临床合理用血与自体输血课件

1、临床合理用血与自体输血孙晓雄孙晓雄临床合理用血与自体输血一、一、输血形势严峻输血形势严峻临床合理用血与自体输血异体输血危险性仍高异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低公民的自愿献血率低临床合理用血与自体输血1.1.异体输血的危险性异体输血的危险性 免疫抑制免疫抑制 发热反应发热反应 过敏反应过敏反应 溶血反应溶血反应 临床合理用血与自体输血可以通过输血传播的传染病 爱滋病爱滋病 （ HIV HIV ） 乙型肝炎乙型肝炎 （HBV） 丙型肝炎（丙型肝炎（ HCV） 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV） 梅梅 毒毒 疟疾疟疾 临床合

2、理用血与自体输血检测缺陷使输血存致病风险检测缺陷使输血存致病风险 公众要树立正确的用血观念，能不输血的时公众要树立正确的用血观念，能不输血的时候就不要输血。候就不要输血。 “ “即使我们用最好的试剂、最科学的方法、即使我们用最好的试剂、最科学的方法、最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有最灵敏的仪器、最优秀的人员去检验，还是有一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用一段危险期检查不出来。输血只有在不得不用的时候，我们才选择使用。的时候，我们才选择使用。 ” ” 临床合理用血与自体输血2.2.输血需求量逐年增高输血需求量逐年增高 10多年前我国临床用血量约多年前我国临床用血量约800吨吨, 2

3、011 2011年上升到年上升到 4 4 000吨吨, 。 我国的人均用血量仅为我国的人均用血量仅为1.6ml1.6ml，北京、上海为，北京、上海为5.4ml,5.4ml,而全而全球平均为球平均为8ml8ml，美国，美国25.6ml25.6ml。血液供求矛盾将不断扩大。血液供求矛盾将不断扩大。 潜在的医疗用血需求会越来越大。潜在的医疗用血需求会越来越大。大城市、大医院大城市、大医院 血源紧张的程度已影响了正常医疗血源紧张的程度已影响了正常医疗, 。 临床合理用血与自体输血3.3.临床不合理输血率仍高临床不合理输血率仍高临床合理用血与自体输血4.4.自愿献血率低自愿献血率低 从全国来看，公民无偿

4、献血的血源不从全国来看，公民无偿献血的血源不足。足。来自来自WHO （2007）的报告，的报告，1 0001 000人献血率如下：人献血率如下： 30 欧洲欧洲 美国美国 临床合理用血与自体输血 5. 5.自己的血是最安全的血自己的血是最安全的血临床合理用血与自体输血 防止血液传播性疾病防止血液传播性疾病 防止输血不良反应防止输血不良反应, 防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染 缓解血源紧张缓解血源紧张, 特殊血型特殊血型, 宗教信仰宗教信仰, 大失血大失血, 突发事件突发事件临床合理用血与自体输血二二. . 临床合理用血与自体输血三三. .自身输血-

5、-血液保护的重要手段临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血1 .贮存式自身输血贮存式自身输血临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血 需要血库储存需要血库储存 多次采血多次采血,延长术前等待时间延长术前等待时间 有一定风险有一定风险: : 降低患者术前降低患者术前 HbHb 细菌污染细菌污染, 过期可能浪费过期可能浪费临床合理用血与自体输血2. 血液稀释血液稀释临床合理用血与自体输血血液稀释的缺点血液稀释的缺点： 操作需一定经验，操作需一定经验， 需要人员和时间，需要人员和时间， 可能诱发心肌梗死和肺水肿。可能诱发心肌梗死和肺水肿。 有较多的禁忌证有较多的禁忌证: : 贫血贫血,凝血

6、功能障碍凝血功能障碍,心功能不全心功能不全,严重低蛋白严重低蛋白 血症或肝肾功能不全血症或肝肾功能不全临床合理用血与自体输血3 .3 .回收式自身输血回收式自身输血 临床合理用血与自体输血 * *使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过血及术后引流血液进行回收，经抗凝、滤过 、分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。分离、清洗后，所得的浓缩红细胞回输给患者。临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血* *术中自体血回输的流程：术中自体血回输的流程：临床合理用血与自体输血 * * 库血与自体血

7、库血与自体血 红细胞红细胞比较比较 库血库血 自体血自体血 2,3-DPG含量含量 低低 高高 形态及运氧能力形态及运氧能力 异常异常 差差 正常正常 好好 变形性及聚集性变形性及聚集性 下降下降 增加增加 正常正常 好好 抗酸缓冲力抗酸缓冲力 差差 好好 寿命及活力寿命及活力 缩短缩短 差差 正常正常 好好临床合理用血与自体输血术中自体血回输的适应证术中自体血回输的适应证 预计术中失血预计术中失血400ml400ml以上的无菌手术以上的无菌手术。其应用。其应用范围：范围：1）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破）创伤出血：大血管损伤、胸腔内出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤等；裂、脾破裂、脊柱

8、外伤等；2 2）心脏、大血管外科手术；）心脏、大血管外科手术；3 3）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、）骨科：全髋置换术、骨折切开复位内固定术、脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；脊柱手术（脊柱融合术、畸形矫正）等；临床合理用血与自体输血4 4）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；）妇产科：异位妊娠破裂大出血等手术；5 5）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；）腹部外科：肝脾手术、门脉高压分流术等；6 6）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫）神经外科：动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；痫、脑外伤手术等；7 7）其他适合血液回收利用的情况。）其他适合血液回收利用的情况。临

9、床合理用血与自体输血禁忌证禁忌证 1 1）血液被消毒液、细菌等污染时；）血液被消毒液、细菌等污染时；2 2）回收血液出现大量溶血时；）回收血液出现大量溶血时；3 3）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转）回收血中有恶性肿瘤细胞时（已发生血行转移等特殊情况除外）；移等特殊情况除外）；4 4）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回）伴有败血症、镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况；收的情况；临床合理用血与自体输血 创伤大、出血多、不易止血。创伤大、出血多、不易止血。无菌条件好，是应用血液回收机最多的无菌条件好，是应用血液回收机最多的一类手术。一类手术。 临床合理用血与自体输血1500ml清洗液清洗

10、清洗液清洗250ml临床合理用血与自体输血 心血管手术心血管手术 心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、心脏手术已广泛使用血液回收机。包括：瓣膜手术、 CAGB手术、先心病手术、非手术、先心病手术、非CPB手术、动脉瘤手术等。手术、动脉瘤手术等。 心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、心脏手术常伴大量出血，创面大、肝素化、CPB等是红等是红细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气细胞破坏的主要原因。体外循环的机械损伤、血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血的接触都可导致红细胞的破坏，体外循环结束后的剩余血还有大量肝素。还有大量肝素。 因此，术中出血及因此

11、，术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后残留血均应用血液回收机处理后再回输为好。但再回输为好。但CPB转机时间短的，可直接回输。转机时间短的，可直接回输。 临床合理用血与自体输血神经外科手术血液回收的应用神经外科手术血液回收的应用 手术种类：手术种类：1 1）脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术脑血管手术：颅内动脉瘤、颅内血管畸形。此类手术出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。出血量大，是最适宜术中血液回收的类型。2 2）良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、良性肿瘤：脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等，神经鞘瘤等，对疑有恶性的病例对疑有恶性的病例需在回输时

12、应用白细需在回输时应用白细胞过滤器。胞过滤器。3 3）恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在恶性肿瘤：胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤，可在开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。开关颅时使用，取瘤期间禁用血液回收。4 4）闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉闭合性颅脑损伤。对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿清除术。和大静脉的凹陷骨折手术，硬膜外血肿清除术。5 5）原发性癫痫原发性癫痫临床合理用血与自体输血 神经外科手术的出血特点神经外科手术的出血特点 1 1）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切）出血主要在操作临近大血管和静脉窦，以及切除供血丰富

13、的肿瘤时。快速大量出血时难以准除供血丰富的肿瘤时。快速大量出血时难以准确止血；确止血；2 2）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。）开关颅期间，易发生较快较广泛的渗血。 对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备对上述估计可能发生快速大量出血时，应准备同时使用同时使用2-32-3条吸引器收集出血，并采用条吸引器收集出血，并采用3 0003 000容容量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以量大贮血罐。必要时可用较大的负压吸引，以保证吸引效果。保证吸引效果。 临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血 宫外孕宫外孕 肺及肋间动脉损伤肺及肋间动脉损伤 脾破裂、肝破裂脾破裂、肝破裂 心脏外伤心脏外伤

14、 胸腹联合伤胸腹联合伤 肠系膜动脉损伤肠系膜动脉损伤 股骨干骨折、股动脉损伤股骨干骨折、股动脉损伤临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血凝血障碍凝血障碍 血液回收的大出血病人常伴有凝血障碍，多数血液回收的大出血病人常伴有凝血障碍，多数非血液回收所致。应依据凝血方面的检查针对非血液回收所致。应依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理。病因作相应的处理。1 1）血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血）血液回收仅为浓缩红细胞，出血量大可致凝血因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即因子、纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍，即稀释性凝血病。若稀释性凝血病。若PTPT或或APTT

15、APTT正常正常1.51.5倍，应给予倍，应给予新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）。有时尚需输用纤维蛋白）。有时尚需输用纤维蛋白原。原。2 2）若血小板少於）若血小板少於5 5109/L109/L，则应予以补充血小板，则应予以补充血小板，有建议每回输有建议每回输3 0003 000 m ml l的回收血液时需补充的回收血液时需补充3 3 U U FFPFFP和和1212 U PltU Plt。临床合理用血与自体输血 3 3）如考虑为大量回收血（）如考虑为大量回收血（3000ml3000ml以上）后血液以上）后血液中肝素較多，可测中肝素較多，可测ACTACT（活化凝血时间），（活化凝血时

16、间），ACTACT明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。明显延长，可给予鱼精蛋白拮抗。4 4）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可）当出血倾向使用以上手段均难以控制时，可以补充新鲜（最长不超过采血后以补充新鲜（最长不超过采血后24 - 48小时）小时）全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。全血或血浆，多能在短时间內糾正出血倾向。临床合理用血与自体输血 血红蛋白血症血红蛋白血症、血红蛋白尿血红蛋白尿 游离血红蛋白清洗不够游离血红蛋白清洗不够, , 可发生血红可发生血红蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，蛋白血症，严重者产生血红蛋白尿，对少尿患者有害。当游离血红蛋白水对少尿患者有害。当游离血红蛋白水平在平

17、在1.5g/L1.5g/L以下时一般为一过性的血以下时一般为一过性的血红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无红蛋白尿，可于一周内自行恢复，无需特殊处理需特殊处理。临床合理用血与自体输血术中自体血回输应避免回收以下内容：术中自体血回输应避免回收以下内容：1) 1)药物药物 凝固剂凝固剂 ,海绵海绵/ /纤维样物纤维样物 ：明胶海绵、氧化纤维素、凝：明胶海绵、氧化纤维素、凝血酶等。可引起系统凝块或栓塞。血酶等。可引起系统凝块或栓塞。2)2)灌洗液灌洗液 酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨酒精、抗生素、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高涨盐水、低涨盐水等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固盐水、低涨盐水

18、等。可引起红细胞溶解、皱缩或凝固3)3)其他其他 羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、红细胞溶解。红细胞溶解。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。 临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血 * *特殊病例特殊病例 对于回收血中可能含有对于回收血中可能含有细菌、羊水、肿瘤细胞细菌、羊水、肿瘤细胞的的条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据条件。是否采用自体血回收，应由临床医师根据病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。病人的个体情况、最新的进展，权衡利弊决定。临床合理用

19、血与自体输血1 1 )产科出血中的应用产科出血中的应用 术中自体血回收作为血液保护的重要部分，术中自体血回收作为血液保护的重要部分，目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能目前尚未被产科常规地采用，主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧。疫的担忧。 近年来随着临床实践，上述可能导致并发近年来随着临床实践，上述可能导致并发症的理论并未得到支持。因而，许多国家症的理论并未得到支持。因而，许多国家ICSICS在产科的应用已有明显的进展。在产科的应用已有明显的进展。临床合理用血与自体输血 2 ) 肿瘤患者应用的近展肿瘤患者应用的近展 不推荐其用于

20、恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤不推荐其用于恶性肿瘤病例，是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的细胞被回输而导致转移。但一些报道提示的ICSICS使用，使用，并未明显引起肿瘤的转移：并未明显引起肿瘤的转移： 两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例，ICSICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别。 前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组前瞻性的肝癌手术的研究，也显示用与不用的两组无转移率的差异。无转移率的差异。 相反，有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病相反，有证据表明异体输血本身有术后

21、感染和疾病复发的可能复发的可能。临床合理用血与自体输血 NICE( (英国国家健康卫生医疗质量标准署英国国家健康卫生医疗质量标准署)于于2008年年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用。现在已可常规用于上述病例。现在已可常规用于上述病例。 术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞术中血液回收应避开肿瘤部位，以免肿瘤细胞回吸。回吸。 体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞。胞。临床合理用血与自体输血3 )肠道污染肠道污染 肠道污染是肠道污染是ICSICS的禁忌症，除非是紧急大出血。的禁忌症，除非是紧急大出血。然而，有报道

22、腹部创伤行开腹手术的患者，自然而，有报道腹部创伤行开腹手术的患者，自体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染体血回输可显著减少异体血用量，但术后感染率、死亡率与是否自体血回输无相关。率、死亡率与是否自体血回输无相关。 相关必要的措施：相关必要的措施： 对腹腔瘘出物作再初的评估对腹腔瘘出物作再初的评估 增加冲洗液量增加冲洗液量 使用广谱抗生素使用广谱抗生素临床合理用血与自体输血临床合理用血与自体输血 4)术后自体血回收术后自体血回收( (Postoperative blood salvage) ) 术后自体血回收是自体血回收的一种术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，

23、有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。但有争议。清洗的方法更理想。清洗的方法更理想。临床合理用血与自体输血四四. .临床合理用血与自体输血 1.制 度 临床合理用血与自体输血山东省卫生厅文件山东省卫生厅文件山东省医院临床输血管理规程山东省医院临床输血管理规程（试行试行）2011.10临床合理用血与自体输血三级综合医院评审标准实施细三级综合医院评审标准实施细则（则（2011 年版）年版） （卫医管发（卫医管发201133号）号）临床合理用血与自体输血第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进临床合理用血与自体输血十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进临床合

24、理用血与自体输血 建立建立临床输血管理委员临床输血管理委员会并履行工会并履行工 职能职能 人员组成包括医疗管理、临床、输血、人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家麻醉、护理、检验等相关专业的专家临床合理用血与自体输血（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床进行临床用血管理法律法规、规章制

25、度和临床合理用血知识教育培训。合理用血知识教育培训。临床合理用血与自体输血1.有临床输血管理相关制度和实施细则。有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2 2对医务人员进行临床输血相关法律、对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。法规、规章制度培训。临床合理用血与自体输血 输血科和临床医务人员输血科和临床医务人员对输血相关对输血相关制度知晓率制度知晓率100% 相关科室执行输血管理制度的要求，相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率实际工作与制度要求符合率100%。 用血适应证合格率用血适应证合格率100%。

26、临床合理用血与自体输血 异体输血患者人均输血量与上年异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比度用血量相比“ “零零” ”增长。增长。 自体输血率达到自体输血率达到 25% - - 35%。临床合理用血与自体输血2 2. 血液血液管理管理临床合理用血与自体输血 血液血液管理管理是一项综合性措施，是一项综合性措施， 需要各科的合作，需要各科的合作， 有一个共同的有一个共同的指南指南。临床合理用血与自体输血各科合作各科合作既是制度的要求又是自觉的行既是制度的要求又是自觉的行动动临床合理用血与自体输血 不输或少输血不输或少输血： 术前术前贫血的评估和处理，提高患者的贫血的评估和处理，提高患者的HbHb，提高，提高对手术失血的耐受力，铁剂和对手术失血的耐受力，铁剂和EPOEPO的应用的应用 手术完善止血技术，手术完善止血技术， 术中、术后术中、术后减少失血的各种技术（控制性低血减少失血的各种技术（控制性低血压压, , 凝血管理，体位、凝血管理，体位、避免低避免低体温、体温、pH值管理值管理等等 ） 严格输血指