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文档简介
1、护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制精心整理填表说明1 .本表供申请护士延续注册使用。2 .用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第 5项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 I6 .申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 I :其他。8 .申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 |' f,< f/ V" -J :主任护师、未
2、评定。i ;9 .使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期:年 月 日1.申请人情况姓 名性 别民 族出生日 期年月日国 籍身份证 号毕业学 校所学专 业学 制1 1学 历学 位健康状 况毕业时间年月日护士执业证书编 号1 1 1 1 11 1专业学习经历 11;/.f" .!*f » X 12.申请人工作单位及工作详情工作单位名 称单位登记号i 1i行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码111 H_单位电话工作科室1 1技术职称工作类别职务参加工作时 问年月日3.申请人签名4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意不同意单位法定代表(授权者)签字单位盖章填写日期年 月 日5.注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册
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