临床常见细菌的耐药现状与应对策略

1、临床常见细菌的耐药现状与应对策临床常见细菌的耐药现状与应对策略略选择抗感染治疗方案时应该考虑的因素经验治疗经验治疗n感染的类型n可能的病原菌n当地细菌感染的流行病学资料n药效学目标治疗目标治疗n明确了病源菌n获得了抗生素敏感性实验结果u应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案u考虑病人生理和病理生理状态u其它因素2刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.社区呼吸道感染常见致病菌社区呼吸道感染常见致病菌一项自一项自2003年年-2004年我国年我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原

2、体所占比例已达患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌百分比百分比(%)3呼吸道感染常见病原体的耐药现状n肺炎链球菌，2009 年CHINET 调查结果显示996 株肺炎链球菌分离自非脑脊液标本PISP 15%、PRSP11. 4%。n儿童及青少年患者PISP 17. 4%、PRSP13. 7%n成人患者PISP 3. 8%、PRSP1. 2%红霉素、克林霉

3、素耐药率分别为93. 4%、92. 0% 4肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高Yang Liu et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162.Xin Deli et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2158-9.Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 我国肺炎支原体耐药亦较严重北京地区调研结果显示：92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药上海地区调研结果显示：83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺

4、炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%51.、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007 ;7(3) :164-168 2、 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22:203221.3、Stout JE et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 .抗菌药物抗菌药物MIC90莫西莫西沙星沙星左氧氟左氧氟沙星沙星阿奇阿奇霉素霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体肺炎支原体 0.060.750.12肺炎衣原体肺炎衣原体 0.120.750.125莫西沙星

5、对肺炎链球菌保持着强大莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性的抗菌活性莫西沙星对非典型病原体保持着强莫西沙星对非典型病原体保持着强大的抗菌活性大的抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌莫西沙星对肺炎链球菌/ /非典型病原体保持着非典型病原体保持着强大的抗菌活性强大的抗菌活性6细菌感染的流行病学资料n了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要。78910临床感染常见的病原菌n大肠埃希菌n肺炎克雷伯菌n铜绿假单胞菌n鲍曼不动杆菌n金黄色葡萄球菌112011年中日联谊医院细菌的分离率122011 中日标本分布（3865）1314呼吸道标本15无菌体液16172011肺炎克雷伯菌耐药率（中日）18192011

6、铜绿假单胞菌耐药率（中日）20中日联谊医院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药变迁21222011鲍曼不动杆菌耐药率（中日）23242526革兰阴性杆菌突出的耐药问题n肠杆菌对广谱头孢菌素耐药n大肠埃希菌对喹诺酮类耐药n非发酵菌对碳氢酶烯类耐药n泛耐药2728292011金黄色葡萄球菌耐药率（中日）30金黄色葡萄球菌分布31密切关注nMRSAn碳氢酶烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌32应用PK/PD理论合理优化抗感染治疗方案33Time kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobram

7、ycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. (From Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.) 34Antimicrobial PK + MIC + Outcome（ （g/mL） ）MIC = minimum inhibit

8、ory concentrationAUC = area under the concentration curve 353637MPC和MSWnPK/PD可量化评价抗生素对敏感细菌的累积杀伤力，其指导策略是治愈感染，却未涉及耐药问题，简单地认为血药浓度低于MIC就可能导致耐药菌的出现是远远不够的n为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域对临床应用抗菌药物提出新的要求38防突变浓度(MPC)n抗菌药物可因其抗菌作用机制筛选出耐药突变株n抗菌药物防止细菌(数量达到1010)产生第一步耐药突变的最低药物

9、浓度nMIC值低并不一定表示MPC值低39MPC和和MSW4041MSW的临床意义nMSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小n关闭MSW可以通过以下方式获得提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广临床尽量选用MSW窄的抗菌药4243氟喹诺酮类用量逐年增加但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平总体氟喹诺酮使用量总体氟喹诺酮使用量 10000/人处方量人处方量 肺炎链球菌肺炎链球菌(%) 左氧氟沙星耐药率左氧氟沙星耐药率 莫西沙星耐药率莫西沙星耐药率 Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006 低诱导耐药低诱导耐药44如何应用PK/PD参数优化治疗方案n时间依赖性抗生素可通过增加给药次数、延长点滴时间甚至持续给药以达到治疗