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1、精选优质文档-倾情为你奉上第1次产前检查服务记录表姓 名: 编号填表日期年 月 日孕 周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日或不详预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他 /个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质 6接触放射线 7其他 /妇产科手术史1无有 孕产史1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指数(BMI) kg/m2血压 / mmHg听 诊心脏:1未见异常2异
2、常 肺部:1未见异常2异常 妇科检查外阴:1未见异常2异常 阴道:1未见异常2异常 宫颈:1未见异常2异常 子宫:1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 /阴道清洁度:1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝
3、炎表面抗体* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体* 乙型肝炎核心抗体* 梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 B超*其他*总体评估1 未见异常 2异常 保健指导1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 /转诊 1无 2有 原因: 机构及科室: 下次随访日期年 月 日随访医生签名第25次产前随访服务记录表姓 名: 编号项 目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕 周主 诉体重(kg)产科检查宫底高度(cm)腹围(cm)胎 位胎心率(次/分钟)血压(mmHg)/血红蛋白(g/L)尿蛋白其他辅助检查*分 类1未见异常 2
4、异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1.生活方式2.营养3.心理4.运动5其他 1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他 1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他 1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他 转 诊1无2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓 名: 编号随访日期 年 月 日分娩日期 年 月 日出院日期年 月 日体 温()一般健康情况一般心理状况血 压(mmHg)乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 6其他 /转 诊1无 2有原因: 机构及科室: 下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓 名: 编号随访日期年月日分娩日期 年 月 日出院日期年 月 日一般健康情况一般心理状况血 压(mmHg)乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分
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