脑卒中患者言语及吞咽障碍的评定与治疗

1、脑卒中患者言语及吞咽障脑卒中患者言语及吞咽障碍的评定与治疗碍的评定与治疗本节纲要本节纲要熟悉失语症的分类熟悉失语症的分类掌握失语症的评定与治疗掌握失语症的评定与治疗熟悉构音障碍的评定与治疗熟悉构音障碍的评定与治疗掌握吞咽障碍的评定掌握吞咽障碍的评定了解吞咽障碍治疗了解吞咽障碍治疗 失语症评定与治疗失语症评定与治疗失语症；与语言功能有关的脑组织的病变，造成患者对失语症；与语言功能有关的脑组织的病变，造成患者对人类进行交际符号系统理解和表达能力的损害，尤其人类进行交际符号系统理解和表达能力的损害，尤其是语音、词汇、语法等语言符号的是语音、词汇、语法等语言符号的理解理解和和表达表达障碍。障碍。5失语

2、症失语症 类类型型病灶病灶 部部位位流畅度流畅度复述复述语言、语言、文字理文字理解解朗读朗读书写书写命名命名broca失语失语（ba）左 额 下左 额 下回后部回后部wernicke失失语（语（wa）左 颞 上左 颞 上回后部回后部 （错语、（错语、 赘语）赘语）传导性失语传导性失语（ca）左 弓 状左 弓 状束 及 缘束 及 缘上回上回 （找词困（找词困难、错语）难、错语）完全性失语完全性失语（ga）左 额 顶左 额 顶颞 叶 大颞 叶 大灶灶 （刻（刻板板 语言）语言）经皮质运动经皮质运动性失语性失语（tcma）左左b ro ca区上部区上部经皮质感觉经皮质感觉性失语性失语（tcsa）左

3、颞 顶左 颞 顶分 水 岭分 水 岭区区 （错语）（错语）经皮质混合经皮质混合性失语性失语（mtca）左 分 水左 分 水岭大灶岭大灶 （模（模仿仿 语言）语言）命名性失语命名性失语（aa）左 颞 顶左 颞 顶枕 结 合枕 结 合区区 （空（空话）话）运动性失语运动性失语失语症临床表现：失语症临床表现：运动性失语：非流利型，复述差，理解复杂句子有困难运动性失语：非流利型，复述差，理解复杂句子有困难，言语缓慢、费力，呈电报式言语。，言语缓慢、费力，呈电报式言语。感觉性失语：言语流利，听不懂他人说话，自发语中实感觉性失语：言语流利，听不懂他人说话，自发语中实词少，词少，传导性失语：明显的复述困难。

4、传导性失语：明显的复述困难。经皮质运动性失语：自发语量少，言语简单，复述与发经皮质运动性失语：自发语量少，言语简单，复述与发音较好，自发记叙性书写有困难。音较好，自发记叙性书写有困难。经皮质感觉性失语：言语流利，找词困难，模仿性语言经皮质感觉性失语：言语流利，找词困难，模仿性语言、书写差、书写差命名性失语：自发言语中明显找词困难命名性失语：自发言语中明显找词困难完全性失语：没有交际性语言，可保留刻板言语或咒骂完全性失语：没有交际性语言，可保留刻板言语或咒骂言语言语皮层下失语：丘脑性失语：流利型，找词困难皮层下失语：丘脑性失语：流利型，找词困难基底节区失语：自发言语受阻，轻度命名困难，复述完基底

5、节区失语：自发言语受阻，轻度命名困难，复述完整。整。失语症评定：失语症评定： 失语症评定目的：通过系统全面的言语评定失语症评定目的：通过系统全面的言语评定发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，了发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，了解各种影响患者交流能力的因素，评定患者残存的解各种影响患者交流能力的因素，评定患者残存的交流能力，制定治疗计划。交流能力，制定治疗计划。14常用评定量表常用评定量表西方失语成套测验西方失语成套测验(western aphasia battery, wab) 汉语失语成套测验汉语失语成套测验(aphasia battery of chinese，abc) 改

6、良boston中国康复研究中心失语症检查法中国康复研究中心失语症检查法（chinese rehabilitation research center aphasic examination，crrcae） slta波士顿诊断性波士顿诊断性失语症检查法失语症检查法（boston diagnostic aphasia examination，bdae） 听理解听理解听词辨认听词辨认句子的理解句子的理解语段理解语段理解执行指令执行指令言语表达言语表达对话与图画描述对话与图画描述系列言语与自动语序系列言语与自动语序词复述词复述句复述句复述视图命名视图命名反应命名反应命名列名列名图画说明图画说明阅读与朗

7、读阅读与朗读朗读字词朗读字词朗读语句朗读语句字辨认字辨认听字辨认听字辨认词词-图匹配图匹配阅读语句阅读语句执行文词指令执行文词指令书写测验书写测验书写姓名、住址及抄写书写姓名、住址及抄写初级水平听写初级水平听写看图书写命名看图书写命名描述书写描述书写听写语句听写语句失语症严重程度评定：失语症严重程度评定：国际上采用波士顿诊断失语症检查法中失语症严重程度分级国际上采用波士顿诊断失语症检查法中失语症严重程度分级0 0级：无有意义言语或听觉理解能力；级：无有意义言语或听觉理解能力；1 1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要

8、听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听着在言语交流中感到困难；可交流的信息范围有限，听着在言语交流中感到困难；2 2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难；出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难；3 3级：在仅有少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有日常问题，但由于级：在仅有少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有日常问题，但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难；言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出

9、现困难；4 4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制；级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制；5 5级：有极少可分辨的出的言语障碍，但患者主观上可能有点困难级：有极少可分辨的出的言语障碍，但患者主观上可能有点困难。20失语症治疗：失语症治疗： 治疗目的：提高患者的语言理解和表达能力，即提高听治疗目的：提高患者的语言理解和表达能力，即提高听理解能力、阅读理解能力、文字表达力、言语表达力和理解能力、阅读理解能力、文字表达力、言语表达力和手势表达力，最大限度提高交往能力。手势表达力，最大限度提高交往能力。 治疗时机：患者意识清楚，病情稳定，能够耐受

10、集中训治疗时机：患者意识清楚，病情稳定，能够耐受集中训练练30分钟左右，根据患者的不同失语类型及其程度给予分钟左右，根据患者的不同失语类型及其程度给予针对性的训练。针对性的训练。 具体治疗方法：具体治疗方法：听理解训练：听理解训练：u执行指令：听理解活动涉及到听觉刺激的呈现和简单反应。执行指令：听理解活动涉及到听觉刺激的呈现和简单反应。u如指出听到名称的物品如指出听到名称的物品u执行两个动词指令：指茶杯，拿起橡皮执行两个动词指令：指茶杯，拿起橡皮u是否问句：由治疗师提出问题，患者只需做出是或不是的回答是否问句：由治疗师提出问题，患者只需做出是或不是的回答，或点头摇头反应，如中华人民共和国是，或

11、点头摇头反应，如中华人民共和国是1949年成立的吗？年成立的吗？言语表达训练言语表达训练u复述：词复述，短语复述、语句复述复述：词复述，短语复述、语句复述u语句完形：完成配对词，黑和语句完形：完成配对词，黑和，冷和，冷和 用动词完成语句，我用牙刷用动词完成语句，我用牙刷u词联想：词义联想，美词联想：词义联想，美-漂亮，早漂亮，早-晚，晚， 自由联想，球自由联想，球-足球、篮球、羽毛球足球、篮球、羽毛球u回答问题：回答简单问题：你多大了？回答问题：回答简单问题：你多大了？ 回答一般问题：你饿的时候干什么？回答一般问题：你饿的时候干什么？u叙述：听短文材料后叙述、讲一个熟悉的故事叙述：听短文材料后

12、叙述、讲一个熟悉的故事u自我始发言语活动：看图命名，描述物品功能，描述图画中的自我始发言语活动：看图命名，描述物品功能，描述图画中的活动活动阅读理解训练：阅读理解训练：u将词、短语、语句与图片匹配将词、短语、语句与图片匹配 u默读语句或短文，然后默读语句或短文，然后 回答问题回答问题u大声朗读短文或故事，然后叙述大声朗读短文或故事，然后叙述书写训练书写训练u抄写简单字抄写简单字u听写简单字听写简单字u书写熟悉文字，如姓名、住址、数字等书写熟悉文字，如姓名、住址、数字等u治疗师朗读短文材料，根据记录写出短文内容治疗师朗读短文材料，根据记录写出短文内容电视机电视机构音障构音障 碍评定与治疗碍评定与

13、治疗构音障碍：支配言语运动的神构音障碍：支配言语运动的神经系统的损害和肌肉病变造经系统的损害和肌肉病变造成的发音器官的肌肉无力、成的发音器官的肌肉无力、瘫痪、肌张力异常和运动不瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常，表现、共鸣、韵律等异常，表现为发声困难、发音不准、咬为发声困难、发音不准、咬字不清、音量、音调及速度字不清、音量、音调及速度、节律等异常。、节律等异常。 构音障碍评定：构音障碍评定： 反射：咳嗽反射、咽反射反射：咳嗽反射、咽反射 发音器官：观察舍、喉、颌、软腭、口唇是否异常发音器官：观察舍、喉、颌、软腭、口唇是否异常 言语：读字、

14、会话评定发音、语速和口腔是否异常言语：读字、会话评定发音、语速和口腔是否异常评定内容评定内容评定方法评定方法实验室检查：电视荧光放射照相术实验室检查：电视荧光放射照相术构音器官功能检查构音器官功能检查2.5、治疗、治疗 发音训练发音训练 口面与发音器官训练口面与发音器官训练 语音训练语音训练 语音节奏训练语音节奏训练 非言语交流方法训练非言语交流方法训练 吞咽障碍评定与治疗吞咽障碍评定与治疗 吞咽过程分期吞咽过程分期口腔前期口腔前期口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期吞咽（吞咽（swallowing）：将口腔中咀嚼过的食物沿着食道下行进入）：将口腔中咀嚼过的食物沿着食道下行进入

15、胃的过程胃的过程吞咽障碍（吞咽障碍（dysphagia）：）：指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。吞咽障碍一般应符合下列标准：吞咽障碍一般应符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；食物误人气管，引起反复肺部感染、吸入性肺炎。食物误人气管，引起反复肺部感染、吸入性肺炎。吞咽障碍评定吞咽障碍评定反复吞咽唾液试验：

16、反复吞咽唾液试验：患者取坐位或卧位患者取坐位或卧位, ,检查者将手指放在患者的检查者将手指放在患者的喉结喉结( (甲状软骨甲状软骨) )及舌骨处及舌骨处, ,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液嘱患者尽量快速反复吞咽唾液, ,如因口如因口腔干燥无法吞咽时腔干燥无法吞咽时, ,可在舌面上滴可在舌面上滴1ml1ml水再让其吞咽水再让其吞咽, ,如感觉喉结如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动, ,即为吞咽动作完成。即为吞咽动作完成。一般情况下一般情况下, ,应观察应观察3030秒秒, ,确认完成的吞咽次数。患者能完成确认完成的吞咽次数。患者能完成3 3次即次即可可

17、, ,少于少于3 3次即为吞咽反射引发低下次即为吞咽反射引发低下, ,这常是假性球麻痹等功能性这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。吞咽障碍的主要表现。饮水试验饮水试验患者坐位患者坐位, ,让其按习惯喝下温水让其按习惯喝下温水30ml,30ml,根据饮水结果进行分级。根据饮水结果进行分级。级级: :能能1 1次喝完次喝完, ,无噎呛无噎呛; ;级级: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,无噎呛无噎呛; ;级级: :能能1 1次喝完次喝完, ,但有噎呛但有噎呛; ;级级: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,仍有噎呛仍有噎呛; ;级级: :频发呛咳频发呛咳, ,难以全部喝完。难以全部喝

18、完。对于对于、级患者级患者, ,处理的重点是给予进食方法的指导处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则需进行积极的康复治疗。级患者则需进行积极的康复治疗。录像吞咽影像检查：录像吞咽影像检查：浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的咽下量的5050，提示括约肌开放不良。，提示括约肌开放不良。光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引通过用光

19、纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查这是目前最可信的吞咽障碍检查, ,但需要一定的设备但需要一定的设备, ,故其使故其使用范围受到限制。用范围受到限制。吞咽障碍的治疗康复技术电刺激针刺康复技术康复技术（1 1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。动可以改善食物或水从口中漏出。（2 2）促进舌的运动