皖卫职检申字

1、皖卫职检申字 第 号职业健康检查机构资质申请表 申 请 单 位：岳西县医院法定代表人： 彭 衍 胜填 表 日 期：2011.4.19 中华人民共和国卫生部制职业健康检查机构资质申请表单位名称岳 西 县 医 院单位性质非营利性事业单位地 址安庆市岳西县天堂镇建设东路143号法定代表人彭衍胜职 务院长联 系 人朱华正职 务体检中心办公室主任联系电 政编码246600申请职业健康检 查 项 目1接触粉尘作业；2接触有害化学因素作业：铅、汞、砷、铬、镉、苯、正己烷、二硫化碳、四氯化碳、甲醇、汽油、氯气、二氧化硫、氨、光气、甲醛、一氧化碳、硫化氢、氯

2、乙烯、三氯乙烯、氯丙烯、氯丁二烯、酚类化合物、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类；3接触物理因素作业：噪声、高温；4特殊作业人员：电工作业人员、高处作业人员、压力容器作业人员、职业机动车驾驶作业人员。申请单位法定代表人（签字）： 2011年4月19日申请单位（盖章）：2011年4月19日关于请求承担岳西县职业健康检查工作的申 请安徽省卫生厅：加强职业病防治工作，保护劳动者健康是落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求，是促进经济社会可持续发展的重要保障。做好职业病健康检查和职业病诊断工作，为职业病患者提供高质量的职业卫生服务，是医疗卫生部必须履行的社会职责，是一项民生工程。岳西县医院

3、是经国家批准的二级甲等非营利性医疗机构，成立于1949年，地处岳西县天堂镇建设东路143号，占地近8亩，建筑面积 35700 平方米，开放床位480张，现在员工476人。其中医生171人，护士 194人，高、中级专业技术人员约占全院人数35%。设有：门诊、住院部、医技综合大楼及配套附属用房。院内环境幽雅、布局合理紧凑、各项功能设施齐全。内一、内二、内三、内四、内五、外一、外二、外三、外四、妇产、儿科、皮肤性病科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、感染科及中医科等专病专科设置全面。是医保、新农村合作医疗、人保、平保定点医院，承担了我县政府指定的医疗、预防、保健、医学教学任务。根据省卫生厅下达的职业健康检

4、查机构审定标准和职业病诊断机构审定标准的要求，我院均已具备承担岳西县职业健康检查工作的能力和条件，特申请承担我县职业健康检查工作。恳请批准！岳 西 县 医 院 2011年4月19日岳西县医院简介岳西县医院是岳西县唯一一所二级甲等综合性医院，担负着全县及周边近50万人口的医疗、预防和保健与基层卫技人员培训等各项工作任务。医院编制床位480张；现有职工476人，其中高、中级职称者143人；设有内一、内二、内三、内四、内五、外一、外二、外三、外四、妇产科、儿科、感染科、急诊科、耳鼻咽喉科、眼科、皮肤科、性病科、口腔科、中医科共19个临床科室；设有放射科、化验室、B超室、心电图室、胃镜室、病理科、脑电

5、图室等16个医技科室。配置了16排螺旋CT、DR、CR、全自动生化仪、彩超、电子纤维胃镜、腹腔镜、人工肾、中心心电监护等大中型医疗设备，极大地推进了我院医疗事业的发展，不仅能开展临床各科常见病、多发病的诊治，而且还能开展临床各科的急、危、重症和疑难病症的诊治。2009年我院门诊工作量达261153人次，与上年同期相比增加了23581人次，出院病人数达16210例次，比上年同期上升了2396人次。业务收入首次突破了五千万元大关 ，达到了5598万元，比上年同期增加了1113万元，其中药品收入2763.4万元，占业务收入的49.4%。2009年我院住院病人平均住院日为9.7天，人均住院费用为227

6、3.18元；人均门诊费用65.88元，这些费用都明显低于全市平均水平，有效地控制了病人医药费用的不合理增长。我院基础设施完备，建有门、急诊大楼；内、外科住院大楼；医技综合楼；感染病区。各大病区布局合理，设有电梯、中心供氧、中心吸引、传呼、电话、电视；每个病房内都有阳台和卫生间。极大地提升了我院的综合服务能力。我院坚持“以人为本，以病人为中心，质量第一、病人至上”的服务理念；注重科学管理，大胆改革，近年来，先后推出“让病人选择满意的医生、让患者评选优秀护士，公开服务承诺、公开服务价格”全面接受社会监督等许多创优服务措施。实行了24小时门、急诊工作制，欢迎广大患者就诊。院长：彭衍胜急诊电话：218

7、2999 服务监督电话：2173804附：岳西县医院医疗机构执业许可证（复印件）岳 西 县 医 院 2011年4月19日医疗机构执业许可证复印件事业单位法人证书复印件关于韩礼平同志任职的通知职业健康检查机构主要人员情况表姓名性别出生年月职称务科室从事专业工作年限执业医师证书编号专业技术资格证书编号徐万佳男1963.10业务副院长内三神经内科26110340828000131151979朱华正男1962.12副主任医师皮肤性病科皮肤性病科27110340828000144158860江克俭男1962.06主治医师放射科放射科30110340828000132950285刘 军男1970.11主治

8、医师放射科放射科20110340828000016103016491程金汉男1971.06主管技师检验科检验科2004051163汪集中男1973.03主管技师检验科检验科1907041551张 薇女1984.07医师B超B超411034082800030692009125王业飞男1955.06主治医师病理科病理科331103408280001712012099余晓琴女1968.09主治医师心电图心电图191103408280001672004411崔道满男1964.09副主任医师外科普外24199834110340828640910401152005储为民男1963.01副主任医师外科骨科2

9、5199834110342828630101013152008韩礼平男1962.10副主任医师内科内科251103408280001641513187刘锐锋男1965.3副主任医师内科临床内科2511034082800014515131179杨文学男1969.8主治医师内科临床医师171103408280001592001525储则如男1969.5主治医师眼科临床眼科201103408280001519935341蒋黎清男1967.3主治医师耳鼻喉科临床201103408280001339802058江先传男1950.10主管医师卫生公共卫生130340828000022501013储诚新男1

10、966.01主管医师卫生公共卫生199834130340828660104011附：各机构人员执业证及注册证复印件关于聘用江先传、储城新两同志任岳西县医院职业健康检查医师的申请关于江先传、储城新两同志任职的通知储诚新聘书江先传聘书职业健康检查仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态1全自动生化分析仪CX4PROBECKMANCOULTER检查2正常2无分类全自动血球仪XT-200iSYSMEX检查1正常3全自动血凝仪CA-1500SYSMEX（希森美康）检查1正常4尿沉渣分析仪AUE-A763A湖南针震威（希森美康）检查1正常5尿常规分析仪HT-2000桂林华通检查1正常6血培

11、养仪BACTEC-9050BD检查1正常7半自动细菌鉴定仪SCAN-4西门子-德灵检查1正常8三分类血球仪BC-2900深圳通瑞检查1正常9全自动生化仪CX-4280KB桂林华通检查1正常10尿常规分析仪HT-4280KB桂林华通检查1正常11电解质分析仪PSI-905上海迅达检查1正常12二氧化碳分析仪PSL-907上海迅达检查1正常13R放射免疫计数仪GC-911科大创新中佳检查1正常14肺功能仪FGCA+安徽电子科学研究所检查1正常15裂隙灯YZ-5EI苏州六六机械检查1正常16隔音室BM-908北京协昆有限公司检查1正常17诊断听力计AC-9083北京协昆有限公司检查1正常职业健康检查

12、仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态1Byilliance CT扫描16CTPHILIPS全身扫描1正常2X线机FSK202-3万东（北京）摄片透视1正常3心电监护仪UT4000C深圳金科威心电监护1正常4心电图机ECG-9130P日本光电检查1正常5B超机SSA-550A日本东芝检查1正常6B超机SSA-500A日本东芝检查1正常7眼底镜YZ-6E苏州六六机械检查1正常岳西县医院职业健康体检委托检验服务协议书委托方：岳西县医院受托方：安庆市疾病预防控制中心为贯彻执行中华人民共和国职业病防治法，更好地为岳西县存在职业危害企业的劳动者提供职业健康体检服务，岳西县卫生局推荐岳西

13、县医院为岳西县职业健康体检机构。因岳西县医院暂无原子吸收和原子荧光分光光度计、气相色谱仪、测汞仪，相关检测项目无法开展，特委托安庆市疾病预防控制中心进行检测。经双方协商达成委托事项如下：1 岳西县医院委托安庆市疾病预防控制中心对辖区内相关职业健康体检人员进行以上相关仪器设备检测项目测定；2 安庆市疾病预防控制中心同意接受岳西县医院以上相关仪器设备检测项目测定的委托，并按照相关规范或标准进行测定，并出具相关测定报告，安庆市疾病预防控制中心只对送检的样品负责；3 职业健康检查中相关人员或标本由岳西县医院安排送到安庆市疾病预防控制中心受检；4 安庆市疾病预防控制中心按规定标准收取岳西县医院委托检测事

14、项检测费，岳西县医院付清检测费后，安庆市疾病预防控制中心出具给岳西县医院检测报告，检测报告由岳西县医院自行领取。5 因本合同发生争议由双方协商解决，协商不成任何一方均可向受托方所在地人民法院提起诉讼。6 本协议经双方签字生效，本协议一式二份，委托方、受托方各持一份。 委托方：岳 西 县 医 院（盖章）受托方：安庆市疾病预防控制中心（盖章）二0一一年四月三十日体检流程示意图工作年度体检计划用人单位接待用人单位或劳动者主动联系根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成体检协议（确定体检时间、费用等）向用人单位或劳动者提供职业健康检查表，由用人单位或劳动者本人填好相关内容，签章或签字确认体检机构检查职

15、业健康检查表完整性，组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，个人体检出示身份证）体检结果汇总及核查复查主检师作出体检结论，审核后进行分析，制作职业健康检查报告书，报单位领导审批个人体检的，体检结论发给劳动者本人出具职业健康检查报告书，一式三份用人单位当地卫生行政部门归档向用人单位所在地卫生行政部门报告，告知用人单位和劳动者疑似职业病职业健康检查工作程序一目的：为了规范职业健康检查工作，方便用人单位和劳动者进行职业健康检查，保证职业健康检查工作顺利完成，观察职业病危害因素对作业人员的健康影响，以便及时采取有效防护措施进行整治，并早期发现职业禁忌证和疑似职业病人，岳西县医院特制定本工作程序。二、

16、适用范围：管辖区内不同类型企业或其他用人单位员工接触粉尘、毒物、物理因素等作业人员的职业健康检查，包括上岗证、在岗期间和离岗时、离岗后医学随访、应急检查的职业健康检查工作。三、工作程序（一）职业健康检查工作流程图：（见下页）工作年度体检计划用人单位接待用人单位或劳动者主动联系根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成体检协议（确定体检时间、费用等）向用人单位或劳动者提供职业健康检查表，由用人单位或劳动者本人填好相关内容，签章或签字确认体检机构检查职业健康检查表完整性，组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，个人体检出示身份证）体检结果汇总及核查复查主检师作出体检结论，审核后进行分析，制作职业健

17、康检查报告书，报单位领导审批个人体检的，体检结论发给劳动者本人出具职业健康检查报告书，一式三份用人单位当地卫生行政部门归档向用人单位所在地卫生行政部门报告，告知用人单位和劳动者疑似职业病（二）制定体检工作计划每年，由负责体检责任科室统一安排体检工作计划并列出各用人单位体检日程表，随同体检通知发至各企业和用人单位，根据职业病危害因素不同和职业健康监护管理办法、职业健康检查监护技术规范要求，与用人单位商定检查项目、经费和日程表。（三）体检工作准备1、要求各受检单位在体检前20日向我单位提供该单位有关资料：用人单位基本情况；工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素情况资料；产生职业病危害

18、因素的生产技术、工艺和材料；职业病防护设施等材料；受检人员花名册（即工人体检一览表），写明受检者姓名、年龄、性别、所在车间、岗位、危害因素种类和工龄。2、体检科根据名册进行统一编号，填写每位受检者的职业健康检查表、化验单、检查报告单上，交用人单位发给每位受检者。3、做好体检场所和工作人员的安排，检查相关仪器设备，备好相关器材。下厂检查时预先布置好体检场所，以及车辆安排等。（四）职业性健康检查工作凡来我单位进行职业健康检查的人员必须出示个人身份证，在体检表上贴上本人近照，经核实后方可体检。按照体检流程，进行各项检查项目，体检表的各项内容及各项检查结果用医学术语客观、真实、规范的描述或记录。每项体

19、检结果必须有检查医生签名，注明检查日期，化验单或检查报告单上必须有检验或检查医生的盖章或签字才有效。职业健康体检项目根据不同职业病危害因素、体检种类，严格按照卫生部职业健康检查管理办法、职业健康监护技术规范要求的检查项目进行。（五）体检表的汇总与核查1、体检结束后，由负责的体检科或医务科汇总体检表、化验单、检查报告单，按编号整理后，将结果填写到体检表上。2、主检医生负责收集、整理受检者的所有检查、检测结果报告，根据接触职业病危害因素接触史、临床症状、体征、摄像、实验、功能检查结果，按照职业病诊断国家标准综合分析判断，由主检医师按照职业健康监护技术规范要求，逐个写出体检结论及处理意见。如对某项检

20、查结果有质疑时，要求相应的检查医师复查；当主检医师不能对检查结果作出明确诊断时，对疑难病例应会诊后确定体检结论和处理意见。3、用人单位集体申请体检，由主检医师编制职业健康检查评价报告主检医生签名，注明日期。4、单位负责人全面审核签名后打印正本办公室盖章送达交用人单位一份，存档一份。5、上岗前体检和个人申请职业性体检者，主检医生作出检查结论及处理意见并进行登记，审核后办公室盖章。6、应急职业健康检查同在岗期间职业健康检查。（六）体检资料的管理1、用人单位集体体检，职业健康检查表交用人单位保存，并建立职业健康检查监护档案。2、劳动者个人申请体检者，职业健康检查表交劳动者或用人单位保存。3、发现职业

21、禁忌症、疑似职业病病人时，告知用人单位和劳动者，并书面报告卫生行政主管部门。4、体检异常需复查告知用人单位及本人，根据检查异常结论提出相应的具体处理意见和建议。（七）体检结束后，按照委托协议要求，在规定时间内向用人单位提交健康检查报告。岳西县医院2011-4-19职业健康检查报告制度为了规范健康监护工作，加强职业健康监护管理，保护劳动者健康，根据中华人民共和国职业病防治法和卫生部职业健康监护管理办法、职业健康监护技术规范，特制定本制度。一、职业健康检查应当根据所接触的职业病危害因素类别，按职业健康监护管理办法和职业健康监护技术规范，确定检查项目和周期。需复查时根据复查要求相应增加检查项目。二、

22、职业健康检查结果应当客观、真实，主检医师、体检科室和体检医师对健康检查结果承担责任。三、发现疑似职业病人和职业病人按职业病报告管理办法的规定进行报告上报卫生行政部门，并通知用人单位和劳动者。四、职业健康检查承办部门应加强自身管理，严格按照法律法规、标准及程序展开工作，做好质量控制，确保工作质量。承担职业健康检查的部门和个人要按规定履行职责，不得出具虚假结果，否则将予以处罚。五、职业健康检查报告和评价遵循法律严肃性、科学严谨性和客观公正性。职业健康检查报告和评价：受检单位、接触有害因素名称、检查项目、应检人数、受检人数、检查时间和其他疾病的人数和汇总名单、处理建议、结合作业场所情况进行分析评价、

23、提出针对性建议等。六、自体检工作结束30日内，将体检结果报告书告知用人单位、有特殊情况需要延长的。应当说明理由，并告知用人单位。发现健康检查损害或需要复查的，除及时通知用人单位外，还应及时告知劳动者本人，并作出处理意见。七、职业健康检查工作结束后及时按规定将检查结果填报职业健康监护报告卡报卫生部行政部门、同级疾控机构并网络直报。八、每年度职业健康检查的资料整理归档，妥善保管，接受上级卫生行政部门的定期监督检查与考核。岳 西 县 医 院 二0一一年四月十九日职业健康检查质量控制制度为了规范职业健康检查，保证职业健康检查的质量，保护劳动者的健康，根据中华人民共和国职业病防治法职业健康监护管理办法和

24、职业健康监护技术规范的有关规定，根据岳西县医院实际情况特制定制度，参加职业健康检查的医务人员应严格执行。1、根据不同职业病危害因素和职业健康监护种类，职业健康检查工作应当严格按照职业健康监护管理办法和职业健康监护技术规范中规定的职业健康检查项目（特别是必检项目）的检查周期，认真检查各个项目，如接触粉尘作业人员必须摄高千伏胸片和肺功能检查。其他非必检项目同用人单位协商确定，劳动者本人自愿的原则进行检查。2、成立质量控制监督组，组长由院领导徐万佳副院长担任，主检医师负责职业健康检查具体工作。3、参加职业健康检查的医务人员要进行定期培训考核。4、涉及重点检查项目的科室，应有科主任把关并签字。5、对疑

25、似职业病病人及其他疑难问题，要请有关专家会诊后确定并上报。6、相关科室应做好各种检查工作的配合、报告记录。7、各种检查仪器必须完好，如有异常情况应及时维修或报告院领导解决。8、参加职业健康检查的医务人员必须严格执行各项技术操作规程，保证检查结果客观、真实、准确、全面。9、职业健康检查应当规范填写卫生部统一职业健康检查表。10、对每个人的体检表应有主检医师审阅后，填写体检结论并签名，体检结论按照职业健康监护技术规范五种要求方式填写。11、职业卫生医师（包括外聘）参与职业健康检查工作全过程。12、及时汇总职业健康检查结果，并按照委托协议要求，在规定的时间内向用人单位提交健康检查结果报告。体检报告书

26、内容包括：所有受检者的检查结果；检出的患有疑似职业病的劳动者、有职业禁忌及出现异常情况人员的名单和处理意见；根据需要结合作业环境监测资料，分析自身健康损害的原因，提出相应的干预措施、建议和需要向用人单位说明的其它问题等。对发现有健康损害的劳动者，应给劳动者个人出具检查报告并明确载明检查结果和建议。报告书经单位审核盖章后送达用人单位。13、根据职业健康监护管理办法和职业健康监护技术规范用人单位签订职业健康监护检查委托书 岳 西 县 医 院二0一一年四月十九日职业健康监护档案管理制度职业健康检查档案包括职业健康过程中形成的职业健康检查表、职业健康检查报告书以及其他有关资料。为规范职业健康检查档案管

27、理，保证职业健康检查档案资料的完整、准确和有效性，为职业病预防、评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断、鉴定提供依据，根据中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国档案法和职业健康监护管理办法、职业健康监护技术规范等有关规定，特制定以下规定。一、建立职业健康检查档案管理制度，妥善保管职业健康检查工作资料。（一）职业健康检查档案：一厂一档。主要包括与用人单位职业健康检查合同或协议书；用人单位提供的基本情况；工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素监测情况资料；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料；职业病防护设施等资料；受检人员花名册（即工人体检一览表）即劳动者相

28、关信息清单；职业健康检查报告书和其他资料，并于每年12月25日前归档。（二）有关职业病防治法律法规、职业健康监护技术标准、规范，职业病诊断标准等档案。（三）各级来往有关职业健康监护工作的文件档案。（四）年度计划和职业健康监护工作的总结档案。（五）宣传培训资料档案（六）职业健康监护工作质量控制及管理制度等档案资料。二、制定专业人负责管理档案，要保证档案资料的真实性、规范性完整性。归档资料应为原件，如原件无法归档的，必须在复印件上注明原件存放地并由提供者和提供双方签名。归档资料纸张质量和规格要求：书写必须用碳素墨水、蓝黑墨水符合档案要求的材料，不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等

29、。 三、归档资料排列、编号、编目、应规范有序，编制正确，符合资料归档要求，按时间、单位、体检类别、件号排列装盒，以查找方便为原则，并充分运用计算机辅助档案管理手段，提高档案管理现代化水平。 四、归档质量进行超前控制，确保职业健康检查档案的齐全、完整和规范。 五、根据国家保密制度规定，做好档案保密工作，严格执行档案保存、借阅、复印、移交、利用、统计等制度。 六、卫生行政部门、职业病诊断机构、职业病诊断鉴定机构、用人单位和劳动者需要提供相关的档案资料时应提供复印件，注明“与原件相同”，并签章。 七、职业健康检查资料的存档：职业健康检查档案保管期限为长期保管。 岳 西 县 医 院二0一一年四月十九日

30、编号： (单位)职业健康检查报告书体检机构（盖章）年 月 日资质影印件（职业健康检查机构批准证书复印件）邮政编码：电 话：传 真：加盖单位公章后生效 年 月 日职业健康检查结果报告受检单位：* 体检时间：*年*月*日职业健康检查类别： 岗前检查 在岗期间检查 离岗前检查 应急检查 检查依据1、中华人民共和国职业病防治法2、职业健康监护管理办法卫生部第（23）号令3、职业健康监护技术规范GBZ188-20074、诊断标准GBZ5、省财政厅、物价局、卫生厅关于的收费标准正文（一）一般情况：分别列出接触不同种类职业病危害因素的人数和同事接触多种（混合）职业病危害因素的人数及具体检查项目和厂方要求加做

31、的项目名称，本次检查应检人数，实际检查人数（率）和检查表返回数（率）。（二）健康检查结论 1、本次职业健康检查目前未见明显职业健康损害和职业禁忌症。 2、检查发现的职业健康损害人数（率）、职业禁忌症人数（率）、职业相关检查项目异常人数（率）以及其他疾病或检查异常项目人数（率）等。（具体人员名单及个人体检结果见附表）。（三）意见和建议根据职业健康检查结果结合作业现场情况进行分析，按照职业病防治法及相关法律法规要求：1、有职业健康损害的建议到有资质的机构进一步诊疗；2、检查结果阳性人员或其他疾患建议进一步复查或诊断治疗，有急性疾病或其他严重疾病的应立即电话告知用人单位和劳动者；3、职业禁忌证人员建

32、议变更工种，避免接触相关的职业病危害因素；4、有针对性、可操作性的提出作业环境职业病危害因素的控制措施；5、有针对性、可操作性的对于劳动者个人防护提出指导性建议。报告编制人（签名） 日期报告审核人（签名） 日期报告签发人（签名） 日期 承担体检机构公章 报 告 日 期职业健康报告说明（一） 本报告仅对本次职业健康检查项目负责。（二） 本报告必须加盖承担单位公章后有效。（三） 报告中有涂改、增删或缺页视为无效。（四） 对本报告有异议者，请与收到报告书之日起三十日内，以书面形式向我单位提出，逾期不予受理。附件2姓 名单 位单位电话工 号编 号填表日期：类别：上 岗 前（ ）在岗期间（ ）离岗时间（ ）职 业 健 康 检 查 表(中华人民共