儿童哮喘的长期管理PPT学习教案

1、会计学1儿童哮喘的长期管理儿童哮喘的长期管理Con第1页/共53页 第一个 Areteo de Capadocia, 120-200 dC 最后一个 工作组“. 如果跑步、锻炼或其他任何形式的运动时出现呼吸困难，则称为哮喘 .工作组 最佳外部证据个体临床技能患者评价和期望EBMThe EBM Triad第2页/共53页 证据等级1+ 高质量的荟萃分析, 系统综述或偏倚风险极低的随机对照试验（RCTs）1+ 开展良好的荟萃分析、系统综述或偏倚风险低的RCTs1 荟萃分析、系统综述或偏倚风险高的RCTsIntroduction. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

2、推荐等级 与证据强度而不是临床意义有关 重要临床领域的低等级推荐意见应促进研究推荐 证据A至少1个可直接用于目标人群的1+研究 或很多可直接用于目标人群且结果显示一致性的1+研究第3页/共53页 哮喘的年发病率:0500100015002000250030003500400011-45-910-14 15-29 30-4950女性女性Yunginger,et al. Am Rev Resp Dis 1992岁岁(发病率 x 100,00 人/年)050010001500200025003000350040004%Castro-Rodrguez JA, et al AJRCCM 2000*Wor

3、ldwide PrizeMontreal, Canada 2002 20072014第9页/共53页 预测年幼儿哮喘的API及其他指数表和Isle of Wight（怀特岛）及PIAMA指数的特征表和Isle of Wight（怀特岛）及PIAMA指数的价值哮喘的风险 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 APIIsle of Wight PLAMA发表年份200020032009国家美国英国荷兰出生队列中的儿童人数124614563969预测哮喘的年龄（岁）6-13107-8使用的参数数量548参数 哮喘家族史 湿疹 鼻部症状 无感冒时的喘息 外周性嗜酸性粒细胞增多症 过敏（皮肤点刺试验)

4、 呼吸道/胸腔感染 性别 吸入药物的使用 父母的教育 过期产+LR：阳性似然比（灵敏度/1-特异度）；-LR：阴性似然比（1-灵敏度/特异度）Castro-Rodriguez JA. JACI, August 2010第10页/共53页 似然比Castro-Rodriguez JA , et al. Eur Respir Monogr 2012API 用于预测年幼儿哮喘仍是非常有用的工具: 可使正确诊断哮喘的概率提高2到4倍 !图1. 哮喘预测指数（API）在发生哮喘的学龄期低、中、高危人群的各种假设情境中的应用API（似然比：）第11页/共53页Keklikian E, et al. Ped

5、 Pulmonol 2010 采用哮喘预测指数预测婴儿的肺功能下降n=50 (11.9 m) API+n=41 (12.3 m) API-第12页/共53页在未使用控制药物的婴幼儿中，哮喘预测指数与FeNO的相关性 n=52 (5-36 m)31 API+, 21 API-Balinotti JE, et al. Arch Argent Pediatr 2013正常水平第13页/共53页Asthma Predictive IndexPositiveNegativeFeNO (ppb)403020100在婴儿中哮喘预测指数与呼出气一氧化氮（FeNO）的关系n=27 (11.4 5 m)18 AP

6、I+, 9 API-Castro-Rodriguez JA, et al. J of Asthma 2013哮喘预测指数阴性阳性第14页/共53页GINA 2014: 哮喘治疗步骤*4岁的儿童:中剂量 ICS口服糖皮质激素(最低剂量)抗抗IgE抗体抗体as needed rapid-acting 2-agonist治疗步骤按需使用速效 2-激动剂选择一种选择一种增加一种或一种以上增加一种或两种低剂量吸入 糖皮质激素低剂量ICS加长效 2-激动剂中或高剂量ICS白三烯调节剂 加长效2-激动剂中剂量ICS 白三烯调节剂缓释型茶碱低剂量ICS 加白三烯调节剂低剂量ICS加缓释型茶碱低剂量ICS加cr

7、omones按需使用速效2-激动剂首选控制药物选择其他选择第15页/共53页第16页/共53页Study or SubgroupBaker 1999Bisgaard 1999Connett 1993de Blic 1996Gleeson 1988Guilbert 2006Kraemer 1997Lodrup Carlsen 2005Murray 2006Nielsen 2000Noble 1992Qaqundah 2006Roorda 2001Shapiro 1998Teper 2005Wasserman 2006Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity:

8、 Chi = 16.63, df = 15 (P = 0.34); I = 10%Test for overall effect: Z = 8.15 (P 200-400 400二丙酸倍氯米松(HFA)50-100 100-200 200布地奈德 (DPI)100-200 200-400400布地奈德 (雾化)250-500 500-1000 1000环索奈德80 80-160 160 丙酸氟替卡松(DPI)100-200 200-400 400丙酸氟替卡松(HFA)100-200 200-500 500糠酸莫米松110 220-800-1200 1200*GINA, 2014第19页/共53

9、页% Bender, B. Ann Allergy Asthma Immunol, 2000n: 27例轻/中度哮喘患者 ，前瞻性随访6个月National Jewish, Denver,CO依从性最差: 较年长儿童、青少年、非白人、状况较差的家庭 治疗依从性评估: 报告 vs. 药罐重量 vs. 电子定量给药器儿童报告母亲报告药罐重量电子定量给药器第20页/共53页Krishnan et al. JACI 2011ICS的治疗依从性：儿童哮喘管理项目临床试验的辅助研究年自我报告变化值客观检测变化值处方的%，均值（SE）第21页/共53页Kemp JP et al. Ann Allergy A

10、sthma Immunol 1999n=359 (6月龄到8岁)普米克令舒 vs. 安慰剂 via Pari LC-Jet Plus x 12 周布地奈德吸入混悬液治疗组夜间哮喘症状评分与基线相比的改变日间哮喘症状评分与基线相比的改变FEV1相比基线的平均变化（L）第22页/共53页Shapiro G et al. J Allergy Clin Immunol 1998n=178 (4 到8岁)普米克令舒 vs. 安慰剂 via Pari LC-Jet Plus x 12 周夜间哮喘症状与基线的平均差异（每2周）日间哮喘症状与基线的平均差异（每2周）第23页/共53页n=1974 (5 到 1

11、0 岁)在常规治疗的基础上布地奈德200ug OD vs. 安慰剂 x 3 年 通过都保给药 Chen Y-Z, et al. Pediatr Allergy Immunol 2006主要终点: 首次发生重度哮喘相关事件 (SARE)的时间首次SARE的风险 风险比图年的START试验中，11岁以下儿童使用支气管扩张剂后的1秒钟用力呼气容积（FEV1）FEV1（%预计值）布地奈德常规治疗第24页/共53页 儿童哮喘的长期管理第25页/共53页 LTRA维持治疗 vs. 安慰剂 白三烯受体拮抗剂用于儿童（1-6岁）病毒性喘息发作的维持治疗和间歇性治疗Brodlie MCastro-Rodrigu

12、ez JA, Cochrane Collaboration 2014, unpublished第2步有一次或一次以上需要住院的发作的受试者人数发生一次或一次以上HRU的受试者人数第26页/共53页间歇性 LTRA vs. 安慰剂Brodlie MCastro-Rodriguez JA, Cochrane Collaboration 2014, unpublished第2步白三烯受体拮抗剂用于儿童（1-6岁）病毒性喘息发作的维持治疗和间歇性治疗发生一次或一次以上需口服激素的发作的受试者人数有一次或一次以上需要住院的发作的受试者人数有一次或一次以上ED就诊的患者人数第27页/共53页第28页/共5

13、3页ICS和孟鲁斯特用于学龄儿童和青少年的疗效比较N=18项 RCT 研究 (n=3757 例患者)NNT: 24Castro-Rodriguez JA & Rodrigo G. 2010 Arch Dis Chilhood 需用全身激素的哮喘急性发作 第2步第29页/共53页N=18项 RCT 研究 (n=3757 例患者)Castro-Rodriguez JA & Rodrigo G. 2010 Arch Dis Chilhood安全保障数量: 133 （逆转使用ICS时所见的哮喘急性发作风险显著下降所需的研究数量) 第2步ICS和孟鲁斯特用于学龄儿童和青少年的疗效比较表2

14、.哮喘急性发作的敏感性分析（ICS与孟鲁斯特比较）交互作用检验RR（95%CI）亚组比较研究持续时间（ 24周18,22,25-26vs. 24周14,19,21）研究质量（418-19,22,25vs. 414,21,26）资助者（制药公司14,18-19,22 vs. 独立完成21,25）第30页/共53页Szefler S et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2013 N=202 (2 到 8岁)BIS 0.5 mg 或 孟鲁斯特 4 to 5 mg OD无需其他药物的估测概率无需口服激素治

15、疗的估测概率随机分组后时间（月）第31页/共53页第32页/共53页N= 7 项RCT 研究 (n=1367 例患者)Rodrigo GJ & Castro-Rodriguez JA . Respiratory Med 2013 第2步 ICS每日用药和间歇用药用于复发性喘息和轻度持续性哮喘的比较 哮喘急性发作第33页/共53页Castro-Rodriguez JA & Rodrigo G. 2010 Arch Dis Chilhood 次要终点n估算值 效应 (95%CI)I2 % p 使用支气管扩张剂前 FEV1 相比基线的平均变化 (%)857MD0.77 (-1.61,

16、 3.16)90 0.53 最终的使用支气管扩张剂前FEV1 (L)714MD0.06 (-0.06, 018)00.31晨间 PEF相比基线的平均变化 (%) 856MD0.52 (-1.19, 2.22)710.55 最终晨间 PEF (L/min)856MD 9.11 (-8.93, 27.14)210.32 无哮喘天数 (%)881MD1.16 (1.05, 1.28)00.004 急救药物 相比基线的平均变化(puffs/天)940MD-0.07 (-0.00, -0.14)00.04 倍氯米松或等效药物的累积剂量(mg/每月)959MD8.67 (1.98, 15.35)96 0.

17、01 呼出气一氧化氮浓度的平均变化(%)499MD-20.53 (-40.67, -0.39)00.04 线性生长速度 (cm/年)537MD0.35 (-0.08, 0.78)00.11 退出人数总计1367RR0.93 (0.68, 1.27)200.65 治疗失败导致的退出920RR0.72 (0.40, 1.32)260.07 严重不良反应1248RR0.90 (0.60, 1.35)70.60Rodrigo GJ & Castro-Rodriguez JA . Respir Med 2013 ICS每日用药和间歇用药用于复发性喘息和轻度持续性哮喘的比较第34页/共53页第35页/共53页 ICS与孟鲁斯特+ICS用于学龄儿童和青少年的疗效比较NNT: 24Castro-Rodriguez JA & Rodrigo G. 2010 Arch Dis Chilhood 需用全身激素的哮喘急性发作 第3步第36页/共53页Double Dose of ICS VS ICS+LTRAJat GC, et al. Ann Allergy Ast