案例分析--心肌梗死

1、. 案例分析 -急性心梗急性心梗 . 、患者2008年4月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月复查造影后，于LAD植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，持续时间3-5分钟，休息后可好转。近4天来，患者出现胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，持续时间约10分钟左右。2014-2-10因胸痛再发3小时，急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，

2、于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。术后第9天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦躁不安，持续无好转，遂我院急诊就诊，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml拟“AMI”收治入院。 病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无明显改变。 .v辅助检查：（2012-4）冠脉造影：LM（-），LAD近中段70%狭窄，中远段90%狭窄，RCA远段60%狭窄，于LCX远端行PTCA。（2014-1-26 急诊）心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。床边心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死

3、，HR74bpm，I,avL ST段抬高约0.2mv。2014-2-10急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。 .既往史既往史v患者有高血压病10余年，血压最高160/100mmHg，平素服用缬沙坦片80mg qd，血压控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科医院急诊就诊，予以电凝后好转，停用阿司匹林。既往有间歇性II度II型房室传导阻滞，故不服

4、用美托洛尔类药物。 .v1、 （killip1级)2、高血压2级（极高危） .诊疗计划： 1、心电监护； 2、降低心肌耗氧量（美托洛尔）； 3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班)； 4、调脂（阿托伐他汀） 5、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）； （二）进一步完善检查：血生化、多功能心电图、Holter等。 .vLM：正常。vLAD：LAD开口100% 闭塞，LCX：近段70%狭窄，远段80%狭窄， vRCA近段30%-50%狭窄，中段75%狭窄。于LAD开口至近段植入3.0*18mm EXCEL支架一枚。 .入院后治疗经过v2014-2-19夜间BP：81-93/56-65

5、mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主动脉球囊反搏术支持治疗.v患者目前为PCI术后第 6 天v生命体征： T: 36.5 C P: 84次/分 R:20次/分 BP: 113/65mmHg 入量: 2400 ml 出量: 3605 ml spo2: 98%.坏死坏死.v（1 1）与心绞痛相关的鉴别诊断）与心绞痛相关的鉴别诊断鉴别项目鉴别项目心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死疼痛疼痛1.1.部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上腹部相同，但可在较低位置或上腹部2.2.性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈相似，但程度更剧烈3.3.诱因诱因劳力、

6、情绪激动、受寒、饱食劳力、情绪激动、受寒、饱食不常有不常有4.4.时限时限短，短，1-51-5分钟或分钟或1515分钟以内分钟以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天5.5.频率频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁6.6.硝酸甘油硝酸甘油显著缓解显著缓解作用较差或无效作用较差或无效气喘或肺水肿气喘或肺水肿极少极少可有可有血压血压升高或无显著改变升高或无显著改变可降低，甚至发生休克可降低，甚至发生休克心包摩擦音心包摩擦音无无可有可有坏死物吸收的表现坏死物吸收的表现1.1.发热发热无无常有常有2.2.白细胞白细胞无无常有常有3.3.血沉增快血沉增快无无常有常有4.4.心肌坏死标记物心肌坏死标记物无

7、无有有心电图变化心电图变化无变化或暂时性无变化或暂时性STST段和段和T T波变化波变化有特征性和动态性变化有特征性和动态性变化.v(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。v(3)心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；

8、下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。.v(4)低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。v(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为20%48%.升高时间 高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CK) 6h 24h 2-3d 谷草转氨酶(GOT) 6-12h 1-2d 3-6d 乳酸脱氢酶(LDH) 8-12h 2-3d 1-2w 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6h 24h 2-3

9、d 肌钙蛋白（TNI） 3-4h 11-24h 7-10d . 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据.心梗分期v进展期：6小时v急性期：6小时7天v愈合期：7天28天v陈旧期：29天.发生支架内再梗的原因v支架内再梗的发生率： 药物涂层支架：约5%； 裸支架： 比前者稍高.发生支架内再梗的原因v支架内再梗的原因：.IABP相关观察护理要点.IABP相关观察护理要点.IABP相关观察护理要点.IABP相关观察护理要点.存在的护理问题.护理诊断及相关护理措施.护理措施：护理措施： 1、休息休息 2、加强监测、加强监测 3、吸氧、吸氧 4、缓解疼痛、缓解疼痛 5、药物护理、药物护理 6、排便排便.1、休

10、息、休息绝对绝对 卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第在急性期第1周内周内,患者病情不稳定易出现并发症患者病情不稳定易出现并发症 , 尤其在尤其在急性期急性期24小时内，患者应绝对卧床休息小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担以减轻心脏负担,减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量,防止病情加重。防止病情加重。 （乳头肌乳头肌 功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症）.2、加强监测、加强监测 生命体征监测生命体征监测 （T、P、R、BP、SPO2、出入量）、出入量） 心电图监测心

11、电图监测 发现异常，及时通知医生发现异常，及时通知医生 室性早搏室性早搏5次次/分；多源性室性及成对或连续的室早；分；多源性室性及成对或连续的室早；R on T现象；现象； I度或度或II度房室传导阻滞；快速房颤等。度房室传导阻滞；快速房颤等。成对成对多源多源R on T短阵室速短阵室速.3、吸氧、吸氧 鼻导管给氧，氧流量鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。 伴有伴有COPD病人，应给予持续低流量吸氧。病人，应给予持续低流量吸氧。 注意用氧安全。注意用氧安全。心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引起组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌起组织氧供

12、不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。氧的供应，减轻缺血和疼痛。.4、缓解疼痛、缓解疼痛 静脉滴注硝酸酯类药物静脉滴注硝酸酯类药物 疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有COPD 的患者禁用此类药物的患者禁用此类药物在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。是否有是否有呼吸抑制呼吸抑制及及血压下降血压下降等情况发生。等情况发生。.5、药物护理、药物护理 硝酸酯类治疗：硝酸酯类治疗：使用硝酸

13、酯类药物时应密切监测血压，以防止使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止 血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血 供。供。 抗血小板、抗凝治疗：抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观 察出血倾向。察出血倾向。 受体阻滞剂治疗：受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率定期复查心电图，出现传导阻滞或心率 60次次/分停用。分停用。 利尿剂：利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。密切注意电解质的变化。必要时补钾。 原发病用药治疗原发病用药治疗.6、排便、排便便秘便秘 是心脏病人的大敌是心脏病人的

14、大敌保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用缓泻药物，必要时给予开塞露。缓泻药物，必要时给予开塞露。指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；加温开水同饮；适当腹部按摩促进肠蠕动。适当腹部按摩促进肠蠕动。.（三）治疗方案的选择及依据： 1、保守治疗 2、再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管

15、开通（DTB）90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： 无溶栓禁忌证，发病90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（DTB）30分钟。.健康宣教健康宣教 合理膳食合理膳食 戒烟限酒戒烟限酒 适量运动适量运动 心态平衡心态平衡.1、饮食、饮食低盐低脂低热量饮食：低盐低脂低热量饮食： 发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。 随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。 避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆

16、浆等。 镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如：镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如： 有色蔬菜、小米、海产品等。有色蔬菜、小米、海产品等。.饮食饮食WHO推荐推荐健康人健康人每日吃盐总量不能超过每日吃盐总量不能超过6g。我国人群每人每日平均摄入盐量我国人群每人每日平均摄入盐量(包括所有食物中所含的钠包括所有食物中所含的钠折合成盐折合成盐)为为720g。心肌梗死病人心肌梗死病人每日吃盐量应少于每日吃盐量应少于4克克。限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引

17、起细小动脉痉挛，导致血压升高。血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分200250毫升，吃毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。低盐饮食低盐饮食.饮食饮食低胆固醇饮食：低胆固醇饮食： 动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高，动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高， 不宜食用。不宜食用。 .饮食饮食粗纤维饮食：粗纤维饮食：适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，

18、使粪便松软，防止便秘。增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。.戒 烟:v对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。v研究人员发现，在每日平均吸烟20支以上患者中，有约50%发生了心血管事件，这证明：吸烟是心梗再次发作强有力的危险因素。v对于心血管病来说，戒烟本身就是有效的预防和治疗手段，因此心血管病患者和有心血管危险因素的人一定要坚决戒烟。 限 酒v在2006年哈佛公共卫生学院的研究人员发现，在生活方式健康的男性中，适度饮酒比禁酒者的心脏病发作的风险，降低了4060。v另一项研究包括分析了过去约150项综合性研究的结果显示：每天喝大约1杯或更少些酒的人，患上心脏病的风险可降低近1/4。v葡萄酒中含有一种被称为黄酮醇的抗氧化物质，这种物质能够降低体内的血糖和血脂水平，