胸部检查PPT课件

1、http:/www.ppthi-健康评估第三章第三章 体格检查体格检查第五节第五节 胸部检查胸部检查授课教材： 吕探云健康评估人卫生出版社 “十二五”规划教材（2014年第3版）授课教师： 安徽中医药大学 黄 丽2021-11-151健康评估http:/www.ppthi-健康评估教学内容胸部体表标志1胸壁、胸廓与乳房评估2肺脏和胸膜评估3心脏评估4http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志v体表标志的作用： * 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 * 异常体征的部位和范围 * 标记胸部穿刺部位v包括： * 骨骼标志 * 自然陷窝 * 人工划线http:/www.ppthi-健康

2、评估一、胸部的体表标志前胸壁的骨骼标志 http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志后胸壁的骨骼标志 http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志前胸壁的自然陷窝和人工划线胸骨旁线http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志后胸壁的分区和人工划线http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和人工划线http:/www.ppthi-健康评估一、胸部的体表标志http:/www.ppthi-健康评估肺和胸膜的界限(体表投影) 肺尖: t1 ,锁骨上缘3cm，靠近颈部，左略高于右。 肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。 肺

3、外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘)心脏的绝对浊音界10http:/www.ppthi-健康评估11肺和胸膜的界限(体表投影) 肺下界(平静呼气末)前胸部: 6 肋骨锁骨中线: 第6肋间隙腋中线: 第8肋间隙肩胛线: 第10肋骨后正中线: 11棘突水平http:/www.ppthi-健康评估胸壁静脉胸壁静脉：上下腔静脉受阻时形成侧支循环；上下腔静脉受阻时形成侧支循环； 血流自上而下血流自上而下上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 血流自下而上血流自下而上下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞胸 壁v 1.静脉-静脉曲张，检查血流方向：指压法 http:/www.ppthi-健康评估 指压法：可选取一段显露清楚、无分

4、叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。 放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下上、下腔静脉阻塞http:/www.ppthi-健康评估 上腔静脉阻塞时，上半身血液由下腔静脉回流心脏，所以血流方向自上而下 下腔静脉阻塞时，下半身血液由上腔静脉回流入心脏，所以血流方向自下而上 上、下腔静脉阻塞http:/www.ppthi-健康评估2皮下气肿：肺、气管和胸膜损伤破裂破裂后气体逸至胸部皮下 。 胸 壁视诊：胸壁外观肿胀触诊：气体在皮下组织内移动，出现握雪感、捻发感http:/www.ppthi-健康

5、评估3胸壁压痛 ：肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、 胸壁软组织炎等病变所致。骨髓增生异常:胸骨压痛、叩击痛急性白血病。胸 壁http:/www.ppthi-健康评估v 胸廓 正常： 外形：椭圆 对称性：对称 前后径:左右径=1:1.5胸 廓http:/www.ppthi-健康评估v1.扁平胸（flat chest） 特点：胸廓扁平，前后径左右横径/2 意义：见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病病人（肺结核、肿瘤晚期）胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估v2.桶状胸（barrel chest） 特点：前后径左右径，胸廓圆桶状,肋骨斜度变小,与脊柱的夹角常大于45度,肋间隙增宽饱满,腹

6、上角增大. 意义：见于严重肺气肿病人 老年人或矮胖者胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估3.佝偻病胸（rachitic chest） （1）鸡胸： 胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出，如鸡的胸脯 肋骨和肋软骨的过度增生鸡胸胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估3.佝偻病胸（rachitic chest） （2）肋膈沟： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估 （3）佝偻病串珠： 前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状 胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估（4

7、）漏斗胸： 胸骨下段和剑突处凹陷 如漏斗状,多为先天性漏斗胸胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估 4.胸廓一侧变形 一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤,肺气肿 一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估5.胸廓局部隆起 炎症、肿瘤、心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。肋软骨炎软骨突起处压痛肋骨骨折前后挤压胸廓时剧痛胸 廓 异 常http:/www.ppthi-健康评估 6.脊柱畸形（spinal deformity）-前凸、后凸、侧弯 脊柱结核、外伤、发育不良、先天畸形 严重者引起呼吸循环障碍 胸 廓 异 常

8、http:/www.ppthi-健康评估v 1.视诊 （1）对称性和大小 增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等 缩小：发育不全 乳头位于锁骨中线第4肋间乳 房http:/www.ppthi-健康评估v1.视诊 （2）皮肤 发红：炎症或癌性淋巴管炎 “橘皮样”外观：癌 局部皮肤下陷，乳癌早期体征 乳房溃疡提示皮肤及皮下组织破坏，为乳癌晚期表现。乳 房http:/www.ppthi-健康评估乳 房http:/www.ppthi-健康评估v1.视诊 （3）乳头 回缩：发育异常或乳癌 分泌物： 血性分泌物-乳癌、良性乳头状瘤 黄色分泌物-慢性囊性乳腺炎 乳 房http:/www.ppthi-健康评估v2

9、.触诊-体位： 坐位：两臂下垂，然后双臂高举过头或双手叉腰 平卧位：肩下垫一小枕 手臂放在枕后1.外上象限 2.外下象限 3.内下象限 4.内上象限 乳 房http:/www.ppthi-健康评估v2.触诊-检查方法： 示中环指并拢，指腹轻施压 外上外下内下内上，浅深，健患 旋转或来回滑动，最后乳头 注意： 质地与弹性；压痛；包块同侧腋窝淋巴结肿大；锁骨上淋巴结肿大属晚期乳 房http:/www.ppthi-健康评估 体位：被检者取坐位或仰卧位；腰部以上暴露 顺序： 视 触 叩 听 顺序全面检查； 上 下，前胸 侧胸 背部；左 右 进行对称比较检查。 三、肺和胸膜http:/www.ppthi

10、-健康评估三、肺和胸膜（一）视诊v呼吸运动v呼吸频率和深度v呼吸节律http:/www.ppthi-健康评估三、肺和胸膜v呼吸运动类型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和儿童 呼吸运动减弱与增强： 胸式呼吸，腹式呼吸 见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等http:/www.ppthi-健康评估v 呼吸频率和深度 正常：1620次/分 过速：24次/分 过缓：12次/分 浅快：肺炎、胸膜炎等 深快： 库斯莫尔呼吸 见于酮症酸中毒、尿毒症三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康评估v 呼吸节律潮式呼吸： 浅慢深快浅慢暂停 见于中枢

11、系统疾病、酮症 酸中毒等。三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康评估v 呼吸节律间停呼吸 有规律呼吸与暂停相间 呼吸深度一致不变 见于临终状态。叹息样呼吸 多为功能性三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康评估（二）触诊v胸廓扩张度v语音震颤v胸膜摩擦感三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估v 胸廓扩张度-方法： 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。 嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健

12、康评估两手置胸廓下方前侧胸壁拇指指向剑突 前胸廓扩张度http:/www.ppthi-健康评估v 胸廓扩张度-方法： 后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。 嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估两手置背部 约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度http:/www.ppthi-健康评估胸廓扩张度临床意义： 一侧胸廓扩张度增强:见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。一侧胸廓扩张度减弱:由于同侧肺弹性降低或含气量减少，或同侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或同侧

13、肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估胸廓扩张度临床意义： 两侧胸廓扩张度均增强:多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。两侧胸廓扩张度均减弱:见于双侧胸膜增厚、双侧胸膜肺气肿。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估v 语音震颤-是指病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉震颤。 三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上

14、部左胸上部，语 颤http:/www.ppthi-健康评估v 语音震颤-方法： 双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上下，前胸后背比较是否对称，有无增强或减弱。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估影响语音震颤2个主要因素 1、气管、支气管是否通畅 2、胸壁传导是否良好影响语音震颤2个次要因素 1、发音强、音调低发音弱、音调高 2、距气管、支气管距离近的区域语颤增强语 颤http:/www.ppthi-健康评估语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮

15、喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语语 颤颤 的的 病病 理理 变变 化化http:/www.ppthi-健康评估v 胸膜摩擦感v原因：胸膜炎症、肿瘤、胸膜干燥时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜相互摩擦 三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估v 胸膜摩擦感v检查部位：胸廓下前侧壁、腋中线5、6肋间 特点：皮革相互摩擦的感觉，呼气与吸气时均可触及，屏气消失 当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。三、肺和胸膜触诊http:/www.ppthi-健康评估（三）叩诊v叩诊方法

16、v胸部叩诊音的分类（略）v正常胸部叩诊音v 异常胸部叩诊音v 肺界的叩诊 三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 叩诊方法间接叩诊 体位：坐位或仰卧位 部位：叩诊前胸壁时，胸部向前稍挺； 叩诊侧胸壁时，双臂抱头； 叩诊背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘 三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 叩诊方法间接叩诊 指法：肋间隙（与肋骨平行）、肩胛间区（与脊柱平行） 顺序：上下，外内，前侧背 注意：左右、上下、内外对比三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 叩诊方法 直接叩诊： 检查大面积病变 一般检查前的初步了解三、肺和胸膜叩诊ht

17、tp:/www.ppthi-健康评估正常胸部叩诊音三、肺和胸膜叩诊清音http:/www.ppthi-健康评估正常胸部的叩诊音:正常胸部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。 上比下浊-因上叶体积较小，含气量较少，且该部肌肉较多前胸: 右肺上部比左肺上部稍浊 -系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估 背后叩诊音较胸前稍浊-因背后肌肉较多。 但上述这些正常差异一般不明显。 腋部: 右腋下受肝脏影响较浊， 左腋前线下部:为鼓音(traube区)三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估 胃泡

18、鼓音区：在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区， 上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。 （traube）区http:/www.ppthi-健康评估 正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大；肝、脾肿大、心包积液，左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小甚至消失。（traube）区http:/www.ppthi-健康评估正常叩诊音正常叩诊音http:/www.ppthi-健康评估肺界的叩诊肺尖清音峡的叩诊： 浊音 斜方肌前缘中央部 浊音 内侧终点 清音 外侧终点外内http:/www.ppthi-健康评估64肺界的叩诊肺

19、尖清音峡的叩诊： 清音带的宽度为肺尖的宽度，正常5厘米。又称 kronig 峡。右侧较左侧稍窄。 变狭：肺结核； 变宽：肺气肿。http:/www.ppthi-健康评估v 肺界叩诊肺下界叩诊 方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音实音处即是三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺界叩诊 正常肺下界： 锁骨中线第 6 肋间；腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间水平 异常肺下界： 下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂 升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺界叩诊肺下界移动范围 方法： 平静呼吸：肩胛线上叩

20、出肺下界 深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点 深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点 最高点-最低点=肺下界移动度 三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺界叩诊肺下界移动范围 正常：68cm 变小： 肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症及水肿三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺界叩诊肺下界移动范围 正常：68cm消失： 广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液积气三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺部异常叩诊音 距体表深度4cm 病变范围3cm 胸腔积液300ml 叩诊时无异常发现 三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健

21、康评估 清音（清音（resonanceresonance）：）： lung lung 实音实音（flatflat）: : muscles and bones muscles and bones 浊音浊音（dulldull）: : over heart and liverover heart and liver 鼓音鼓音（tympanictympanic）: over : over stomachstomach 正常叩诊音分布-前胸http:/www.ppthi-健康评估 清音（清音（resonanceresonance）: : lunglung 实音（实音（flatflat）: : spino

22、us process spinous process and scapulaand scapula正常叩诊音分布-背部http:/www.ppthi-健康评估v 肺部异常叩诊音浊音或实音肺含气减少的病变：肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死肺内不含气的占位病变：肺结核、肺肿瘤、包虫病胸膜病变：胸腔积液及胸膜增厚等 三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估v 肺部异常叩诊音 过清音 肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿 鼓音 肺内空腔性病变，直径34cm，近胸壁；如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸三、肺和胸膜叩诊http:/www.ppthi-健康评估（四）听诊v 正常呼吸音v 异常呼吸音v

23、啰音v 语音共振v 胸膜摩擦音 三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估（四）听诊-胸部最终要的检查方法 体位：坐位或卧位 顺序：肺尖开始，自上而下，左右交替。 前胸部：沿锁骨中线和腋前线 侧胸部：沿腋中线和腋后线 背部：沿肩胛间区、肩胛线注意：听1-2个呼吸周期，注意上下左右对称部位比较三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估正常呼吸音正常呼吸音http:/www.ppthi-健康评估 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶

24、处前前 胸胸正常呼吸音的分布http:/www.ppthi-健康评估后部后部 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶处正常呼吸音的分布http:/www.ppthi-健康评估支气管呼吸音支气管呼吸音 机理：为气体进出呼吸道时在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音http:/www.ppthi-健康评估支气管呼吸音支气管呼吸音 特点：音响强，音调高，吸气相较呼气相短。 性质类似舌面抬高后经口腔呼气所发 出的“哈-”音。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、

25、7颈 椎、第1-2胸椎附近http:/www.ppthi-健康评估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 机制：吸气时气体进入细支气管和肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要因素http:/www.ppthi-健康评估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 特点：柔和吹风样，吸气相较呼气相长。似上齿咬下唇发“夫-”的声音。 听诊部位：大部分肺野内http:/www.ppthi-健康评估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 影响因素 其强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关： 男女；少老；瘦胖； 乳房下、肩胛下腋窝下肺尖及肺下缘http:/w

26、ww.ppthi-健康评估支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点：吸气相、呼气时相大致相等 听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、 4胸椎水平、肺尖前后部http:/www.ppthi-健康评估机理音响音调长短部位支气管呼吸音声门、气管、主支气管强高吸气短呼气长喉部、胸骨上窝、c6-7、t1-2支气管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸气音与肺泡呼吸音相似、呼气音与支气管音相似相等胸骨两侧第1、2肋间隙、背部t3-4、肺尖前后肺泡呼吸音细支气管、肺泡弱低吸气长呼气短大部分肺野v 正常呼吸音三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估v

27、异常呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 呼吸音粗糙 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估改变临床意义 减弱或消失胸廓活动受限：胸痛、肋骨骨折、肋间神经痛；呼吸肌病变：重症肌无力、膈肌麻痹或痉挛；呼吸道阻塞：喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎；压迫性肺不张：胸腔积液、气胸；腹部疾病影响膈肌下降：腹腔积液、胀气、巨大肿瘤。异常肺泡呼吸音 强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。http:/www.ppthi-健康评估 胸腔积液胸腔积

28、液 气胸气胸肺泡呼吸音减弱或消失http:/www.ppthi-健康评估改变临床意义 增强生理：运动后；全身病变：发热、贫血、代谢性酸中毒；病变侧减弱：健侧增强异常肺泡呼吸音 强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。http:/www.ppthi-健康评估病因病因常见疾病常见疾病 组织实变组织实变大叶性肺炎实变期、肺梗死大叶性肺炎实变期、肺梗死肺内大空洞肺内大空洞肺脓肿空洞、肺结核空洞等肺脓肿空洞、肺结核空洞等压迫性肺不张压迫性肺不张胸腔积液胸腔积液异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位听见支气管呼吸音

29、为异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听见支气管呼吸音为异常支气管呼吸音http:/www.ppthi-健康评估病因病因常见疾病常见疾病 肺组织实变部位深肺组织实变部位深支气管肺炎、大叶性肺炎早支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺结核等。期、肺结核等。实变范围小实变范围小 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音为之。为之。异常混合呼吸音异常混合呼吸音http:/www.ppthi-健康评估v 啰音呼吸音以外的附加音三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气

30、流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干啰音(哮鸣音)http:/www.ppthi-健康评估干干 啰啰 音音形成机制管壁炎症，粘膜肿胀充血、分泌物增多。支气管平滑肌痉挛。管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄。http:/www.ppthi-健康评估干干 啰啰 音音特点 持续时间较长、乐性附加音 音调较高 吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚 部位和强度易变http:/www.ppthi-健康评估干干 啰啰 音音分类：低调-鼾音： 低调而响亮，似人熟睡时的鼾音。多发生在气管或主支气管。 喘鸣：发生在主支气管以上大气道的干啰音哨笛音： 高调的干啰音，也称鸟鸣音、哮鸣音

31、， 多发生在支气管或细支气管。特点为呼气延长，多闻于两肺。http:/www.ppthi-健康评估干干 啰啰 音音意义双侧：支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘局限：支气管狭窄-支气管结核或肿瘤或异物http:/www.ppthi-健康评估 哨笛音(wheeze) 鼾音(sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管干 啰 音 的 分 类http:/www.ppthi-健康评估湿啰音（moist rale） 机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音。http:/www.ppthi-健康评估大 水 泡 音（粗湿啰音） 产生

32、于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。http:/www.ppthi-健康评估中 水 泡 音（中湿啰音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。http:/www.ppthi-健康评估小 水 泡 音（细湿啰音） 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。http:/www.ppthi-健康评估 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻 发 音 的 机 制http:/www.ppthi-健康评估捻发音特点 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。极

33、细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。 特征特征: : 音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。失。 生理性：长期卧床的病人生理性：长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全; ;肺实质性肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。炎变，初期肺结核、肺泡炎。http:/www.ppthi-健康评估湿罗音的分类 产生部位 出现时期 粗湿罗音 气管.主支气管. 吸气早期 空洞部位中湿罗音 中等大小 吸气中期 支气管 细湿罗音 小支气管 吸气晚期湿罗音的分类 http:/www.ppthi-健康评估10

34、7 velcro啰音： 弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿罗音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音 http:/www.ppthi-健康评估异常附异常附加音加音干啰音干啰音 湿啰音湿啰音 形成形成机制机制是气流通过狭窄或部分阻塞的是气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流所产生的声音气道发生湍流所产生的声音吸气时气流通过气道内稀吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡破薄分泌物使形成的水泡破裂所产生的声音裂所产生的声音听诊听诊特点特点持续时间较长，强度、性质和持续时间较长，强度、性质和部位容易改变。吸气和呼气时部位容易改变。吸气和呼气时均可闻及，以呼气时明显均可闻及，以呼气时明显吸气

35、末较明显，断续而短吸气末较明显，断续而短暂，位较恒定，性质不易暂，位较恒定，性质不易变化变化分类分类低调低调:鼾音鼾音气管、主支气管；气管、主支气管； 高调高调:哨笛音哨笛音细小支气管。细小支气管。分大、中、小水泡音和捻分大、中、小水泡音和捻发音发音http:/www.ppthi-健康评估v 胸膜摩擦音听诊特点 性质：粗糙，断续 部位：多单侧，前下侧胸壁最易听到 时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短期内出现短期内消失 咳嗽后：无变化，常伴胸痛三、肺和胸膜听诊http:/www.ppthi-健康评估肺与胸膜常见疾病的体征肺与胸膜常见疾病的体征疾病疾病 视诊视诊 触诊触诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊

36、胸廓胸廓 呼吸动度呼吸动度 气管位置气管位置 语音震颤语音震颤 音响音响 呼吸音呼吸音 啰音啰音 语音共语音共振振 肺实变肺实变 对称对称 患侧减弱患侧减弱 正中正中 患侧增强患侧增强 浊音或浊音或实音实音 支气管支气管 湿啰湿啰音音 患侧增患侧增强强 肺气肿肺气肿 桶状桶状 两侧减弱两侧减弱 正中正中 两侧减弱两侧减弱 过清音过清音 呼吸音呼吸音 多无多无 减弱减弱 肺不张肺不张 患侧凹患侧凹陷陷 患侧减弱患侧减弱 移向患侧移向患侧 消失或减消失或减弱弱 浊音浊音 减弱减弱 无无 消失或消失或减弱减弱 胸腔积胸腔积液液 患侧饱患侧饱满满 患侧减弱患侧减弱或消失或消失 移向健侧移向健侧 消失或

37、减消失或减弱弱 实音实音 消失或消失或减弱减弱 无无 消失或消失或减弱减弱 胸膜增胸膜增厚厚 患侧凹患侧凹陷陷 患侧减弱患侧减弱 移向患侧移向患侧 减弱减弱 浊音浊音 减弱或减弱或消失消失 无无 减弱减弱 http:/www.ppthi-健康评估1、因中小支气管狭窄而产生的呼吸附加音是: a、捻发音 b、小水泡音 c、哨笛音 d、鼾音 e、中水泡音2、两肺底闻及湿罗音常见于: a、右心功能不全 b、左心功能不全 c、肺水肿 d、肺结核 e、阻塞性气肿习题bbhttp:/www.ppthi-健康评估3、正常胸部叩诊不可能出现的叩诊音： a、清音 b、浊音 c、鼓音d、过清音 e、实音4、下例哪项

38、属于湿性啰音： a、鼾音 b、哨笛声c、哮鸣音 d、捻发音 e、飞箭音习题ddhttp:/www.ppthi-健康评估心脏检查 视诊 正常心前区 心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动 触诊 心尖搏动 震颤 心包摩擦感 叩诊叩诊 叩诊法叩诊法 叩诊顺序叩诊顺序 心浊音界改变及意心浊音界改变及意义义 听诊听诊 心率心率 心律心律 心音心音 附加音附加音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动http:/www.ppthi-健康评估四、心脏评估（一）视诊v 心前区外形v 心尖搏动v 心前区异常搏动http:/www.ppthi-健康评估视 诊v 心前区外

39、形 正常 无异常隆起或凹陷 异常 心前区隆起： 儿童时期患先天性心脏病 风湿性心脏病伴右心室增大形成 心前区饱满： 大量心包积液http:/www.ppthi-健康评估心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围：直径为2.0 2.5cm。http:/www.ppthi-健康评估心尖搏动改变 1、心尖搏动移位 a 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm； 体型： 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达

40、第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移第6肋间。http:/www.ppthi-健康评估 b、病理因素： 1) 心 脏 疾 病： 左室增大： 心尖搏动向左下移位。 右室增大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大。 右位心： 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。 http:/www.ppthi-健康评估2) 胸腹部疾病： b、病理因素：向健侧移位一侧胸腔积液或积气向患侧移位一侧肺不张或胸膜粘连上移腹部疾病如大量腹水、腹腔巨大肿瘤http:/www.ppthi-健康评估2、心尖搏动强度及范围变化：a、生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范

41、围也减小。 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大。 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动增强。http:/www.ppthi-健康评估 b、病理情况： 心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气 负性心尖搏动： 心脏收缩心尖搏动内陷-粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向） 2、心尖搏动强度及范围变化：http:/www.ppthi-健康评估3、心前区异常搏动胸骨左缘第2 3肋间搏动： 见于肺动脉高压胸骨左缘第34肋间搏动： 见于右室肥大胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤剑突下搏动：见于右室肥大或腹主动脉搏动http:/www.ppt

42、hi-健康评估方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。内容：心前区搏动、震颤、心包摩擦感 触 诊http:/www.ppthi-健康评估触 诊 方 法 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用食指、中指指腹。http:/www.ppthi-健康评估心脏触诊内容：心脏触诊内容：心前区搏动： 触诊较视诊更准确 方法、部位 在心脏收缩时， 触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征） http:/www.ppthi-健康评估v 震颤 用手触诊时所感觉的一种微细震动感，称震颤（thrill）。因与猫呼吸所产生的振动相似，故又

43、称猫喘，为器质性心血管病特征性体征。触及震颤，可肯定有器质性病变.触 诊http:/www.ppthi-健康评估v 震颤 血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，见于先心病、心脏瓣膜狭窄。触 诊http:/www.ppthi-健康评估心前区震颤的临床意义 时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭 http:/www.ppthi-健康评估http:/www.ppthi-健康评估v 心包摩擦感-心包膜发

44、生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。v触诊部位：胸骨左缘第4肋间v 特点：收缩期、坐位前倾及呼气末心包更靠近胸壁时更明显触 诊http:/www.ppthi-健康评估 叩诊目的： 确定心界大小及形状 相对与绝对浊音界（一般叩诊心脏相对浊音界：被肺覆盖的部分）心脏绝对浊音界和相对浊音界 叩 诊http:/www.ppthi-健康评估叩诊方法： 间接叩诊： 坐位：板指与肋间垂直 仰卧：板指与肋间平行叩 诊http:/www.ppthi-健康评估v 叩诊顺序及测量： 叩诊顺序：左右，外内，下上 左

45、侧： 由心尖搏动外23cm处开始(一般为第五肋间左锁骨中线稍外)，逐个肋间向上，直至第2肋间 叩 诊http:/www.ppthi-健康评估v 叩诊顺序及测量：右侧： 先自上而下叩出肝上界，在其上一肋间（第4肋间）逐个肋间向上，由外向内叩诊，直至第2肋间。 心界的测量： 各标记点至前正中线垂直距离 左锁骨中线至前正中线垂直距离叩 诊http:/www.ppthi-健康评估 右界（cm） 肋间 左界（cm） 2 23 23 23 3 2 23 3.53 3 34 54 56 6 7 79 9左锁骨中线距前正中线的距离是810cm 正常成人心脏相对浊音界http:/www.pp

46、thi-健康评估 正常成人心脏相对浊音界http:/www.ppthi-健康评估v心浊音界各部的组成 左界 第2肋间：肺动脉段 第3肋间：左心耳 第4、5肋间：左心室 心腰：血管与左心交接右界 第2肋间：升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下：右心房 心浊音界各部分组成http:/www.ppthi-健康评估 心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心浊音界改变及其临床意义-心外因素http:/www.ppthi-健康评估心脏本身因素 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心

47、室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病http:/www.ppthi-健康评估靴形心http:/www.ppthi-健康评估心脏本身因素 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病http:/www.ppthi-健康评估3普大心http:/www.ppthi-健康评估心脏本身因素 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄http:/www.ppthi-健康评估4梨形心http:/www.ppthi-健康评估心脏本身因素 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增

48、宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽http:/www.ppthi-健康评估5心包积液http:/www.ppthi-健康评估v 心脏瓣膜听诊区v 心率v心律v心音v额外心音v 杂音v 心包摩擦音听 诊http:/www.ppthi-健康评估v 心瓣膜听诊区 二尖瓣区（m ）：心尖部 肺动脉瓣区（p）：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(a)：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(e)：胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区(t)：胸骨体下端左缘或右缘 听 诊听诊顺序： mpaethttp:/www.ppthi-健康评估v正常 静息状态，成人：60100次/分 异常 心动过速：成人

49、100次/分；婴幼儿150次/分 生理：运动、兴奋、激动 病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克. 心动过缓：60次/分 生理：运动员等 病理：颅内高压、阻黄、甲减等.v心率http:/www.ppthi-健康评估v 正常 规则 异常 窦性心律不齐 期前收缩 规则节律中心音提前，其后一较长间歇 提前的s1增强，s2减弱 长间歇后的第一个心跳s1减弱心 律http:/www.ppthi-健康评估v心律 异常心房颤动 心律绝对不规则；s1强弱不等；脉率少 于心率（脉搏短绌） 常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等心 律http:/www.ppthi-健康评估s1：二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始s2：主

50、、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始s3：心室壁振动 舒张早期 （部分青少年可闻及）s4：心房收缩振动 舒张晚期 心 音http:/www.ppthi-健康评估第一、二心音的区分 第一心音 第二心音 心音音调 低长 “咚” 高短 “嗒”心音强度 较响 较s1弱 与心尖搏动 同时出现 之后出现 最响部位 心尖部 心底部 间隔时间 s1 s2 100次/分 听诊特点 性质：音调较低、强度较弱 时相：在s2后，呼气末最明显 部位：心尖部最清晰 临床意义 心肌严重受损、心脏功能失代偿额外心音http:/www.ppthi-健康评估v 指心音和额外心音之外的异常声音。 特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。 杂 音http:/www.ppthi-健康评估杂音的产生机制杂 音http:/www.ppthi-健康评估杂音听诊的要点 最响部位和传导方向 心动周期中的时期 性质 强度 体位、呼吸和运动对杂音的影响杂 音http:/www.ppthi-健康评估 最响部位 与病变部位有关 二尖瓣病变：心尖部最响 传导方向 二尖瓣关闭不全：向左腋下传导 主动脉瓣狭窄：向颈部传导杂 音http:/www.ppthi-健康评估心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期和连续性杂音：器质性杂 音http:/www.ppthi-健