第1次入院记录

1、护 理 病 历病例名称：骨性关节炎病人的护理学 校：中医学院 专 业：护理学 年 级：*姓 名：* 学 号：* 指导老师： 实习医院：中医学院附属医院 一例骨性关节炎疾病患者的护理入院记录姓 名 王莉丽 出 生 地 甘肃兰州市性 别 女 职 业 年 龄 59岁 入院时间 2015-02-11，14:27婚 姻 已婚 病历记录时间 2015-02-11，16:28名 族 汉族 病历陈述者 患者本人（可靠） 主诉：双膝疼痛20年，加重伴活动受限4年。 现病史：患者于20年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。当时膝关节疼痛能忍受，患者未予重视，后疼痛逐渐加重，就诊于武威市人民医院，

2、给予口服药物及输液治疗（具体不详），效果欠佳，后自服“中药制剂”，自觉效果尚可。4年前上述症状明显加重，且开始出现晨僵，活动后好转，每次持续20分钟，就诊于兰大二院，诊断为“双膝骨性关节炎”，予以双膝关节注射玻璃酸钠等对症治疗后，患者双膝疼痛间断缓解，后出现膝关节疼痛明显加重，下地负重活动500米即不能活动，需口服止痛药物可行走，为明确诊断及治疗，遂来我院，于我院门诊行膝关节X线片检查提示：双膝关节间隙变窄，关节周围增生明显，双侧胫骨平台内侧骨质缺损。门诊遂以“双膝骨性关节炎（重度）”收住入院。患者近期无头痛、头晕、咳嗽、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既

3、往患有“高血压”病史3年，血压最高170/100mmHg，坚持口服“卡托普利 2片3/日，硝苯地平片20mg3/日”，血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”、“心脏病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于甘肃古浪，就居于本地，无疫区居住，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史。 婚育史：已婚，家人均体健。 生育史：孕3次，产2女1子，子女均体健。 月经史：初潮13岁，50岁绝经，行经期间：经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。 家族史：父母健在，均体健，兄弟姐妹体健，家族中无传染病及遗传

4、病史。 四：体格检查 一般情况：神志清楚，精神好，正常面容，表情自然，发育正常，营养良好，匀称，不如病房，跛行步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗侧正常。 鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无

5、异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗侧正常。 口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色及沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。 颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。 胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张。双侧乳房对称，无异常。 肺脏： 视诊 心前区无隆起，心间搏动正常。 触诊 心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内0.

6、5cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。 叩诊 心界正常，心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋 间左侧（cm）2223346.5 听诊 心率88次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，p2>A2，心包摩擦音未闻及。 血管： 桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率88次/分。 周围血管征：无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。 腹部： 视诊 腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波，无疤痕，全腹未触及包块，无疤痕，肝脾肋下未触及，肝静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。 扣诊 呈鼓音。移动

7、性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。 辅助检查：2015年2月11日我院膝关节X线片检查提示双膝关节间隙变窄，关节周围增生明显，双侧胫骨平台内侧骨质缺损。 专科情况：跛行步入病房，脊柱生理弯曲存在，颈椎生理曲度正常，活动不受限，无脊柱侧突及后突畸形，椎旁无压痛，棘间隙无深压痛及扣击痛，双下肢自主体位，双膝前可见皮肤色素沉着，无红肿、皮疹、窦道及渗出，膝关节周围皮温正常，浮髌实验阴性，双膝关节活动度：0-110，右膝活动度：0-110°，髌骨研磨试验阳性，左侧外力试验阳性，右侧外力试验阳性，内外侧关节间隙压痛阳性，前后抽屉试验阴性，支腿

8、抬高试验阴性，双下肢末梢血运及皮肤感觉正常，双下肢凹陷性浮肿。左膝HSS评分37分，右膝37分。初步诊断：1. 双膝骨性关节炎；2. 双膝关节屈曲内翻畸形；3. 高血压病2级；最后诊断：1. 双膝骨性关节炎；2. 双膝关节屈曲内翻畸形；2.高血压病2级； 医院护理评估单科室:关节微创 床号：3 姓名：王玉林 性别：女 年龄：59 民族：汉ID号:62419950 入院诊断:骨性关节炎 评估项目入院评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果意识状态呼之：þ能应（a）¨不能应（b） 对答：þ题切（a）¨不切题（b） a aaa疼痛&

9、#168;无（a） ¨间歇（b）þ持续（c）¨数字评分法： 分（0分代表无疼痛，10分代表剧痛）部位： 减痛方法： c c皮肤情况þ正常（a）¨黄染（b）¨紫绀（c）¨苍白（d）¨潮红（e）¨脱水（f）¨水肿部位： ¨皮疹部位： ¨皮损部位： 面积： ¨其它 a a睡眠状况¨正常（a） þ不正常（b）¨服镇静剂（c） ¨其它（d）¨睡眠时间（小时/天）: b b排尿þ正常（a）¨多尿（b）

10、8;少尿（c）¨尿失禁（d）¨尿潴留（e）¨尿管（f）¨其它 a a排便þ正常（a）¨便秘（b）¨便血（c）¨腹泻（d）¨失禁（e）¨造口（f）¨其它 a a管路þ无（a） ¨有（b）: b a情绪状况¨稳定（a）¨紧张（b）¨激动（c）¨烦躁（d）þ焦虑（e）¨抑郁（f）¨恐惧（g）¨其它 e a牙齿þ正常（a）¨义齿（b）¨固定（c）¨活动（d

11、）¨其它 a a疾病认识¨了解（a）þ部分了解（b）¨不了解（c）¨其它 b b、自理情况¨完全自理（c）¨完全不能自理（a）þ部分自理（b）：þ进食（b1）þ洗漱（b2）þ穿衣（b3）¨沐浴（b4）¨入厕（b5） b b评估结果¨A级 þB级 ¨C级¨AþB¨CþA¨B¨C¨A¨B¨C评估时间 2015年02月15日16:002015-02-17

12、 10:002015-02-2014:00评估护士 安娟/李永莉 安娟/李永莉安娟/李永莉护理计划单科别：关节外科 床号：3 姓名：王玉林 住院号：62419950 日期护理问 题相关数据预期目标护理措施完成时间签名2015-02-1516:00疼痛与疾病及手术有关患者疼痛有所缓解，可以忍受 1. 休息与活动：患者采取下肢抬高位，并避免对患肢过度转动或直接压迫。2. 病情观察：观察患者的疼痛部位、性质、程度。3. 用药的护理：遵医嘱给予止痛剂。4.心理护理：嘱陪员多与患者交谈，或听轻音乐以分散注意力。02-2112:00安娟/李永莉2015-02-1516:00潜在并发症：高血压急症。与高血压

13、有关患者血压控制稳定1. 避免诱发因素。2. 严密监测血压。02-2112:00安娟/李永莉2015-02-1616:00组织灌注不足与术中出血有关患者组织灌注恢复 1. 休息与活动：保持下肢的温度，禁用热水袋，以免烫伤，增加微循环的耗氧量。2. 病情观察：观察患肢肢端温度，皮肤黏膜的色泽毛细血管反应、伤口敷料有无渗血及引流液的色、量，引流管是否通畅。3. 氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。4. 用药的护理：遵医嘱给予补血补液，观察有无不良反应。02-1616:30安娟/李永莉2015-02-1616:00躯体移动障碍与手术有关患者在有人协助下可以下床活动 1. 评估躯体移动障碍的程度。2. 讲解活动

14、的重要性，指导和鼓励患者生活上尽可能自理。3. 协助翻身移动、转运，以确保安全。02-1916:00安娟/李永莉2015-02-1616:00有坠床/跌倒的危险与肢体活动障有关患者住院期间安全1. 告知家属24小时专人陪护，挂警示标示，并向患者及家属说明。2. 班班交接，监控至出院。02-2112:00安娟/李永莉2015-02-1616:00有皮肤受损的危险与石膏固定 、缺乏自能力、长期卧床有关患者皮肤完好无损1. 保持床单元的清洁，每2h翻身一次，观察易发生压床部位，避免局部组织长期受压，并且保持皮肤清洁。2. 根据病情，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分。3. 指导患者床上主、被动活动，鼓

15、励下床活动。02-2112:00安娟/李永莉2015-02-1616:00有下肢深静脉血栓的危险与术后活动不加有关患肢无深静脉血栓的发生1. 抬高下肢，教会患者床上主、被动活动，并鼓励患者尽早下床活动。2. 血栓治疗2/日。3. 用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙。02-2112:00安娟/李永莉 护 理 记 录 单科别：关节外科 床号：3 姓名：王玉林 住院号：62419950 2015年生命体征皮肤情况血氧饱和度%管路护理病情、治疗及护理措施 护士 签名日/月 时 间 体 温呼吸次/分脉搏次/分 血压mmHg02-1516:0036.61986136/75961. 进行入院指导，测量生命体征

16、，教会留取尿、粪标本的方法，第二天正确留取标本。2. 通知患者做好第二天采血的准备。安娟/李永莉02-1606:0036.42078168/96961.采取各种血标本。2.报告值班医生常彦峰，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服。3.告知患者膝关置换术现已很成熟，无需担心，并嘱家属与患者交谈，减除患者的焦虑情绪。马文娟06:30148/92继续观察。马文娟07:30136/78血压恢复正常。马文娟15:4036.72080120/6898/1,9,10,15在腰麻下行“双侧人工膝关节表面置换术”，术毕安返病房，观察伤口敷料包扎好，无渗出，伤口引流管通畅固定好。给予抬高患肢，膝关节两侧持续冰敷，鼻

17、导管吸氧2L/min报病重，心电监护，测BP、P、SPO2 1/4h.安娟/李永莉16:30372184136/74悬浮红细胞1.5u以20-30滴/分输入，无不良反应之后调为60-80滴/分，悬浮红细胞顺利输完。安娟/李永莉18:0036.62076132/76遵医嘱给患者肌肉注射盐酸哌替啶50mg。安娟/李永莉02-1700:20/1,9,10,15白甜06:0036.82078138/8098倾倒伤口引流液左侧500ml，右侧550ml，引流液为淡红色清亮。白甜16:0036.72076120/7898教会患者踝关节背屈练习：患者患肢伸直，脚趾并拢用来绷直足尖做趾屈动作。安娟/李永莉02

18、-1807:0036.52080130/7897范丽娟08:00停心电监测，停测BP、P、R、SPO2 1/4h16:0036.62088138/8098/1,9,10,15教会患者直腿抬高练习安娟/李永莉02-1907:0036.51982130/7898权丽波11:0036.32086132/7698安娟/李永莉16:0036.62176120/74961. 协助病人坐于床边，将患膝于床沿下，静坐5min，协助病人采取仰卧位并抬高下肢。2.观察病人皮肤完好无损安娟/李永莉02-2016:0036.71974122/7898下地锻炼借助行器具屈曲膝关节练习安娟/李永莉02-2110:0036

19、.62078128/68981. 出院后继续遵医嘱口服抗生素和抗凝药华法林。2. 回家后继续膝关节功能锻炼。3. 关节假体的保护：避免过度使用膝关节如爬山、跳跑等剧烈活动。安娟/李永莉12:00患者病情好转出院。安娟/李永莉备注：1.皮肤情况：以表示皮肤完整，以”ד表示压疮，阳性资料及护理措在观察栏内描述。 2.管路护理：以”“表示通畅，以”ד表示管道堵塞，阳性资料及护理措施在观察栏内描述。”/管路标号“表示导管通畅。管路编号：1.供氧管2.头部引流管3.胃管4.气管插管5.气管切开6.胸腔引流管7.腹腔引流管8.膀胱造瘘管9.导尿管10.静脉留置针11.深静脉留置管12.止痛泵13.输液/注射泵14.呼吸及管路15.其他。 护理小结和健康教育1、 护理小结患者2015年2月15日以“骨性关节炎、高血压病2级”收住入院，协助患者完善相关检查，膝关节X线片检查提示双膝关节间隙变窄。在住院期间，定时监测生命体征，以防出现高血压的潜在并发症；给予患者下肢抬高位，以减轻患肢的水肿程度；给予心理护理，以减轻由于疼痛和手术引起的焦虑。2015年2月16日在腰麻下行“双侧人工膝关节表面置换术”，术后严密监测伤口敷料有无包扎好、有无渗液，引流液的量、色及性质；并给予两侧膝关节持续冰敷，促进患肢肿胀的消退；遵医嘱给予鼻导管低流量（12L/mi