消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗

1、消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗刘春光前言 上消化道出血是临床常见的急症之一，在全球范围内其年患病率为（48%160）/106，病死率高达10%14%，上消化道出血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。 我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃疡的患病率达J7. 2%因此，如何及时诊断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死率，是消化科医生和内镜医生面临的重要课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的Forr

2、est分级与内镜治疗作一介绍，一、Forrest分级 近几十年来，内镜技水逐渐成为消化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加以描述.20世纪70年代，英崮爱丁堡皇家医院消化内科的Forrest等研究发现，对急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和影像学检查难以做出正确诊断，常导致治疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因，指导后续治疗。 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜在消化道出血中的应用价值的研究，这一研究纳入106例表现为上消化道出血的患者，将其内镜下表现分为活动性出血、近期出血征象和无出血征象3类。这一分类方法在随后被补充完善，形成了目

3、前我们熟知的Forrest分级（表1，图1）。表1：Forrest分级及对应的再出血概率Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5图1：Forrest分级典型图片 Forrest分级的重要性在于通过内 镜下征象将上消化道出血（主要指消化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不同的再出血率和病死率，这为临床诊断、评估预后以及检验疗效提供了统一的标准。1980年左右，先后有3篇文献发表于BMJ和NEJM杂志，这些研究均表明活动性出血和血管显露时后续治疗具有重要提示作用，不同 Forrest分级的病灶对应的预

4、后差异显著。此后Forrest分级对治疗的指导意义逐渐引起重视。 1989年德国慕尼黑大学的研究者在Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证明了非动脉性出血（b、b、）的转归明显优于动脉性出血（a、a）。)研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极其重要的意义。 同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院(NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗的建议，该建议完全采用了Forrest分级。此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观察者间变异程

5、度为低至中度。时至今日Forrest分级在全球得到广泛认可。 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这些术语与Forrest分级逐一对应，并无实质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分级的对应关系，以及全美72家医院2401例消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。 表2：近期出血征象与Forrest分级的对应关系及美国2401例消化性溃疡住院患者构成情况近期出血征象Forrest分级构成比例活动性喷射样出血a12%活动性渗血b未出血的显露血管a8%附着血凝块b8%平坦色素斑点c16%基底洁

6、净55% 鉴于Forrest分级对临床实践良好的指导意义，诸多上消化道出血临床研究采用其作为选样干预措施的标准以及评估疗效的方法。2010年发表的NVUGIB国际指南和2011年发表的亚太指南对消化性溃疡病灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致。我国ZD09年发布的急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南也指出：内镜榆查时对出血性病变应作Forrest分级。二、消化性溃疡的内镜治疗 对上消化道出血的处理应遵循多学科、个体化的处理原则，符合指征的患者均应接受内镜检查。入院后，须判断患者临床情况进行分检。Blatchford评分量表和Rockall评分量表均包括病情严重程度，变量评分0123年龄（

7、岁）6060-7980一休克状况无休克a心动过速b低血压c一伴发病无一心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征无溃疡等其他病变上消化道恶性疾病一内镜下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝块，血管显露或喷血一表3:急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量 注： “收缩压100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)， 心率100次min;b收缩压100 mm Hg， 心率100次min;c收缩压100 mm Hg,心率100次min； 积分5分为高危，3-4分为中危，0一2分为低危表

8、4:急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg)100-109190-992903血尿素氮（mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0一24.9425.06血红蛋白（g/L)男性120129110011931006表4:急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分血红蛋白（g/L)女性）10011911006其他表现脉搏100次min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2注：积分6分为中高危，6分为低危；1mmHg=0.133kPa 2010年NVUGIB同际共识意见指出两者均可对NVUGIB患者进行分类，以区分需要进行内镜处理的患

9、者。2011年亚太地区NVUGIB专家共识意见则要据香港的一项前瞻性研究推荐使用Blatchford评分帚表来评估患者，即Blatchford评分为0的患者无需接受内镜检查和干预，而Blatchford评分l的患者则须接受内镜检查和内镜下干预。 须接受内镜诊治的患者应在24h内完成急诊内镜。国际共识意见指出，内镜检查前，可于质子泵抑制剂（protonpump inhibitor,PPI）治疗，以降低出血病灶的Forrest分级、减少需要内镜干预的比例。一项纳入2223例患者的荟萃分析显乐，PPI治疗组与安慰剂组和H2受体阻滞剂组相比，内镜前PPI治疗可显著降低内镜高危征象和须行内镜治疗者的比例

10、。 亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗的必要性。来自香港的分析结果提示，内镜检查前使用大剂量的PPI能降低需要内镜治疗的患者比例，缩短住院时问，符合成本效益原则。此外，亚太共识明确指出在无法进行24 h内急诊内镜检查时，应给予NVUGIB患者PPI治疗，为患者在获得肯定有救的止血治疗措施前赢得时问。 1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应Forrest c和级）不推荐行内镜止血； 2.溃疡面附着血凝块者（对应Forrestb级）须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗 3.对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；

11、 4.高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应Forrest a、b、a级）建议行内镜止血。对于不同分级的病灶，国际指南指出： 在Forrest分缓所描述的各级病灶中，b级是较为特殊的一类病灶。有关这个问题国际共识有2条意见但结论依然不甚清楚。由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状难以直接判断。根据文献报道，用力冲洗可去除26% 43%的血凝块，暴露溃疡下方的病变，其中70%为高危病变，须行适当处理。对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治疗（予或小予PPI治疗）的再出血率为0-8%，高危患者的再出血率可高达25%35%。 一项对消化性溃疡的回顾性分析中，发现有粘附血凝块的溃疡患者（17. 6%的患者在72

12、 h内出现再出血，OR=4.12,95%CI：1. 27-13. 30）比有裸露血管的溃疡患者（11.3%的患者在72 h内出现再出血，OR=2.62, 95%CI：1.056.54）有更高的再出血风险。虽然这些结果提示应对b级病灶进行积极的内镜下处理，但临床实践中很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一规定何时该放弃冲诜血凝块。 对此亚太共识建议，如内镜下发现溃疡面上附有血凝块，需要用力冲洗至少5min，内镜下治疗（包扦药物注射、热凝止血、机构止血等）可以与PPI同时使用。虽然这一措施对于一些再出血风险较低的患者来说是一种过度治疗，但目前并没有很好的方法来区别溃疡底部血管再出血的风险高低，需要更

13、多临床试验来支持该建议。此外，美国NIH建议最好在有内镜下治疗准备时才可对附着血凝块行强有力冲洗，以防可能的医源性大出血。 常用的内镜止血方法有3种。 药物局部注射：可选用1：10000肾上腺素氯化钠钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为方法简便易行； 热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验； 机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某地部位的病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射冶疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果，但不主张单独使用注射治疗作为止血的方法。 值得注意的是，对消化性溃疡患者的治疗还须结合其他临床情。内镜下Forrest分级是重要依据，其他年龄、合并症等闲素也需要充分考虑。亚太共识也指出，溃疡再出血的