疑难典型病例讨论记录

1、疑难典型病例讨论记录时间: 2006/07/15 地点:十四区医师办公室主持人:潘主任医师参加人员: 潘医师。记录:患者姓名：吴有 性别：男 年龄：61岁 住院号：126156 床号：18床病史摘要患者男，61岁，主诉 “ 左肩背部持续性疼痛两月， 发现左肺尖部占位一月余 ” 入院。患者 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、憋气、呼吸困难以及心悸等症状。一月前患者于我院门诊行胸部 及 检查发现左肺尖

2、部占位，大小约 4 × 6 ，临床诊断：左肺尖部癌。已行局部放疗 20 次，总剂量 40 。一周前复查胸部 示：左肺尖占位较前明显缩小。此次为进一步行手术治疗收入我院。患者自发病以来，一般情况可，饮食睡眠良好，二便正常，体重无明显减轻。入院查体：生命体征平稳，皮肤粘膜无黄染、无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大；心、腹未见异常；双上肢肌力、感觉正常； 颈静脉无怒张，头面部无水肿，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无明显增宽，双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双侧肺下界于锁骨中线第 6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下

3、角线第 10 肋间。双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音稍弱，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。无副癌综合症，未见杵状指、 征、肌无力及肺性骨关节病等。入院诊断：左肺尖部癌。 入院后完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。肝肾功能正常。肿瘤标志物检测： 、 、 211 、 125 、 19-9 均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常。胸部 报告（见图 1 ）：左肺上叶尖后段软组织影，直径约 20 ，与两月前 片比较有明显缩小，肿物与周围胸膜界限不清，可见毛刺及分叶， 值 30-60 ， 5 、 6 区可见多发小淋巴结影。心影及大血管未见异常。印象：左侧 瘤。纤维支气管镜检查、头颅 、全身骨扫描以及腹部 B 超检

4、查未见异常。肺功能检查示： 1 3.24L ， 1% 143% ， 134% ， 99% ，通气及弥散功能正常。 讨论记录骆实习医师：汇报病史（如病史摘要）何荣琦主治医师：患者为老年男性， 2 月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。一月前患者于我院门诊行胸部 及 检查发现左肺尖部占位，大小约 4 × 6 ，临床诊断：左肺尖部癌。已行局部放疗 20 次，总剂量 40 。一周前复查胸部 示：左肺尖占位较前明显缩小。入院查体一般情况可

5、，生命体征平稳，左肺上叶呼吸音稍弱，余未见明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，心电图检查正常，纤维支气管镜检查、头颅 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查未见异常，肺功能检查正常。目前患者诊断基本明确，无手术禁忌征，应手术切除病变。请问一下实习同学，本病有哪些手术禁忌症？黄实习医师：晚期、远处转移为手术禁忌症。庄副主任医师：同意何医师的意见，该患者临床症状以及影像学表现比较典型，肺上沟瘤诊断成立。目前肺上沟瘤的标准治疗为术前放疗联合手术切除。近几十年来的临床经验证实经过联合方案治疗后肺上沟瘤常可获得长期生存（ 5 年生存率约为 30 34 ），个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、

6、臂丛神经与锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予 35 40 的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁与上纵隔， 2 3 周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗与手术的合并症与危险性。结合该患者，目前已完成术前放疗后两周余，效果明显，身体状态良好，完善术前各项检查，无手术禁忌征

7、，应尽早行扩大的手术切除，术后根据病理类型决定进一步化疗方案。潘主任医师：同意两位医师的意见。需要补充的是，由于肺上沟瘤属于周围型肺癌，要取得其病理学诊断相对困难。纤维支气管镜检查往往难以发现肿瘤并取得活检，文献报道痰找瘤细胞的阳性率也很低。不过由于其临床症状的典型性，对于可能手术的患者， 并不强调术前一定要取得病理学诊断的必要性。在治疗方面，目前的研究显示肺上沟瘤的最佳治疗模式仍是以术前放疗加手术切除为主。术前给予半量放疗，可减少肿瘤的局部复发，降低术中肿瘤细胞播散的几率，与单纯放疗或单纯手术或术后放疗相比较，生存率有明显提高。不过，在肺上沟瘤综合治疗的方式上目前也存在较大的争论。除了术前放

8、疗联合手术的方式外，有学者主张高剂量的单纯放疗，有学者主张术前术后放射治疗的“三明治”方式，有学者主张单纯的术后放疗，也有学者提出术前放疗加术中后装治疗，方法与观点很多，但以第一种治疗方式（术前放疗联合手术）报告最多。由于以往的各种研究资料均为回顾性的资料积累分析，结论缺乏说服力，究竟哪种治疗模式更好，尚需更多的前瞻性随机对照研究加以证实。值得欣慰的是， 2000 年美国的 等报告了肺上沟瘤综合治疗的第一个多中心前瞻性研究，方案设计为对于可能手术的肺上沟瘤患者，先接受两个周期的放化疗，具体剂量为顺铂 50 2 ， d1 ， d8 ， d29 ， d36 ；足叶乙甙 50 2 ， d1-5 ， d29-33 ；化疗期间同时接受 45 的放疗。肿瘤无进展的患者 3 5 周后接受手术治疗，术后再接受两个周期的同样剂量 方案。总共 111 例患者进入研究， 83 例接受手术，其中病理学完全切除 75 例（ 90 ）， 28 例为病理学完全缓