pumch内科学习班易栓症及抗凝

1、1会计学pumch内科学习班易栓症及抗凝内科学习班易栓症及抗凝VTE患者患者易栓症诊断思路易栓症诊断思路易栓症易栓症 血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE) = 深静脉血栓深静脉血栓(DVT) + 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)PTE: PTE: 致死性或远期并发症严重的疾病致死性或远期并发症严重的疾病DVTDVT远期并发症远期并发症时间时间 深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 VTE患者患者易栓症临床筛查易栓症临床筛查易栓症诊断思路易栓症诊断思路VTE初发年龄较早初发年龄较早(40岁岁)有有VTE家族史家族史(尤其两位或以上亲属尤

2、其两位或以上亲属)复发性复发性VTE少见部位：颅内、腹腔少见部位：颅内、腹腔(肠系膜、门脉、肾肠系膜、门脉、肾)妊娠期血栓形成妊娠期血栓形成无诱因无诱因VTE这些人群应考这些人群应考虑存在遗传性虑存在遗传性易栓症！易栓症！遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症常见的遗传性易栓症常见的遗传性易栓症抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 蛋白蛋白C 蛋白蛋白S 抗凝血酶抗凝血酶凝血因子异常凝血因子异常 FV Leiden(APC-R) FII G20210A三、遗传性纤溶蛋白缺陷三、遗传性纤溶蛋白缺陷 1. 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 2. 组织型纤溶酶原活化物组织型纤溶酶原活化物(tPA)缺乏

3、缺乏 3. 纤溶酶原活化抑制物纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多增多四、血型四、血型 非非O型血型血五、遗传性代谢缺陷五、遗传性代谢缺陷 1. 亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR) 677T （高同型半胱氨酸血症）（高同型半胱氨酸血症） 2. 富组氨酸糖蛋白增多症富组氨酸糖蛋白增多症50%10%40%10%50%40%抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏其他其他/未明未明APC-R(Genetic defect?)FV Leiden凝血酶原缺陷凝血酶原缺陷中国汉族中国汉族亚洲其它国家亚洲其它国家高加索人高加索人其他其他/未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏VTEVTE患者遗传性易栓症的

4、检出率患者遗传性易栓症的检出率易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症实验室检测实验室检测易栓症诊断思路易栓症诊断思路遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症常用检测项目遗传性易栓症常用检测项目 PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚体二聚体 空腹同型半胱氨酸空腹同型半胱氨酸蛋白蛋白C活性活性蛋白蛋白S活性活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性APC-RFVIII:C、vWF:Ag (FXII?)F V Leiden 凝血酶原凝血酶原G20210A抗原测定抗原测定?国内国内大多大多医院医院国内国内部分部分医院医院国外国外部分部分医院医

5、院 遗传性易栓症检测注意事项遗传性易栓症检测注意事项1.不应在血栓急性期进行因子的功能性检测（检测不应在血栓急性期进行因子的功能性检测（检测DNA的的实验除外）：实验除外）： 急性期送测在不适当送检的常见原因中占急性期送测在不适当送检的常见原因中占42.5% (Int J Lab Hematol. 2011 ) 不应在急性期送检的理由：不应在急性期送检的理由：因消耗或急性炎症，急性期几种凝血成分一过性降低或因消耗或急性炎症，急性期几种凝血成分一过性降低或升高，包括蛋白升高，包括蛋白C（PC）、蛋白）、蛋白S（PS）、抗凝血酶）、抗凝血酶（AT）和多种凝血因子。）和多种凝血因子。急性期初始抗凝治

6、疗无需等待检测结果。急性期初始抗凝治疗无需等待检测结果。 遗传性易栓症检测注意事项遗传性易栓症检测注意事项2. APC-R第二代检测方法第二代检测方法 不受肝素或华法林抗凝的影响。不受肝素或华法林抗凝的影响。3. 肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶和狼疮抗凝物肝素抗凝下不宜检测抗凝血酶和狼疮抗凝物4. 华法林抗凝下不宜检测华法林抗凝下不宜检测PC和和PS 可于抗凝疗程结束，停用华法林可于抗凝疗程结束，停用华法林12周后检测周后检测PC，4-6周后检测周后检测PS。 遗传性易栓症检测注意事项遗传性易栓症检测注意事项5. 分析结果分析结果 需除外需除外获得性影响因素获得性影响因素获得性获得性AT缺乏缺乏获

7、得性获得性PC缺乏缺乏获得性获得性PS缺乏缺乏肝素治疗肝素治疗华法林治疗华法林治疗/VK缺乏缺乏口服避孕药口服避孕药？雌激素替代治疗雌激素替代治疗？妊娠妊娠？门冬酰胺酶治疗门冬酰胺酶治疗DIC败血症败血症？肝病肝病肾病综合征肾病综合征？新生儿新生儿？VTE患者患者易栓症诊断思路易栓症诊断思路二、易栓状态二、易栓状态 1. 年龄增加年龄增加 2. 血栓形成既往史血栓形成既往史 3. 长时间制动长时间制动 4. 创伤及围手术期创伤及围手术期 5. 妊娠和产褥期妊娠和产褥期 6. 口服避孕药及口服避孕药及 激素替代疗法激素替代疗法 7. 肿瘤放化疗肿瘤放化疗 8. 中心静脉插管中心静脉插管 9. 使

8、用造血生长因子使用造血生长因子易栓症临床筛查易栓症临床筛查遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症常见的常见的获得性易栓症获得性易栓症易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者获得性易栓症获得性易栓症获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症诊断思路易栓症诊断思路遗传性易栓症遗传性易栓症一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤恶性肿瘤(含隐匿性含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏 6. 获得性凝血因子水平升高获得性凝血因子水平升高 7. 急性内科疾病急性内

9、科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等严重呼吸疾病等) 8. 炎性肠病炎性肠病 VTE VTE与抗磷脂综合征与抗磷脂综合征VTE合并血小板减少合并血小板减少依赖磷脂的体依赖磷脂的体外凝血试验凝血时间延长，需想到外凝血试验凝血时间延长，需想到APSACA、LA、2GP1三种常用三种常用APS检测检测组合也只能覆盖组合也只能覆盖80左右的左右的APS不能凭一次检测结果诊断或排除不能凭一次检测结果诊断或排除APS易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者获得性易栓症获得性易栓症获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症诊断思路易栓症诊断思路遗传性易栓症遗传性易栓症一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗

10、磷脂综合征抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤恶性肿瘤(含隐匿性含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏 6. 获得性凝血因子水平升高获得性凝血因子水平升高 7. 急性内科疾病急性内科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等严重呼吸疾病等) 8. 炎性肠病炎性肠病 VTE VTE患者是否应进行肿瘤筛查？患者是否应进行肿瘤筛查？ 国外有学者提出：未明原因的国外有学者提出：未明原因的VTE或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：匿性恶性肿瘤，项目一般包括： 妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、

11、前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和盆腔超声和/或或CT、胃镜、结肠镜、乳房、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。射线造影等。 VTEVTE患者是否应进行肿瘤筛查？患者是否应进行肿瘤筛查？1. 肿瘤筛查肿瘤筛查的有的有些些操作操作为有创性；为有创性；2. 结果假阳性会给患者结果假阳性会给患者带来带来精神负担精神负担；3. 筛查的费用较高筛查的费用较高。 因此，因此，未明原因的未明原因的VTE患者行撒网式患者行撒网式肿瘤肿瘤筛查的建议尚不成熟。筛查的建议尚不成熟。易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者获得性易栓症获得性易栓症获得性易

12、栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症诊断思路易栓症诊断思路遗传性易栓症遗传性易栓症一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 2. 恶性肿瘤恶性肿瘤(含隐匿性含隐匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏 6. 获得性凝血因子水平升高获得性凝血因子水平升高 7. 急性内科疾病急性内科疾病(CHF、 严重呼吸疾病等严重呼吸疾病等) 8. 炎性肠病炎性肠病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病1. 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 原发性血小板增多症原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化 慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白

13、血病2. 血常规及血涂片血常规及血涂片 骨髓涂片骨髓涂片/骨髓活检骨髓活检 染色体染色体/融合基因融合基因(JAK2 V617F、BCR/ABL)易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症实验室检测实验室检测获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症诊断思路易栓症诊断思路易栓症危险度分析易栓症危险度分析遗传性易栓症的遗传性易栓症的VTEVTE相对危险性比较相对危险性比较危险因素危险因素LETS LITE 回顾研究回顾研究前瞻研究前瞻研究 FV Leiden纯合子纯合子 80 24 FV Leiden杂合子杂合子8.

14、13.7 凝血酶原凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白蛋白C缺乏缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高水平升高 4.8 2.6 纤维蛋白原水平升高纤维蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高水平升高 2.8 Not doneFXI水平升高水平升高 2.2 Not done FV水平升高水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高水平升高 1.7 1.6 D二聚体水平升高二聚体水平升高2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高同型半胱氨酸水平升高2.5 1.5 LETS: Leiden Thro

15、mbophilia Study;LITE: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology;TAFI: thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor VTE年发生率年发生率 按年龄和性别按年龄和性别抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性血栓发生率：血栓发生率： 约约3040%静脉血栓危险性：静脉血栓危险性：比正常人高约比正常人高约10倍倍血栓类型血栓类型: VTE (DVT+PTE) 约占约占70% 动脉血栓动脉血栓: 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 周围动脉闭塞周围动脉闭

16、塞In conclusion, in this general population sample elevated anticardiolipin antibody levels was not a risk factor for subsequent venous thrombosis.易栓症的危险度易栓症的危险度遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓倾向获得性易栓倾向低度低度杂合子：杂合子：FV Leiden和凝和凝血酶原基因突变血酶原基因突变20210A普通外科手术，口服避孕药普通外科手术，口服避孕药/妊娠，长途旅行，因子妊娠，长途旅行，因子VIII活性升高活性升高中度中度杂合子：杂合子：

17、PC、PS和和AT缺缺乏乏肿瘤手术，败血症，长期制肿瘤手术，败血症，长期制动，抗磷脂综合征，骨髓增动，抗磷脂综合征，骨髓增生性疾病，生性疾病，PNH高度高度纯合子：纯合子：FV Leiden和凝和凝血酶原基因突变血酶原基因突变20210A全髋或膝关节置换，髋部骨全髋或膝关节置换，髋部骨折，急性早幼粒细胞白血病折，急性早幼粒细胞白血病极度极度纯合子或双重杂合子：纯合子或双重杂合子：PC、PS和和AT缺乏缺乏分泌粘蛋白的腺癌分泌粘蛋白的腺癌(Trousseau syndrome) 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高存在一种以上遗传性易栓因素存在一种以上遗传性易栓因素 FV Lei

18、den + 蛋白蛋白C 缺乏：相对危险性明显增高缺乏：相对危险性明显增高 FV Leiden + 非非OO血型：与非血型：与非FV Leiden + OO血型相比，血栓危险性升高血型相比，血栓危险性升高 23倍倍 单独非单独非OO血型血型 OR 1.7 单独单独FV Leiden OR 4.6 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高一种遗传性易栓因素一种遗传性易栓因素 + 一种获得性易栓因素一种获得性易栓因素 FV Leiden杂合子杂合子+口服避孕药，危险度增高约口服避孕药，危险度增高约34倍倍单纯单纯FV Leiden杂合子妇女危险度增高杂合子妇女危险度增高47倍倍 单纯口服

19、避孕药危险性增高单纯口服避孕药危险性增高3倍倍 FV Leiden+绝经后激素替代，危险度增高约绝经后激素替代，危险度增高约10倍，倍， 其年危险性大约为其年危险性大约为1%，而健康女性仅为，而健康女性仅为0.1% 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高一种以上获得性易栓因素一种以上获得性易栓因素 肥胖绝经后激素替代肥胖绝经后激素替代 易栓症危险度分析易栓症危险度分析的临床意义的临床意义对于对于VTE患者患者长疗程抗凝的指证长疗程抗凝的指证一种以上危险因素一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白

20、抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏缺乏 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在 反复发作的反复发作的VTE D-二聚体居高不下二聚体居高不下少见部位少见部位VTE较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史 易栓症危险度分析的临床意义易栓症危险度分析的临床意义 对于对于VTE患者患者抗凝的强度抗凝的强度低强度华法林抗凝：低强度华法林抗凝： INR目标值目标值1.52.0，适，适用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患者。患者。高强度华法林抗凝：高强度华法林抗凝： INR 2.03.0，适用于单，适用于单一强危险因素；多种弱危

21、险因素；男性患者一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血栓复发的危险性高于女性）；（血栓复发的危险性高于女性）；易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症实验室检测实验室检测获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症危险度分析易栓症危险度分析易栓症诊断思路易栓症诊断思路复发风险评估复发风险评估JTH, 2010, 8: 11911192VTE复发预测因素复发预测因素抗凝血酶、蛋白抗凝血酶、蛋白C、蛋白、蛋白S缺乏缺乏纯合子因子纯合子因子V Leiden携带者携带者因子因子V Leiden和凝血酶原和凝血酶原G20

22、210复合杂合子复合杂合子携带者携带者 VTE复发的遗传性危险因素复发的遗传性危险因素* LETS研究组研究组 初发初发DVT 474名名, 年龄小于年龄小于70岁岁, 中数随访期中数随访期7.3年年 监测项目：监测项目：FVIII、FIX、FXI、纤维蛋白原、同型半胱氨、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、酸、PC、PS、AT、F V Leiden、凝血酶原、凝血酶原20210A 结果：纤维蛋白原升高、抗凝蛋白结果：纤维蛋白原升高、抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏与复缺乏与复发危险性的升高有关，相对危险性分别为发危险性的升高有关，相对危险性分别为1.7和和1.8* 一项在血栓家族中的随访研究：一项在血

23、栓家族中的随访研究：中数随访期中数随访期5.6年，年， 抗凝蛋白缺乏者的抗凝蛋白缺乏者的VTE复发率最高，每年复发率最高，每年10.5%， F V Leiden最低，每年最低，每年3.5% VTE复发的临床危险因素复发的临床危险因素 肿瘤相关性肿瘤相关性VTE 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 特发性特发性VTE：年复发率可达：年复发率可达7%10% 以以PTE起病起病 男性男性 血栓家族史血栓家族史 静脉超声残留异常静脉超声残留异常 D-二聚体水平居高不下二聚体水平居高不下研究的局限性研究的局限性未相应延长或加强抗凝治疗未相应延长或加强抗凝治疗只检测常见易栓因素？只检测常见易栓因素？个体易栓

24、因素的影响？个体易栓因素的影响？失访失访J Thromb Haemost 2008; 6: 14747易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症实验室检测实验室检测获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症危险度分析易栓症危险度分析复发风险评估复发风险评估易栓症诊断思路易栓症诊断思路家族成员易栓症筛查家族成员易栓症筛查必要性评估必要性评估进行检测。进行检测。Blood 2009 113: 5314-5322易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症遗传性易

25、栓症实验室检测实验室检测获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症危险度分析易栓症危险度分析复发风险评估复发风险评估易栓症诊断思路易栓症诊断思路家族成员易栓症筛查家族成员易栓症筛查必要性评估必要性评估抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症 优点与不足优点与不足维生素维生素K K依赖因子半衰期依赖因子半衰期II72 hVII 6 hIX24 hX48 hPC12 hPS24 h华法林高凝并发症华法林高凝并发症 口服口服华法林华法林需待循环中有功能的需待循环中有功能的维生素维生素K K依赖性凝血因子被耗竭，依赖性凝血因子被耗竭，药物才显效。药物才显效。开始起效：开始起效：-25h-25h达峰时间

26、：达峰时间：36-72h36-72h维持时间：维持时间：4 45d5d华法林高凝并发症华法林高凝并发症预防预防 应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至应与其他抗凝剂（肝素类）重叠数日至INR达目标值（至少达目标值（至少57日）。日）。 房颤患者？房颤患者？(1)(1)出血：最常见副作用出血：最常见副作用。局部紫斑至内脏出。局部紫斑至内脏出血。原因大多为药物血。原因大多为药物过量过量(2)(2) 紫色趾甲综合征发生紫色趾甲综合征发生在华法林治疗在华法林治疗3838周周后，趾甲发黑或浅紫后，趾甲发黑或浅紫色，边缘脱色，伴疼色，边缘脱色，伴疼痛，但不引起坏疽。痛，但不引起坏疽。可能由于动脉粥样斑可能由于

27、动脉粥样斑块出血后释出胆固醇块出血后释出胆固醇微栓子，导致栓塞。微栓子，导致栓塞。 出血并发症出血并发症华法林出血并发症华法林出血并发症 (1)(1) 药代动力学个药代动力学个体间差异大：体间差异大：欧亚人种间基欧亚人种间基因差异因差异(2)(2) 治疗窗窄：略治疗窗窄：略微剂量不足致微剂量不足致血栓复发，剂血栓复发，剂量偏大致出血量偏大致出血药代特点与不良反应药代特点与不良反应 处理处理 增大剂量：每日增大剂量：每日9-12mg9-12mg，甚至更高剂量，甚至更高剂量 换用其他抗凝药：肝素类，或口服直接换用其他抗凝药：肝素类，或口服直接凝血因子抑制剂凝血因子抑制剂肿瘤、抗磷脂综合征。肿瘤、抗

28、磷脂综合征。合并用药合并用药食物食物不同批号的药物不同批号的药物 药物过量或剂量不足药物过量或剂量不足 每增减一种药物或改变现用药物的剂量每增减一种药物或改变现用药物的剂量均需复核均需复核INRINR 配方奶粉：配方奶粉：维生素维生素K1一般在一般在2050微克微克/100克克奶粉；奶粉； 维生素营养药：维生素营养药：善存善存 (20微克微克/片片)；维他利匹特；维他利匹特 (150微克微克/10毫升毫升)； 肠内营养：肠内营养：维生素维生素K1含量一般在含量一般在2050微克微克/100克干粉。克干粉。 一次补充维生素一次补充维生素K 500K 500微克以上可明显中和华法微克以上可明显中和

29、华法林的抗凝作用。林的抗凝作用。 每日小量给予也会影响华法林的抗凝作用，应注每日小量给予也会影响华法林的抗凝作用，应注意追查意追查INRINR。意外妊娠：立即停用华法林，改用治疗量的普通意外妊娠：立即停用华法林，改用治疗量的普通肝素或肝素或LMWHsLMWHs。计划妊娠：受孕前或确定妊娠后改用治疗量的普计划妊娠：受孕前或确定妊娠后改用治疗量的普通肝素或通肝素或LMWHsLMWHs。 优点与不足优点与不足 优点与不足优点与不足 优点与不足优点与不足(4) 血小板减少（血小板减少（HIT）。）。凝血因子间接抑制剂凝血因子间接抑制剂 肝素类肝素类凝血因子直接抑制剂凝血因子直接抑制剂香豆素类：华法林香

30、豆素类：华法林- 依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用依赖体内的抗凝血酶，间接起抗凝作用- 大多有诱发大多有诱发HIT的风险的风险- 非口服给药非口服给药- 随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗随着分子量的减小，单一因子靶向性（抗Xa）增强）增强凝血因子间接抑制剂凝血因子间接抑制剂 肝素类肝素类凝血因子直接抑制剂凝血因子直接抑制剂与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比与凝血因子间接抑制剂（肝素类）相比- 不不依赖体内的抗凝血酶依赖体内的抗凝血酶- 无无诱发诱发HIT的风险的风险- 单一因子单一因子靶向性靶向性抗凝活性抗凝活性凝血酶直接抑制剂凝血酶直接抑制剂因子因子Xa直接抑制剂直接抑制剂香豆素类：华

31、法林香豆素类：华法林达比加群达比加群XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原利伐沙班利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 第一个直接第一个直接FXaFXa抑制剂抑制剂 抑制游离的和与纤维蛋白抑制游离的和与纤维蛋白 结合的结合的FXaFXa 口服，一日一次口服，一日一次 快速起效（快速起效（2 24h4h达峰）达峰） 固定剂量固定剂量 无需监测无需监测 不受食物影响不受食物影响 口服给药口服给药便于长期使用，患者依从性好便于长期使用，患者依从性好 与食物和药物间与食物和药物间 无相互作用无相互作用提高安全性，降低监测必要性或频度提高安全性，降低监测必要性或频度 固定剂量固定剂量增宽适用人群，降低药物过量风险增宽适用人群，降低药物过量风险 作用机制明确作用机制明确 可预期疗效可预期疗效单靶点、同时抑制游离和结合的凝血单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对影响初级止血影响小因子为佳，对影响初级止血影响小 治疗窗宽治疗窗宽提高安全性，降低出血等并发症风险提高安全性，降低出血等并发症风险 无需监测无需监测节约时间和治疗费用节约时间和治疗费用 无意料外的毒副作用无意料外的毒副作用避免避免HIT等不良反应等不良反应 有拮抗其作用的药物有