疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估PPT学习教案

1、会计学1疤痕心肌对疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行疗效的影响及如何进行术前评估术前评估2CRT术后症状等改善不明显术后症状等改善不明显临床心功能评价、超声心动图临床心功能评价、超声心动图NYHANYHA降低降低 1 1级级LVDEVLVDEV降低降低 15%15%LVEFLVEF升高升高 10%10%6-MWD6-MWD增加增加 50m50m30%56%29%12%峰值氧耗量增加峰值氧耗量增加10%氨基端脑利钠肽（氨基端脑利钠肽（NT-poroBNP）-下降下降12.9%第1页/共29页3约约1/3的患者对的患者对CRT无反应无反应Am Heart J 2006;151:837-43第2页

2、/共29页4第3页/共29页术前：识别术前：识别non-responsernon-responser第4页/共29页无反应者的术前预测无反应者的术前预测l心电图：心电图：CRBBB/CRBBB/室内传导阻滞室内传导阻滞/ /窄窄QRSQRS波波/ /房颤房颤l伴随疾病：肾功能不全伴随疾病：肾功能不全l心功能与心脏重塑：心功能与心脏重塑：NYHA NYHA 级、二尖瓣重度级、二尖瓣重度 返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质l心肌状态：疤痕心肌负荷过重心肌状态：疤痕心肌负荷过重第5页/共29页p存活心肌与存活心肌与CRTCRT疗效明显相关疗效明显相关 以往指

3、南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多研究证实多研究证实pPEOSPECTPEOSPECT、CARE-HFCARE-HF及及REVERSEREVERSE研究均发现研究均发现 非非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重构较后左室逆重构较IHDIHD患者好患者好 pDCMDCM患者通常并无大面积的疤痕心肌患者通常并无大面积的疤痕心肌 心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降降第6页/共29页8CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成的因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室大面积瘢痕，使左室导线头端附近

4、的心肌导线头端附近的心肌无法有效收缩无法有效收缩MRIMRI显示某患者在心肌显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组侧后壁的透壁瘢痕组织图像织图像Gabe B. Bleeker，Circulation. 2006;113:969-976第7页/共29页Responder心肌瘢痕负荷心肌瘢痕负荷生存率提高生存率提高LVEFLVEF改善改善逆转左室重构逆转左室重构ICDICD治疗次数治疗次数CRTCRT反应反应瘢痕瘢痕Non-Responder第8页/共29页疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素PETPET应用核素评价应用核素评价CRTCRT应答与疤痕关系的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：对于非高龄（

5、小于结论：对于非高龄（小于7272岁）患者，疤痕将降低岁）患者，疤痕将降低CRTCRT生存率生存率THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54第9页/共29页2715%15%降低降低CRTCRT的应答的应答疤痕评价方式：疤痕评价方式：延迟增强心肌磁共振显像LVEFQOL6-MWDNYHA第17页/共29页第18页/共29页European Heart Journal (2007) 28, 3341CRTCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关最早应用最早应用SPECTSPECT显像评价显像评价CRTCRT应答与疤痕关系

6、的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：左室电极尖端位于疤痕区将降低结论：左室电极尖端位于疤痕区将降低CRTCRT应答应答疤痕评价方式：疤痕评价方式：单光子发射计算机断层扫描（锝99，SPECT）responderNon-responder第19页/共29页21随访随访6 6个月个月CRTCRT无反应组患者心肌瘢痕节无反应组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度段（舒张末心肌壁厚度 0.5 cm ）显著多于有反应组）显著多于有反应组(1.7 1.6 vs 3.5 2.5, P = .001）心肌瘢痕对心肌瘢痕对CRTCRT的影响的影响-超声评价瘢痕节段数量超声评价瘢痕节段数量结论：心肌瘢痕节段结论：心

7、肌瘢痕节段33预示预示CRTCRT无反应无反应J Am Soc Echocardiogr 2009;22:702-708.第20页/共29页THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE ，2012，53 （ 1），47-54应用核素评价应用核素评价CRTCRT应答与疤痕关系的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：心肌疤痕将降低结论：心肌疤痕将降低CRTCRT应答，尤其是后壁疤痕应答，尤其是后壁疤痕疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素PETPETCRT无反应率与心肌瘢痕组织相关第21页/共29页CRTCRT后，后，IHDIHD患者左室逆重构程度虽然较非患者左室逆重构程度虽然较非IH

8、DIHD轻，轻，但二者临床预后却相似但二者临床预后却相似 临床实验证据临床实验证据第22页/共29页第23页/共29页 术前预测：结合术前预测：结合非同步性非同步性, , 疤痕疤痕DyssynchronyDyssynchronyScar tissue in LV leadScar tissue in LV leadExtensive scar (50% of LV)Extensive scar (50% of LV)LV lead mismatchLV lead mismatch(vs site of latest mechanical activation)(vs site of lates

9、t mechanical activation)Heart failure patients eligible for CRTLVEF 120Likelihood of CRT response?Likelihood of CRT response?HighHighLowLowBax and Gorcsan: JACC 53:1933, 2009Bax and Gorcsan: JACC 53:1933, 2009第24页/共29页心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高 超声组织应变率测定与磁共振技术应用超声组织应变率测定与磁共振技术应用 第25页/共29页“CRT治疗能改善大多数心功能衰竭患者的症状、心功能，降低住院率和死亡率治疗能改善大多数心功能衰竭患者的症状、心功能，降低住院率和死亡率”“在治疗的临床实践方面我们至今还没达成一致的共识。我们的目的是建立植入术前、术中、术后管理方案的共识声明。我们不再讨论临床适应症的问题。在治疗的临床实践方面我们至今还没达成一致的共识。我们的目的是建立植入术前、术中、术后管理方案的共识声明。我们不再讨论临床适应症的问题。”“我们试图弥补临床证据的不足，提供适用于任何植入术的我们试图弥补临床证据的不足，提供适用于任何植入术的CRT患者的评价和管理的实践指南。患者的评价和管理的实践指南。”目前仍缺乏有关管