控制院内感染制度

1、控制院内感染制度 一、为防止传染病的流行和蔓延，必须按有关制度做好疫情报告和处理。本院全体医务人员均为法定的传染病报告人，对疫情报告承担责任。 二、清洁工和护工是医院卫生的专业队伍，但缺乏传染病的基本知识和技能 ( 临时工尤其如此 ) 。鉴于大部分清洁工和护士在病房工作，责成护理部负责清洁工和护工的培训和技术监督。 三、洗衣房对本院同志的衣物、普通病房的被套床单、传染病房的被套床单和该病房医护人员的隔离衣，均须彻底分开收集、洗净并按有关的规定消毒。洗衣房由总务科管理和领导。洗衣工的培训和技术监督，责成护理部负责。 四、医院的污水均流向污水池。污水经污水处理站无害化处理后排出。污水池的管理和消毒

2、工作由院办公室负责。 五、医院一切有传染性和可能有传染性的物品，必须送焚烧炉，倒入污物后必须立即烧净，严禁倒人垃圾箱。事关校内外广大群众的健康与安全，责成院办公室负责监督，并向院部提出奖惩意见。 六、一次性针管、试管、口杯和输液器，统一由药房采购、监督和管理，严防劣质产品进入我院。用后由各护理单位一律毁形、消毒后由武东医院回收处理。严禁倒人垃圾箱，严禁出售。 七、发热门诊和夏季的肠道门诊要做到四固定 ( 人员、诊室、器械、时间 ) 和六分开 ( 挂号、取药、病历、采血、注射、收费 ) 。 八、凡设有紫外线灯管的科室，应做到以下几点：有专人负责、严格掌握紫外线消毒时间、两周擦拭灯管一次、每三个月

3、检查紫外线灯管的强度一次。 九、护理部每月对手术室、供应室以及普通病房做空气监测一次，并做好记录备查。 十、浸泡消毒液必须高效。除镊子和筒可用 75 酒精或新洁尔灭 ( 液面须达到镊子的 1/2 至 2/3) 以外，其余器械一律用对肝炎病毒有效的高效消毒液，浓度要配准 ( 由药房负责 ) 。器械要打开关节，全身浸入，盒盖上标有可用的时间 ( 不超过一周 ) ，每周更换消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由护理部负责监督。 十一、送往供应室的器械，必须先由使用的单位或个人先用消毒液浸泡消毒 ( 包括换药用过的镊子、换药碗、金属肛门镜、阴dao窥镜、窥鼻镜、玻璃针管及其针头等 ) ，浸泡时要求消

4、毒液面超出器械，注射器应拉开内栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供应室。不经以上消毒清洗步骤者，供应室理应拒收。 十二、检验室同志必须十分慎重地对待血、尿、便、痰等标本和所接触的病人，一方面要注意自我保护，一方面要避免发生患者之间的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作台面都要消毒。被标本污染了的检验申请单，应要求重新填写后再送，否则检验室理应拒收。 十三、眼科、五官科、口腔科、放射科 ( 拍牙片 ) 等科室必须做到：每个病人用一套器械；每接触一位病人都要洗手；所用器械 ( 包括牙钻 ) 必须达到灭菌灭病毒的要求。十四、必须严格消毒灭菌的还有：1 、尿壶、便盆。在护理部监督管理下，各病房应指

5、定专人负责，熟知消毒方法并付实施。2 、门诊、病房和手术室的输液架、担架、担架车、橡皮布等，均应定期洗刷，进行化学消毒。3 、各临床科室使用的压舌板，急诊室、手术室使用的开口器、导气管和气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都应有严格的消毒灭菌措施。4 、内窥镜的清洗和消毒要彻底。澳抗阳性患者一律改做胃肠道造影或转外院使用专门的器械做检查。 十五、保健科对救护车及其担架的消毒提出要求，并进行监督，将结果向汽车队和医务科负责同志汇报。 十六、供应室必须做到：1 、灭菌后的物品不可有任何微生物。2 、灭菌的和没有灭菌的物品分放两个手推车，不能混用。3 、高压灭菌要有专人负责，严格

6、掌握操作规程，做好记录，定期检修。17、 限于财力，医院各项医疗、护理、预防工作不可能事事处处都使用一次性塑料薄膜手套或一次性橡胶手套，责成业务副院长会同业务秘书和护理部对各科室使用上述手套的范围作出决定。责成总务科按上述规定监督管理。十八、作为医院的一项十分重要的制度，其要求纳入全院综合质量管理的范围，列为月检查和评定的内容之一。疫情报告与登记制度附：1、传染病名及分类甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：艾滋并炭疽、脊髓灰质炎、(传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感)、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋并梅毒、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬并

7、钩端螺旋体并布鲁氏菌并流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热并疟疾、登革热。丙类传染病：肺结核、血吸虫并丝虫并麻风并流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、2、传染病报告时间：甲类传染并非典型肺炎和乙类传染病中艾滋并肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应在2小时以内，农村应在6小时内报告。对其它乙类传染病的病人，疑似病人和伤寒和副伤寒、疟疾、淋并梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应在6小时以内。消毒灭菌与隔离(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘

8、膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选 用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、

9、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(4)甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。(6)手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：洗手设备：a.病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。b.肥皂应保持清洁

10、、干燥。c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。d.不便于洗手时，可用快速手消毒剂。洗手指征：a.接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。b.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。c.接触血液、体液和被污染的物品后。d.脱手套后。洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，1015秒钟，然后用流动水洗净。手消毒指征：a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。b.接触血液、体液和被污染的物品后。c.接触特殊感染病原体后。手消毒方法：a.用

11、快速手消毒剂揉搓双手。b.用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂(1000ppm)拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。4.消毒药械的管理(1)医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。(2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。(3)药剂科应根

12、据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。5.抗感染药物应用的管理(1)抗感染药物的管理应达到以下要求：医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床医

13、师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。(2)抗感染药物合理应用的原则：严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。制订个

14、体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。(3)抗感染药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。6.一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见一次性用品、物品贮存监控管理制度）7.

15、医院感染的监测(1)医院感染病例监测医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反溃医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。(2)消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监

16、测方法见医院消毒技术规范。使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2，照射强度监测应每半年一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行监测，不