2018年第二季度不良事件总结分析

1、20182018 年第二季度不良事件总结分析年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部二级综合医院评审标准细则（2012 年版）要求，我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件， 现将 2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。1、2018 年第二季度共计上报 32 例不良事件。其中护理不良事件为 15 例，占所有不良事件的 47%；设备不良事件 2 例，占 6%；医疗不良事件 12 例，占38%；药事不良事件 3 例，占9%。20182018年第二季度

2、各上报部门不良事件占比图年第二季度各上报部门不良事件占比图9%9%6%6%38%38%医务科护理部药剂科47%47%设备科2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8 例、耳鼻喉科 1 例、门诊 1 例、检验科 2 例、口腔科 1 例、手术室 4 例、放射科 1 例、供应室 1 例。20182018年第二季度不良事件科室上报情况年第二季度不良事件科室上报情况987654321086313421113、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件 2 例、其他事件 3- 1 -例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反

3、应事件 1例、基础护理事件 1 例、医疗处置事件 1 例。20182018年第一季度医疗不良事件类型占比图年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件8%8%8%8%17%17%8%8%17%17%其他事件导管操作事件医疗技术检查事件25%25%8%8%9%9%诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件4、护理不良事件类型占比。20182018年第二季度护理不良事件类型占比图年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒7%7%13%13%13%13%7%7%20%20%职业暴露查对错误管路滑脱20%20%20%20%其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障分析：分析：1、调查发现上报的医疗安全不

4、良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的 47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。 医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。- 2 -4、本季度上报的 12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题：具体问题：2018

5、2057患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告20182691外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。20183207放射科医师将患者刘 x 与患者蒋 xx 的 dr 片装反。本季度超声科出现查对事件为 2 例，2018 年第一季度为 3 例：20181126患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。检查医师床旁 c 超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单， 但未追回错

6、误报告单， 导致病历内出现两份 “心脏彩超检查报告单”。查找原因：查找原因：1 1、2018 年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在 2018 年3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。2018 年第一季度超声科业务情况：科室共检查 9277人次。其中彩超 4504 人次，b 超 1727人次，心电图 3046 人次2018 年第一季度超声科业

7、务情况：科室共检查 10708 人次。其中彩超 5725人次，b 超 1749人次，心电图 3218 人次，新技术 16 人次超声科 2018 年 16 月统计情况如下：月份123456- 3 -彩超b 超心电图15635821074116345182917786941143176565910162047581117919135091023超声科2018年16月检查统计情况250020001500100050001月2月3月彩超b超4月心电图5月6月2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予 20 元。并做相关要求。要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发现科内未严格执行培训，培

8、训未落实到位。3、超声科主任于 2018 年 2 月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。6、超声科 2018 年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减少了科内医疗质量运行管理的关注度。7、超声科 2018 年第二季度一名

9、高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。- 4 -医务科未及时核查科内整改落实情况医务人员未进行处罚代管人员管理不到科室人员责任心不强， 业务资料繁杂，人员不足存在不服管心理能力及素质水平参差不齐等待过久容易激惹，影响医务人员状态未认真落实整改要求职能科室及其他业务科室的沟通协作方面存在不科主任休假、 人员进科室管理及绩效考核制度不够全面修，人手不足其他持续改进：持续改进：超声科超声科总是出现查对事件1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人