NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读实用教案

1、1.吸烟：与胰腺癌发病确切相关2.饮食因素：体重增加，胰腺癌发病率增加3.职业性暴露：-萘胺、联苯胺 4.有胰腺癌家族史5.糖尿病，慢性胰腺炎、酒精(jijng)摄入量与胰腺癌发病的相关性仍有争论。胰腺癌的高危胰腺癌的高危(o wi)因因素素第1页/共55页第一页，共56页。现有影像学诊断方法的选择强调了CT，特别(tbi)是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别(tbi)通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介

2、导下细针穿刺活检（FNA）胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断(zhndun)与分期与分期第2页/共55页第二页，共56页。腹腔镜在胰腺癌分期中的作用腹腔镜在胰腺癌分期中的作用(zuyng)是潜在有价值的分期诊断工具是潜在有价值的分期诊断工具可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶浆膜种植转移灶对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的志性升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少少 作为作为2B类推荐类推荐

3、胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断(zhndun)与分期与分期第3页/共55页第三页，共56页。肿瘤相关抗原CA19-9不是肿瘤特异性抗原。CA19-9水平(shupng)升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。手术后或化疗后连续的CA19-9水平(shupng)下降被发现与胰腺癌的生存率相关。CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平(shupng) 胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断(zhndun)与分期与分期第4页/共55页第四页，共56页。胰腺癌胰腺癌TNM分期分期(fn q)国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤(zhngli)联合委员会(AJCC)2002

4、年第6版TNM分期系统胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断(zhndun)与分期与分期第5页/共55页第五页，共56页。病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检术中切割针(core biopsy)穿刺活检不强求施行手术(shush)切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据新辅助化疗前应有组织学诊断胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断(zhndun)与分期与分期第6页/共55页第六页，共56页。胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )与2008版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大(jio d)的变动。p 可以切除可

5、以切除(qich)p 可能切除可能切除(qich)p 不能切除不能切除(qich)第7页/共55页第七页，共56页。头头/体体/尾部尾部无远处转移无远处转移腹腔干和肠系膜上动脉腹腔干和肠系膜上动脉(dngmi)周围脂肪周围脂肪清晰光整清晰光整肠系膜上静脉肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润门静脉通畅无侵润胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )可以(ky)切除第8页/共55页第八页，共56页。胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )可能(knng)切除头头/ /体体 （20082008）SMVSMV或门静脉单侧严重受侵或门静脉单侧严重受侵 肿瘤包绕胃十二指肠动

6、脉，直至其肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部肝动脉起始部 肿瘤导致肿瘤导致(dozh)(dozh)下腔静脉、下腔静脉、SMVSMV小段闭塞，其近端和远端均通小段闭塞，其近端和远端均通常（如果常（如果SMVSMV根部至门静脉分支根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵结肠或结肠系膜受侵胰尾胰尾肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯侵犯 头头/ /体体 （20092009） SMVSMV或门静脉单侧或双侧严重或门静脉单侧或双侧严重受侵犯受侵犯 肿瘤围绕肿瘤围绕SMASMA小于小于180180度度 肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可肿瘤接近

7、或包绕肝动脉，如果可以重建以重建 SMVSMV小段闭塞，如果可以重建小段闭塞，如果可以重建 胰尾胰尾 SMASMA或腹腔干包绕小于或腹腔干包绕小于180180度度 第9页/共55页第九页，共56页。胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )不能切除(qich)头头 （20082008）远处转移远处转移 肠系膜上动脉、腹腔干肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯受侵犯(qnfn) (qnfn) 肠系膜上静脉肠系膜上静脉/ /门静脉门静脉闭塞闭塞 主动脉、下腔静脉受侵主动脉、下腔静脉受侵犯犯(qnfn)(qnfn)或被包绕或被包绕 侵犯侵犯(qnfn)(qnfn)横结肠系横结肠系膜下方肠系膜

8、上静脉膜下方肠系膜上静脉 头头 （20092009） 远处转移远处转移 肠系膜上动脉包绕大于肠系膜上动脉包绕大于180180度，不管腹腔干度，不管腹腔干有无受侵有无受侵 不能重建的肠系膜静脉不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕腹主动脉受侵或包绕 第10页/共55页第十页，共56页。胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )不能切除(qich)体体 （20082008）远处转移远处转移 包绕肠系膜上动脉，包绕肠系膜上动脉，腹腔腹腔(fqing)(fqing)干，干，肝脏的血管肝脏的血管 肠系膜上静脉或门静肠系膜上静脉或门静脉闭塞脉闭塞 腹主动脉受侵腹

9、主动脉受侵 体体 （20092009） 远处转移远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于包绕程度大于180度度 不能重建的肠系膜静不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵腹主动脉受侵 第11页/共55页第十一页，共56页。胰腺癌的可切除性评估胰腺癌的可切除性评估(pn )(pn )不能切除(qich)尾尾 （20082008）远处转移远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹包绕肠系膜上动脉，腹腔干腔干肋骨肋骨(lig)(lig)、脊椎受、脊椎受侵犯侵犯淋巴结状态淋巴结状态手术可切除范围内的淋手术可切除范围内的淋巴结转移巴结转移 尾尾 （20092009） 远处转

10、移远处转移 肠系膜上动脉或腹腔干肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于包绕程度大于180度度 淋巴结状态淋巴结状态 手术可切除范围内的淋手术可切除范围内的淋巴结转移巴结转移 第12页/共55页第十二页，共56页。胰腺癌伴黄疸术前胆汁胰腺癌伴黄疸术前胆汁(dnzh)(dnzh)引流引流目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从而降低手症状；降低转氨酶，改善肝功能，从而降低手术风险术风险结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率前胆汁引流可以降低手术的死亡率 应用：目

11、前一般认为术前胆汁引流可以应用于应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下以下(yxi)(yxi)情况：伴有黄疸症状、毒血症、情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者患者 第13页/共55页第十三页，共56页。存在问题：存在问题： 术后胃排空障碍；手术术后胃排空障碍；手术彻底性彻底性目前没有统一的证据证明该手术目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状可以提高生活质量，改善营养状态态该手术目前并不推荐进行，但是该手术目前并不推荐进行，但是(dnsh)(dnsh)也没有足够的理由反对也没有足够的理由反对实施实

12、施 保留幽门保留幽门(yumn)(yumn)的胰十二的胰十二指肠联合切除指肠联合切除(PPPD)(PPPD)第14页/共55页第十四页，共56页。目前常用的胰肠吻合方式目前常用的胰肠吻合方式端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖端端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合端侧吻合端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻端侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合合主胰管的置管引流：胰液主胰管的置管引流：胰液(yy)(yy)内引流、内引流、外引流外引流胰胃吻合术胰胃吻合术基于以上几种方法，近年来报道有数十基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法种派生

13、的改良方法 胰瘘的预防胰瘘的预防(yfng)(yfng)第15页/共55页第十五页，共56页。常用(chn yn)的胰腺吻合方式胰瘘的预防胰瘘的预防(yfng)(yfng)第16页/共55页第十六页，共56页。u 胰腺胰腺(yxin)(yxin)断端上下缘各缝一针结扎后，断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵将针由内至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引引u 将胰腺将胰腺(yxin)(yxin)断端用纤维蛋白胶涂抹后套断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠，套入段应超过入空肠，套入段应超过2cm2cmu 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针间

14、断缝合后壁间断缝合后壁u 胰腺胰腺(yxin)(yxin)处采用与其长轴的垂直进针，处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用肠壁则采用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断缝合单层间断缝合 u 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻合口一周合口一周 我们采用我们采用(ciyng)的吻的吻合方式合方式胰瘘的预防胰瘘的预防(yfng)(yfng)第17页/共55页第十七页，共56页。第18页/共55页第十八页，共56页。p 没有令人信服的证据证明那一种吻合方法没有令人信服的证据证明那一种吻合方法(fngf)(fngf)更好更好p 研究建议

15、注意血供情况有助于降低吻合口研究建议注意血供情况有助于降低吻合口并发症并发症p 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，没有数据证明吻合器可以减少渗漏发生率，胰瘘发生率也相似胰瘘发生率也相似 p 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率封闭剂可以降低胰漏的发生率 胰瘘的预防胰瘘的预防(yfng)(yfng)第19页/共55页第十九页，共56页。伴有门静脉侵犯伴有门静脉侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除术的胰腺癌切除术p 由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解剖位置的特殊性位置的特殊性, ,易侵及与其相

16、邻的周围大血易侵及与其相邻的周围大血管管p 以门静脉以门静脉- -肠系膜上静脉肠系膜上静脉(PV-SMV)(PV-SMV)多见多见p 以往将肿瘤是否侵犯以往将肿瘤是否侵犯PV-SMVPV-SMV作为作为(zuwi)(zuwi)判断胰头癌能否切除的标志之一判断胰头癌能否切除的标志之一p 导致了胰腺癌根治性手术切除率低导致了胰腺癌根治性手术切除率低, ,术后易术后易复发。复发。 第20页/共55页第二十页，共56页。血管受侵分级标准（血管受侵分级标准（Loyer分级标准）分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之 间有脂肪分隔间有脂肪分隔 B

17、型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织(zzh) C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；型为可切除型；E-F型为不可切除型；型为不可切除型；C-D型为有可能切型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而

18、定除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定胰腺癌诊治指南胰腺癌诊治指南(zhnn)(zhnn)（20072007）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组伴有门静脉侵犯伴有门静脉侵犯(qnfn)(qnfn)的的胰腺癌切除术胰腺癌切除术第21页/共55页第二十一页，共56页。p1973 1973 年年FortnerFortner首先报道采用区域性胰腺首先报道采用区域性胰腺切除切除, , 联合切除受肿瘤侵犯的血管联合切除受肿瘤侵犯的血管p胰腺癌的切除率从胰腺癌的切除率从7%-20%7%-20%提高到提高到50%50%左右左右, ,根治性切除从根治性切除从10%10%提高

19、到提高到40%-50%40%-50%。p行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建行胰十二指肠切除术时行血管切除并重建以达根治性切除目的其并发症发生率和死以达根治性切除目的其并发症发生率和死亡率并不增加，而总死亡率减少亡率并不增加，而总死亡率减少 p少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎少数治疗小组推荐血管切除术仅谨慎(jnshn)(jnshn)地用于有选择的病人地用于有选择的病人 伴有门静脉侵犯伴有门静脉侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除术的胰腺癌切除术第22页/共55页第二十二页，共56页。联合血管切除血管重建(zhn jin)方式伴有门静脉侵犯伴有门静脉侵犯(qnfn)(qnfn)的的胰腺癌切

20、除术胰腺癌切除术第23页/共55页第二十三页，共56页。伴有门静脉侵犯伴有门静脉侵犯(qnfn)(qnfn)的胰腺癌切除术的胰腺癌切除术第24页/共55页第二十四页，共56页。第25页/共55页第二十五页，共56页。第26页/共55页第二十六页，共56页。背景背景胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经胰腺癌具有淋巴结转移、胰外神经侵犯的生物学特性侵犯的生物学特性手术野周围淋巴结阳性率可以高达手术野周围淋巴结阳性率可以高达3030局部复发是引起术后死亡的重要原局部复发是引起术后死亡的重要原因因扩大的淋巴结清扫术能降低扩大的淋巴结清扫术能降低(jingd)(jingd)局部复发率、提高手术局部复发率、提高

21、手术长期效果？长期效果？扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qngso)的胰的胰十二指肠切除术（十二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第27页/共55页第二十七页，共56页。第28页/共55页第二十八页，共56页。区域性胰腺切除Fortner结果发表Fortner回顾性研究日 本前瞻性随机对照世界范围1973198480年代90年代扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第29页/共55页第二十九页，共56页。扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qngso)的胰十的胰十二指肠切除术（二指肠

22、切除术（PD/ELND)PD/ELND)第30页/共55页第三十页，共56页。腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除腹膜后扩大淋巴结切除的胰十二指肠切除术范围：术范围：在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃在标准胰十二指肠切除术基础上分别沿胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃右动脉、胃网膜右动脉切除切除远端胃所属的肝胃韧带所属的肝胃韧带(rndi)(rndi)（小网膜）及（小网膜）及大网膜淋巴组织（大网膜淋巴组织（5, 65, 6和部分和部分3,43,4）。）。腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹腹膜后切除范围水平方向是从右肾门到腹主动脉的左外侧，主动脉的左外侧，垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段

23、下垂直方向是由门静脉到十二指肠水平段下方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标方（术中以显露肠系膜下动脉为解剖标志），切除淋巴结包括志），切除淋巴结包括16a1,16b116a1,16b1及腹及腹腔干淋巴结腔干淋巴结(9)(9)。扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qngso)的胰的胰十二指肠切除术（十二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第31页/共55页第三十一页，共56页。扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第32页/共55页第三十二页，共56页。扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qn

24、gso)的胰十的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第33页/共55页第三十三页，共56页。扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第34页/共55页第三十四页，共56页。扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qngso)的胰的胰十二指肠切除术（十二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第35页/共55页第三十五页，共56页。扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第36页/共55页第三十六页，共

25、56页。扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第37页/共55页第三十七页，共56页。扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(qngso)(qngso)的胰的胰十二指肠切除术（十二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第38页/共55页第三十八页，共56页。小结小结PD/ELNDPD/ELND未显示有生存优势未显示有生存优势 在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能在原来基础上行扩大淋巴结切除术有可能增加切缘阴性的机率增加切缘阴性的机率 有数据显示淋巴结转移有数据显示淋巴结转移(zhuny)(zhuny)属全身属全身性疾

26、病，手术切除不太可能改变总生存性疾病，手术切除不太可能改变总生存率率 区域性淋巴结切除术不应常规作为区域性淋巴结切除术不应常规作为WhipleWhiple术的一部分术的一部分 扩大扩大(kud)(kud)淋巴结清扫的胰十淋巴结清扫的胰十二指肠切除术（二指肠切除术（PD/ELND)PD/ELND)第39页/共55页第三十九页，共56页。临床经验对胰腺癌治疗临床经验对胰腺癌治疗(zhlio)(zhlio)效果的影响效果的影响p 19931993年，年， Edge Edge和他的同事对和他的同事对2626个美国医院的个美国医院的223223例胰十例胰十二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少

27、二指肠切除术进行了评估，但他们发现手术数量的多少和死亡并无相关和死亡并无相关(xinggun)(xinggun)。然而，如外科医生每年手。然而，如外科医生每年手术数少于术数少于4 4例则其手术并发症会增加。例则其手术并发症会增加。p 19951995年年Memorial Sloan-KetteringMemorial Sloan-Kettering癌症中心经调查癌症中心经调查19721972例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心例病人后发现，在纽约，大的癌症中心比小的癌症中心其死亡率显著减少其死亡率显著减少(4% VS 12.3%) (4% VS 12.3%) 。 第40页/共55页

28、第四十页，共56页。p 最近的一个回顾性分析中，把每年最近的一个回顾性分析中，把每年6-166-16例或例或1616例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研例的医院归入高或很高手术量的医院，在这个研究中，仅在究中，仅在6.3%6.3%的医院中每年施行的医院中每年施行(shxng)(shxng)了了6 6或或66例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡例胰腺切除手术。胰十二指肠切除术后死亡率在非常小的癌症中心（率在非常小的癌症中心（17.6%17.6%）和大的癌症中）和大的癌症中心（心（3.8%3.8%）比较差别更大，）比较差别更大， 较在其它任何部位较在其它任何部位的大外科手术，胰腺癌手术效果

29、在大的癌症中心的大外科手术，胰腺癌手术效果在大的癌症中心可有进一步增加。可有进一步增加。p NCCNNCCN学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大学组的建议是胰腺切除术应在每年能进行大数量此类手术（数量此类手术（2020）的医疗机构中进行。）的医疗机构中进行。临床经验对胰腺癌治疗临床经验对胰腺癌治疗(zhlio)(zhlio)效果的影响效果的影响第41页/共55页第四十一页，共56页。胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗目的：目的：缩小肿瘤缩小肿瘤降低肿瘤分期降低肿瘤分期提高手术切除的机会提高手术切除的机会(j hu)(j hu)和手术的效果和手术的效果延长病人术后生存期延

30、长病人术后生存期20092009年较年较20082008年提供了更多的证据年提供了更多的证据第42页/共55页第四十二页，共56页。方法方法(fngf)(fngf)：术前化疗术前化疗健择、健择、5-FU5-FU、铂类单用或联合、铂类单用或联合术前放疗术前放疗 逆向计划调强放射治疗逆向计划调强放射治疗（IMRTIMRT）；三维立体定向适形）；三维立体定向适形放疗放疗(3DCRT)(3DCRT)胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗第43页/共55页第四十三页，共56页。胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗p对于可切除的胰腺癌目前没有进行术前新辅助治疗对于可切

31、除的胰腺癌目前没有进行术前新辅助治疗的随机对照研究的随机对照研究pAnderson Anderson 癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前癌症中心报道胰十二指肠切除术联合术前放疗可以使得病人的中位生存时间延长到放疗可以使得病人的中位生存时间延长到2121个月，个月，5 5年生存率达到年生存率达到31%31%。（回顾性研究）。（回顾性研究）p这类术前新辅助治疗的可能优点有这类术前新辅助治疗的可能优点有:1):1)准备手术的病准备手术的病人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强人的病情一般较稳定，对化放疗的反应更强;2);2)组织组织没有耐受手术，可能对放化疗更敏感没有耐受手术，可能对放化疗更敏感;

32、3);3)早期化放疗早期化放疗可以更早的治疗微转移可以更早的治疗微转移(zhuny)(zhuny)灶灶;4);4)能够减小肿能够减小肿瘤的大小，增加切缘的阴性率。瘤的大小，增加切缘的阴性率。 第44页/共55页第四十四页，共56页。p 大部分的大部分的NCCNNCCN中心倾向于对于可能切除的病人进中心倾向于对于可能切除的病人进行新辅助化疗（行新辅助化疗（2B2B类）类）p GnantGnant等人在等人在6161例原本不能手术切除的胰腺癌患例原本不能手术切除的胰腺癌患者中，通过术前放疗，有者中，通过术前放疗，有4848例患者顺利实施了手例患者顺利实施了手术，其术，其1 1年生存率达到了年生存率

33、达到了8585p Murakami Murakami 、Dervenis Dervenis 等人相继报道新辅助治疗等人相继报道新辅助治疗可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手术切除率，可以有效提高不能切除的胰腺癌病人手术切除率，并延长其生存期并延长其生存期p 目前已经目前已经(y jing)(y jing)有部分随机对照研究，如有部分随机对照研究，如ECOG1200ECOG1200期临床研究（期临床研究（20092009年新增）年新增）胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗第45页/共55页第四十五页，共56页。胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗Muraka

34、mi Y et al. World J Gastroenterol 2005 第46页/共55页第四十六页，共56页。胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治疗治疗Dervenis C et al. Am J Surg 2006第47页/共55页第四十七页，共56页。p 确定诊断对于新辅助治疗是必需确定诊断对于新辅助治疗是必需(bx)(bx)的。如果第的。如果第一次活检是阴性，应重复活检。一次活检是阴性，应重复活检。p 利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推荐的。利用腹腔镜分期，发现可能的转移灶也是被推荐的。(2B(2B类类) )p 有黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置支架。有

35、黄疸的病人，应在新辅助治疗之前临时放置支架。p 新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。新辅助治疗方案也被用以治疗局部晚期的情况。p NCCNNCCN建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病人的建议新辅助治疗作为可以切除的胰腺癌病人的临床实验的内容。但是，并不能在临床实验外作为临床实验的内容。但是，并不能在临床实验外作为常规。常规。胰腺癌的新辅助胰腺癌的新辅助(fzh)(fzh)治治疗疗第48页/共55页第四十八页，共56页。胰腺癌的术后辅助胰腺癌的术后辅助(fzh)(fzh)治疗治疗p GITSG GITSG最初报告通过术后辅助放化疗可以使行胰十二指肠最初报告通过术后辅助放化疗可以使行胰十二指

36、肠切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约切除术的胰腺癌病人中位生存期延长约1/21/2。 （19851985）p 欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项欧洲癌症研究和治疗组织进行了一项期试验，发现治疗期试验，发现治疗的好处很小，而且没有显著的统计学意义的好处很小，而且没有显著的统计学意义 p ESPAC-1 ESPAC-1 研究报道了有争议的结果。该试验由于管理上的研究报道了有争议的结果。该试验由于管理上的严重严重(ynzhng)(ynzhng)问题和忽视对放疗质量控制而受到质疑。问题和忽视对放疗质量控制而受到质疑。p 一项有一项有368368例病人参加的随机的例病人参加的随机的IIIIII期临床试验期

37、临床试验(CONKO-001) (CONKO-001) 得出了令人兴奋的结果（得出了令人兴奋的结果（20092009版提供了新的实验数据）版提供了新的实验数据）第49页/共55页第四十九页，共56页。Gemcitabine 6 mois-胰腺癌切除(qich): R0/1N=368(ASCO 2008)Gemcitabine 1000 mg/m weekly - 3 weeks/4统计统计(tngj)指标：指标： pT, pN, RP. Neuhaus et al., ASCO 2008, LBA 4504胰腺癌的术后辅助胰腺癌的术后辅助(fzh)(fzh)治疗治疗第50页/共55页第五十页，共56页。 PFS（无进展(jnzhn)生存时间 ） 13.4 months vs 6.9 months, p 0.001 OS （总体生存时间 ） 22.8 vs 20.2 months, p = 0.005 5-年生存率 21% vs 9% 手术切缘阳性或阴性病人均可获益 T stage, T1-2 vs 3-4, 均可获益结 果胰腺癌的术后辅助胰腺癌的术后辅助(fzh)(fzh)治疗治疗第51页/共55页第五十一页，共56页。Gem.Obs. p n (ITT)179175Med PFS (mo)TTP 3/5 years (%)13.423.5/166.9