病人资料的采集以及护理查体

1、整理课件 临床教学中病人资料的采集整理课件 学习目标1、了解健康资料的类型、了解健康资料的类型2、熟悉问诊的内容、熟悉问诊的内容3、掌握体格检查的基本方法、掌握体格检查的基本方法 与实施步骤与实施步骤整理课件整理课件主观资料：主观资料：问诊所获得的健康资料问诊所获得的健康资料 。 客观资料：客观资料： 通过体格检查、实验室检查通过体格检查、实验室检查 所获所获的评估结果。的评估结果。 整理课件问问诊诊体格检查体格检查整理课件 问诊（问诊（Inquiry）整理课件 问诊的目的 问诊是采集病史最重要的手问诊是采集病史最重要的手段，是发生在护士与病人之段，是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈

2、间的目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集过程，又称病史采集（history taking)。 整理课件 问诊的内容 一般资料一般资料 (general data) 主诉主诉 (chief complaints) 现病史现病史 (history of present illness) 功能性健康型态功能性健康型态 (FHPs)整理课件 一般资料 姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、婚姻、婚姻、民民族、职业、籍贯、住址、族、职业、籍贯、住址、文化文化程度程度、医疗费支付形式、入院、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院及可靠程度、入院方

3、式、入院医疗诊断等。医疗诊断等。 避免过于生硬避免过于生硬整理课件 主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原或体征，或是本次就诊的最主要原因。因。 主诉三要素：主诉三要素：部位、性质、时间部位、性质、时间 如：左下腹疼痛如：左下腹疼痛6小时小时 如：发热、头痛如：发热、头痛2小时小时整理课件 现病史起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状及其特点主要症状及其特点病因与诱因病因与诱因病情的发展演变病情的发展演变伴随症状伴随症状诊断、治疗和护理经过诊断、治疗和护理经过整理课件 现病史 哪里不舒服？主要的诱因是什么？哪里不舒服？主要的诱因是

4、什么？ 怎样不舒服？怎样不舒服？ 多长时间不舒服？多长时间不舒服？ 做了什么治疗、效果如何？做了什么治疗、效果如何？ 还有哪里不舒服？还有哪里不舒服？整理课件 既往史曾患过的疾病曾患过的疾病(含传染病史含传染病史)手术、外伤史手术、外伤史预防注射预防注射过敏史过敏史特别是与现病密切关系的特别是与现病密切关系的 疾病疾病整理课件 功能性健康型态 健康感知与健康管理健康感知与健康管理 营养与代谢营养与代谢 排泄排泄 活动与运动活动与运动 睡眠与休息睡眠与休息 角色与社会关系角色与社会关系 心理状况等心理状况等整理课件 问诊注意事项 仪表、礼节、举止仪表、礼节、举止 注意保护病人隐私注意保护病人隐私

5、 注意条理清晰注意条理清晰 危重病人采用重点问诊危重病人采用重点问诊 适当的打断适当的打断 避免医学用语避免医学用语整理课件 护理病史的采集流程图 素质要求素质要求 衣帽整洁衣帽整洁 态度和蔼态度和蔼 仪表端庄仪表端庄采集前准备采集前准备病历夹、笔、病历夹、笔、纸等用物纸等用物评估环境适宜、评估环境适宜、核对床号姓名、核对床号姓名、自我介绍、解自我介绍、解释交谈目的释交谈目的 过程及内容过程及内容书写护理病史书写护理病史 一般项目一般项目 简要病史简要病史 生活状况生活状况 心理、社会心理、社会入院评估单、入院评估单、护理计划单护理计划单整理课件 体格检查体格检查 physical exami

6、nation 整理课件 体格检查的目的 验证问诊中所获有临床意义的症状验证问诊中所获有临床意义的症状 为确认护理诊断寻找客观的依据为确认护理诊断寻找客观的依据 一般在采集护理病史后开始一般在采集护理病史后开始整理课件 基本检查方法 视诊视诊 (Inspection) 触诊触诊 (Palpation) 叩诊叩诊 (Percussion) 听诊听诊 (Auscultation) 嗅诊嗅诊 (Smelling)整理课件 视 诊 (Inspection) 视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。的检查方法。 方法简单，适用范围广，需要细心。方法简单，适用范围

7、广，需要细心。整理课件 触 诊(Palpation)常用部位：常用部位：手指指腹对触觉较为敏感手指指腹对触觉较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感手背皮肤对温度较为敏感手背皮肤对温度较为敏感 整理课件触诊（常用于腹部检查）浅部触诊浅部触诊深部触诊深部触诊 反跳痛触诊法反跳痛触诊法.整理课件 双手触诊法双手触诊法深压触诊法深压触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 整理课件 触诊注意事项 做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。做好解释工作，检查时双手要温暖轻柔。 体位体位：仰卧位，屈膝，使腹肌放松，如检：仰卧位，屈膝，使腹肌放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。查肝、

8、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。 作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便。作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便。整理课件 叩 诊 (Percussion) 清音：正常肺组织清音：正常肺组织浊音：肺组织盖着心、肝浊音：肺组织盖着心、肝/肺炎肺炎实音：实质性组织实音：实质性组织-肝、心肝、心/肺实变肺实变鼓音：空腔脏器鼓音：空腔脏器-胃、肠胃、肠/肺空洞气胸肺空洞气胸过清音：肺气肿过清音：肺气肿整理课件整理课件 叩诊手法 间接叩诊间接叩诊 直接叩诊直接叩诊整理课件 叩诊手法叩诊手法整理课件 听 诊（Auscultation） 直接听诊法直接听诊法 间接听诊法间接听诊法整理课件 听诊注意事项环境安静、温暖、避风环境

9、安静、温暖、避风体位适当、暴露充分体位适当、暴露充分要正确使用听诊器要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位体件要紧贴被检查部位注意力集中，排除干扰注意力集中，排除干扰整理课件 护理体格检查 实实 施施整理课件体格检查的注意事项 环境环境 洗手洗手 一般立于被检者的右侧一般立于被检者的右侧 动作轻柔、准确、规范动作轻柔、准确、规范整理课件 基本原则 按一定的顺序进行按一定的顺序进行 视、触、叩、听、嗅视、触、叩、听、嗅整理课件器具准备 体温计体温计 血压计血压计 手电筒手电筒 压舌板压舌板 听诊器听诊器 扣诊锤扣诊锤 记录纸、笔记录纸、笔整理课件一般检查/生命体征 器具齐备器具齐备 站在病人的右侧

10、站在病人的右侧 自我介绍及解释检查目的自我介绍及解释检查目的 测量生命体征测量生命体征 观察被检者发育、营养、体型、面容病情、观察被检者发育、营养、体型、面容病情、体位体位整理课件测量生命体征 体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤体温：体温表放在腋窝深处紧贴皮肤 脉搏：如有不规则现象时，应测足脉搏：如有不规则现象时，应测足1分钟分钟 呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行呼吸：应在被检者不知觉的情况下进行 血压血压整理课件 头 部 观察头发、头颅外形观察头发、头颅外形 触诊头颅触诊头颅 观察眼睑观察眼睑 观察瞳孔大小、对光反射观察瞳孔大小、对光反射 观察外鼻道和外耳道有无分泌物观察外鼻道和外耳道有无分

11、泌物 用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部用电筒、压舌板辅助观察口腔粘膜、咽部和扁桃体和扁桃体整理课件观察结膜观察结膜观察瞳孔大小、对光反射观察瞳孔大小、对光反射整理课件咽部及扁桃体检查咽部及扁桃体检查 外耳道检查外耳道检查整理课件口口唇唇苍苍白白白色念珠菌感染的口腔粘膜改变白色念珠菌感染的口腔粘膜改变舌部溃疡舌部溃疡整理课件 淋巴结检查 耳前耳前耳后耳后枕骨下区枕骨下区颈颈后三角后三角颈前三角颈前三角颌下颌下颏下颏下锁骨上窝锁骨上窝腋窝（腋窝（顶顶后、内、前、外后、内、前、外）滑车上滑车上腹股沟腹股沟下腘窝下腘窝整理课件 颈部检查 观察颈静脉充盈度观察颈静脉充盈度 观察颈动脉搏动情况观察颈动

12、脉搏动情况 观察甲状腺有无肿大观察甲状腺有无肿大整理课件正常人在站立位及正常人在站立位及坐位时颈外静脉不坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角锁骨上缘至下颌角距离的下距离的下1/3处可处可以看见。以看见。若直立或坐位时见若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常的颈静脉超过正常水平，称水平，称颈静脉怒颈静脉怒张张。整理课件甲状腺前面触诊法甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺后面触诊法甲状腺峡部触诊法甲状腺峡部触诊法整理课件甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺瘤（右侧）甲状腺瘤（右侧） 甲状腺肿大可分三度：甲状腺

13、肿大可分三度：度度：不能看出肿大但能触及不能看出肿大但能触及度度：能看到肿大又能触及，但能看到肿大又能触及，但 在胸锁乳突肌以内在胸锁乳突肌以内度：超过胸锁乳突肌外缘度：超过胸锁乳突肌外缘 整理课件胸部检查整理课件整理课件胸部检查 胸壁检查：胸壁检查： 检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛 胸廓检查：胸廓检查： 暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆暴露胸廓，比较左右是否对称，有无局限性隆起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。起或凹陷，观察胸廓前后径和横径之比。 整理课件整理课件整理课件 胸壁压痛检查法胸壁压痛检查法胸骨压痛检查法胸骨压痛检查法整理课件 肺脏

14、检查 视诊视诊：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧：观察胸式呼吸的强度有无发生改变，两侧是否对称，观察呼吸节律。是否对称，观察呼吸节律。 触诊触诊：感觉呼吸运动和语音震颤：感觉呼吸运动和语音震颤 叩诊叩诊：确定第二肋间：确定第二肋间( (胸骨角胸骨角) )，在右锁骨中线从，在右锁骨中线从上往下叩诊，左右对比上往下叩诊，左右对比 听诊听诊：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、：嘱患者做快速深呼吸，将听诊器分别按前、侧、后，上、中、下进行对比侧、后，上、中、下进行对比整理课件 触觉语颤产生原理触觉语颤产生原理整理课件 乳房的检查整理课件视诊 整理课件 乳房触诊 左侧乳房自外上左侧乳房自外上外下

15、外下内下内下内上各个内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上方向进行，即自外上外下外下内下内下内上内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。整理课件腋窝前群淋巴结检查法腋窝前群淋巴结检查法 腋窝内侧群淋巴结检查法腋窝内侧群淋巴结检查法 肩胛下组淋巴结检查法肩胛下组淋巴结检查法 整理课件心脏检查 视诊视诊 观察心前区有无隆观察心前区有无隆起，观察心尖搏动起，观察心尖搏动的位置的位置。 整理课件 心脏触诊：心脏触诊： 感觉心尖搏动感觉心尖搏动的位置、强弱的位置、强弱以及有无震颤以及有无震颤整理课件心脏检查 听

16、诊顺序听诊顺序：-二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区听诊内容：听诊内容：心率、心律、心音及有无心脏杂音心率、心律、心音及有无心脏杂音 整理课件背部检查 肺脏检查肺脏检查 肋脊点、肋腰点压痛肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛和肾区叩击痛 脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛整理课件整理课件 肾区叩击痛肾区叩击痛整理课件 脊柱压痛检查法脊柱压痛检查法脊柱叩击痛间接检查法脊柱叩击痛间接检查法 脊柱的检查脊柱的检查整理课件 腹部检查（视听叩触） 体位：仰卧屈

17、膝位，尽量暴露腹部，放松体位：仰卧屈膝位，尽量暴露腹部，放松腹部作缓慢腹式呼吸腹部作缓慢腹式呼吸 视诊：视线与腹部平面水平，观察腹部外视诊：视线与腹部平面水平，观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波形、有无腹壁静脉曲张，有无胃肠蠕动波及胃肠型。及胃肠型。 听诊：听诊肠鸣音并计数听诊：听诊肠鸣音并计数。 整理课件整理课件腹部带状疱疹腹部带状疱疹腹部紫癜腹部紫癜腹部荨麻疹腹部荨麻疹.腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤整理课件测量腹围的方法测量腹围的方法整理课件腹部检查 触诊触诊 腹部浅触诊腹部浅触诊 腹部深触诊腹部深触诊 肝脏触诊肝脏触诊 脾脏触诊脾脏触诊 麦菲氏征检查麦菲氏征检查 检查季肋点，上、

18、中输尿管压痛检查季肋点，上、中输尿管压痛整理课件腹部触诊体位腹部触诊体位 正常腹部正常腹部腹部触诊顺序腹部触诊顺序整理课件阑尾压痛的检查手法阑尾压痛的检查手法轻度脾肿大触诊轻度脾肿大触诊整理课件胆囊触诊手法胆囊触诊手法胆囊双手触诊法胆囊双手触诊法整理课件肝脏双手触诊法肝脏双手触诊法 肝肿大错误触诊手法肝肿大错误触诊手法整理课件腹部检查 叩诊叩诊以脐为中心，上下左右进行叩诊以脐为中心，上下左右进行叩诊检查有无移动性浊音检查有无移动性浊音整理课件整理课件 四肢及皮肤检查 观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受观察皮肤的颜色、有无皮疹、出血点、受压性发红、破损溃烂压性发红、破损溃烂 检查肢体是否对称，测肌力及肌张力，观检查肢体是否对称，测肌力及肌张力，观察关节有无红肿畸形察