。 护理措施护理措施: :腰椎间盘突出症的常用术式腰椎间盘突出症的常用术式1.腰椎前、后路椎间盘髓核摘除术腰椎前、后路椎间盘髓核摘除术:2.腰椎间盘摘除的显微外科手术腰椎间盘摘除的显微外科手术3. cofflex 腰椎间盘非融合手术腰椎间盘非融合手术 4.低温等离子髓核射频消融术低

11、温等离子髓核射频消融术5.人工髓核的应用人工髓核的应用椎间孔镜手术椎间孔镜手术 椎间孔镜是一个配备有灯光的管子，从病椎间孔镜是一个配备有灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在椎间人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在椎间盘纤维环之外做手术。盘纤维环之外做手术。 在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环射频电极修复破损纤维环。椎间孔镜治疗原理椎间孔镜治疗原理椎间孔镜通过在椎间孔安全

12、三角区、椎间盘纤维环之外，彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生 、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。椎间孔镜手术适应症：椎间孔镜手术适应症：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术禁忌症手术第一步手术第一步:标记并穿刺定位，首先定位标记并穿刺定位，首先定位椎间隙，椎间隙， 根据根据CT、MRI测算出穿刺点，测算出穿刺点，进针点一般要旁开中线进针点一般要旁开中线 12-14 cm用龙用龙胆紫做标记胆紫做标记。手术第二步手术第二步:局麻局麻 1%的利多卡因局麻进针点。的利多卡因局麻进针点。然后用手术刀片切一然后用手术刀片切一6-7mm的小切口，用的小切口，用12号专用穿号专用穿刺针经安

13、全三角区到达突刺针经安全三角区到达突出髓核的后外侧（可以穿出髓核的后外侧（可以穿刺同时注入麻药）刺同时注入麻药）.手术第三步手术第三步:椎间盘造影椎间盘造影注射亚甲蓝：到达突出的注射亚甲蓝：到达突出的髓核向椎间盘内注入髓核向椎间盘内注入2-4毫毫升与亚甲蓝混合对比的显升与亚甲蓝混合对比的显影液。通常可以看到损伤影液。通常可以看到损伤的髓核。美兰通常把髓核的髓核。美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色组织染成蓝色或蓝绿色。 手术第四步手术第四步:直入导丝以直入导丝以及导引杆及导引杆手术第五步:逐级置入导杆、导管、扩孔钻手术第六步:逐级使用扩孔钻行椎间孔成型手术第七步:置入工作套管、放置内窥镜手术第八

14、步:使用各类抓钳摘除突出组织，镜下扩孔钻去除骨质，射频电极封堵破损纤维环手术第九步:椎管或者神经暴露是手术结束的重要解剖标志椎间孔镜手术椎间孔镜手术 优势优势优势一优势一: 手术采用的是局部麻醉治疗，术前手术采用的是局部麻醉治疗，术前也不需要禁食禁水，手术中病人意识清楚，也不需要禁食禁水，手术中病人意识清楚，可以把手术中的感受与手术医生交流。可以把手术中的感受与手术医生交流。优势二优势二:椎间孔镜手术是在镜下完成操作，椎间孔镜手术是在镜下完成操作，皮肤上只有一个皮肤上只有一个7mm微小切口，出血极少，微小切口，出血极少，可以完全达到开刀手术效果，还避免了传统可以完全达到开刀手术效果，还避免了传

15、统开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定材料。材料。优势三：通过侧方入路到达目标区优势三：通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。响。优势四优势四: 手术中能消除神经根的水肿手术中能消除神经根的水肿和无菌性炎症，术后不会在脊柱重和无菌性炎症，术后不会在脊柱重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的黏连。经的黏连。优势五优势五: 术中能与病人互动，不伤及神经术中能与病人互

16、动，不伤及神经和血管，基本不出血，手术视野清晰，大和血管，基本不出血，手术视野清晰，大大降低操作的风险。大降低操作的风险。优势六优势六: 能处理几乎所有类型椎间盘突出，能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。病变。优势七：术后次日可下地活动，平均优势七：术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。手术有效率周恢复正常工作和体育锻炼。手术有效率极高，在极高，在97.5左右。左右。 有哪些护理诊断呢？护理诊断护理诊断:1:疼痛疼痛 与椎间盘突出压迫神经与椎间盘突出压迫神经根有关。根有关。2: 焦虑焦虑 与担心手术及手术

17、效果与担心手术及手术效果有关。有关。3:知识缺乏（与手术相关知识有知识缺乏（与手术相关知识有关、术后疾病预防知识有关）关、术后疾病预防知识有关） 缺缺乏手术治疗的知识乏手术治疗的知识 术前护理一般护理：指导患者绝对卧床、局部按摩、理疗、热敷等。药物治疗：遵医嘱予止痛剂的使用。指导患者锻炼指导患者锻炼手术体位俯卧位，手术体位俯卧位，每天练习每天练习2 2次，次，每次每次30-6030-60分钟，循序渐进，分钟，循序渐进，直到坚持直到坚持1 1小时以上。小时以上。指导患者掌握轴线翻身的方法指导患者掌握轴线翻身的方法1、休息与饮食、休息与饮食2、病情观察、病情观察3、疼痛的护理、疼痛的护理4、功能锻

18、炼、功能锻炼5、出院指导出院指导术后当天绝对卧床休息，指导轴线翻身。指导患者高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。观察患者生命体征变化，观察患者生命体征变化，双下肢感觉、双下肢感觉、运动情况、肌力有无异常，运动情况、肌力有无异常，伤口敷料有无渗血，伤口敷料有无渗血，疼痛等症状有无改善或加剧。疼痛等症状有无改善或加剧。如患者下肢疼痛，如患者下肢疼痛，麻木不消失或较术前加重，麻木不消失或较术前加重，下肢或肛门周期感觉丧失加重，下肢或肛门周期感觉丧失加重，应立即汇报医生，及时处理。应立即汇报医生，及时处理。术后观察患者疼痛的部位、性质、持续时间。遵医嘱给予止痛剂，并观察用后的效果以及有无不良反应 。 协助患者翻身时避免拖、拉、推。术后第一天指导患者行双下肢足背伸跖屈锻炼，术后第二天，指导患者进行腰背肌5点式锻炼，循序渐进。指导患者进行腰背肌锻炼，锻炼原则是循序渐进，量以病人耐