病毒性肝炎教学

1、1病毒性肝炎教学病毒性肝炎教学2 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多种肝炎病毒引）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有炎病毒有5 5种，种，HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV。 HFV HFV、HGVHGV和和TTVTTV与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如EBEB病病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特

2、点，均不包括在本课程所讨论范围肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围之内。之内。 定义定义3公元前公元前 “ 流行性黄疸流行性黄疸”十九世纪末十九世纪末“卡他性黄疸卡他性黄疸”、“ 包特金氏病包特金氏病”1942年年Voegt“ 病毒性肝炎病毒性肝炎” （传染性；血清性）（传染性；血清性）1965年年Blumberg“ 澳大利亚抗原澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原表面抗原”1970年年DaneDane氏颗粒氏颗粒1973年年FeinstoneHAV颗粒颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史（简史（1）41974年年Prince - 经输血传

3、播的经输血传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1977年年Rizzetto -抗原、丁型肝炎病毒抗原、丁型肝炎病毒1980年年Wong - 经肠道传播的经肠道传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦年日内瓦 - NANB（P）、）、NANB（E）1989年年Choo - 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒1989年年Reyes - 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1996年年Linner-庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒1997年年Nishizawa -输血相关性病毒（输血相关性病毒（TTV）2000年年Primi-SEN病毒病毒(SENV)简史（简史（2）5 【病原学病原学】 6甲型肝炎甲型肝炎HAV

4、一、归属：属微小一、归属：属微小RNA病毒科病毒科一种新的病毒属嗜肝一种新的病毒属嗜肝RNA病病毒属。毒属。二、二、 形态：球形颗粒，直径形态：球形颗粒，直径2732nm，有核衣壳，基因组，有核衣壳，基因组HAVRNA。没有外膜。没有外膜。HAV只有一种血清型，没有亚型。只有一种血清型，没有亚型。 三、基因组：三、基因组：7.5kb的单股、直的单股、直线、正链线、正链RAN。 7 HAVRNA7.5kb5 3 编码区编码区0.73kb 7.4kb P1 P2P31A 1B 1C 1D2A 2B 2C3A 3B 3C 3DVPg 多聚病毒蛋白前体多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro8(1) 5

5、端的双尿嘧啶端的双尿嘧啶(UU)部位是与基因组联接蛋部位是与基因组联接蛋白白(genone-linked protein, VPg）共价结合的部位。）共价结合的部位。(2) 5 NTR中有两个嘧啶中有两个嘧啶(U和和C)密集区密集区 。（顺式。（顺式调控序列）调控序列）(3) 在肠道病毒的基因组在肠道病毒的基因组RNA中中5 NTR的前约的前约159个核苷酸由茎个核苷酸由茎环结环结构形成构形成“三叶草三叶草”形结形结构。构。(4) 135734nt是是HAVRNA的内部核糖体进入的内部核糖体进入部位。部位。 9 1、 5端非编码区（端非编码区（5-UTR）：顺式调控序列、）：顺式调控序列、IR

6、ES、VPg 2、 P1区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（1A、1B、1C和和1D） 构成病毒的核衣壳。构成病毒的核衣壳。 含有病毒抗原决定蔟（主要位于含有病毒抗原决定蔟（主要位于1C和和1D）。）。 3、 P2区：编码区：编码3种蛋白（种蛋白（2A、2B和和2C）。）。 2A是蛋白酶降解是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体（负链复制过程中的中间体（负链RNA）。）。 2B的功能不清。的功能不清。 2C为调控蛋白调节为调控蛋白调节HAVRNA的复制。是毒力所在基因区。的复制。是毒力所在基因区。10 4、 P3区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（3A、3B、3C和和3D） 3A是是3B的前体形式。

7、的前体形式。 3B是是VPg（糖蛋白）是（糖蛋白）是RNA复制时的引物，复制时的引物， 3C是蛋白酶。是蛋白酶。 3D是是RNA聚合酶，具有聚合酶，具有RNA指导的指导的RNA合合 成作用。成作用。 5、 3端非编码区（端非编码区（3-UTR）：有顺式调控序列，）：有顺式调控序列，与与HAV-RNA的稳定性有关的稳定性有关11 四、病毒变异和分型：对四、病毒变异和分型：对P1和和P2（保守区和变异区，（保守区和变异区，VP1和和2A）交接点基因区进行核酸序列分析，以比较其同）交接点基因区进行核酸序列分析，以比较其同源性。根据其同源性的不同，源性。根据其同源性的不同，HAV分为分为7个基因型。个

8、基因型。、和和型为人源型为人源HAV株，株，型为人源或猴源型为人源或猴源HAV株，而株，而、和和则为猴源则为猴源HAV株。株。 五、抵抗力：因为五、抵抗力：因为HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，60一一小时不能灭活小时不能灭活HAV，98 1分钟可将其灭活。对低温有一分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。 12乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV 13（一）、形态和结构：（一）、形态和结构： 1、形态：、形态：

9、Dane颗颗粒、小球状颗粒、管状粒、小球状颗粒、管状颗粒颗粒 2、结构：外膜、结构：外膜、核衣壳、核心成分核衣壳、核心成分一、一、 病毒性状病毒性状141516主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBV-DNADNAp17 （二）（二） 归属：嗜肝归属：嗜肝DNA病毒科（病毒科（ Hepadnaviridae ）（）（1991年）年） 人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）、土拨鼠肝炎病毒（）、土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒（地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鸭乙型肝炎病毒（）、鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 1、病毒的大小、形态和结构相类似。、病毒的大小、形态和结构相类似。 2、独特的复制方式

10、。、独特的复制方式。 3、组织泛嗜性。、组织泛嗜性。 4、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的 发生有密切的关系。发生有密切的关系。 5、有比较严格的种属特异性。、有比较严格的种属特异性。183200bp，不完全等长的双链，不完全等长的双链DNA分子，不完全闭合的环状分子，不完全闭合的环状结构。结构。负链（长链）和正链（短链）负链（长链）和正链（短链）粘性末端（粘性末端（224bp，），）直接重复序列（直接重复序列（DR1、DR2）：）：开放读架开放读架( open reading frame, ORF )二、病毒基因组病毒基因组负链负链正

11、链正链DR2DR11920 C 区区 32130/322063510302223 48430792771X 区S 区区P 区区HBV-DNA负链负链ORF示意图示意图21Pr-S1Pr-S2 Ssp1sp22.4kb S-mRNA转录表达转录表达翻译合成翻译合成大蛋白大蛋白转录表达转录表达2.1kb S-mRNA中蛋白、主蛋白中蛋白、主蛋白S区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图22P 区区前前C区区C 区区末端蛋白区末端蛋白区间隔区间隔区DNAp区区RNA酶酶H区区cp3.5kb C-mRNA（前基因组）（前基因组）翻译合成翻译合成反转录反转录HBcAgP基因产物基因产物HBeAgHB

12、V-DNA负链负链末端蛋白末端蛋白DNApRNA酶酶HC区、区、P区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图转录表达转录表达DR123X 区区Enh1xpDR2Enh2 cpDR10.8kb X-mRNAX蛋白蛋白转录表达转录表达翻译合成翻译合成X区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图24三、病毒蛋白及功能三、病毒蛋白及功能 （一）外膜蛋白（一）外膜蛋白 NS 抗原决定簇抗原决定簇 亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇COOH1、主蛋白：、主蛋白：、由、由226aa组成，占病毒组成，占病毒外膜蛋白的外膜蛋白的70。、S抗原决定簇。抗原决定簇。、亚型共同抗原决定簇、亚型共同抗原决定簇 、

13、亚型决定簇、亚型决定簇亚型决定簇亚型决定簇25124 137 139 147 122160HBsAg S抗原决定簇示意图抗原决定簇示意图赖氨酸赖氨酸AAA（d）精氨酸精氨酸AGA （y）赖氨酸赖氨酸AAA （w）精氨酸精氨酸 AGA（r） nt 365 nt 479 亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇26 血清型血清型 地区分布地区分布 基因型基因型 临床意义临床意义 adr中国北方、日中国北方、日本、朝鲜本、朝鲜 CHBeAg检出率高；肝检出率高；肝硬化、肝癌发生率高硬化、肝癌发生率高 adw中国南方、台中国南方、台湾、东南亚湾、东南

14、亚A、B、FHBeAg血清转化率高，血清转化率高，五十岁后肝癌发生率五十岁后肝癌发生率高。高。 ayr罕见罕见 C ayw非洲、地中海、非洲、地中海、印度、俄罗斯印度、俄罗斯A、B、D、EHBV亚型亚型272、中蛋白、中蛋白（1）、结构特点：）、结构特点：pre-S2（55aa）、）、10、全序列表达、全序列表达、 N端连接着一个三支链的杂端连接着一个三支链的杂交型交型 N-聚糖聚糖 。（2）、）、pre-S2早期即可检出，其抗原性强，早期即可检出，其抗原性强，早期抗早期抗-preS2即可出现，如在发病后即可出现，如在发病后5个月个月内不能检出抗内不能检出抗-preS2，提示有慢性化的可，提示

15、有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。能或是慢性乙肝的急性发作。（3）、与）、与HBV附着肝细胞可能有关。附着肝细胞可能有关。 、pHSA 、N-聚糖聚糖 、 pre-S2的的S端端 283、大蛋白、大蛋白 （1）、由）、由HBsAg和和 Pre-S2和和+ Pre-S1共同组成，其中共同组成，其中Pre-S1由由128aa所组成，所组成，占病毒外膜蛋白的占病毒外膜蛋白的20。是成熟病毒。是成熟病毒颗粒的标志。颗粒的标志。 （2）、在）、在HBV附着肝细胞的过程中，附着肝细胞的过程中，Pre-S1起主要作用。起主要作用。Pre-S1有一氨基酸有一氨基酸序列序列AA2147可以与肝细胞、可以与肝

16、细胞、B细胞表细胞表面的特异性受体结合，使面的特异性受体结合，使HBV附着于附着于细胞表面。细胞表面。 （3）、活化）、活化CD4Th，促进针对，促进针对S和和前前S2的免疫应答。的免疫应答。 （4）、具有损伤肝细胞的作用）、具有损伤肝细胞的作用 。29（二）核衣壳蛋白（二）核衣壳蛋白1、HBcAg：、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、是细胞免疫应答的主要靶抗原，、是细胞免疫应答的主要靶抗原，CTL针对肝细胞表面所表达的针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的

17、主要机制。 、HBcAg的的AA107118和和AA7782的区段可能有非连续性的的区段可能有非连续性的B细细胞表位，抗原性强，可刺激胞表位，抗原性强，可刺激B细胞产生抗细胞产生抗-HBc。、对、对HBcAg的免疫应答在的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。的清除中可能有重要作用。 302、HBeAg： （1）、属分泌型核壳蛋白。）、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前，存在一在分泌出肝细胞前，存在一种前体蛋白（前种前体蛋白（前C/C蛋白蛋白P25），是由前），是由前C区合成的，由区合成的，由212个氨个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成基酸所组成。在信号肽酶和细胞

18、蛋白酶的作用下，形成P1518的的HBeAg分泌出肝细胞。可存在于外周血中。分泌出肝细胞。可存在于外周血中。 （2）、）、HBeAg是由前是由前C区编码，故它的出现标志着区编码，故它的出现标志着HBV复制、复制、传染性强。传染性强。 （3）、分泌）、分泌HBeAg也是诱导也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。免疫耐受的方式之一。 31 CD8CTL 肝细胞肝细胞 EC HBeAg与免疫耐受与免疫耐受32（三）（三）X蛋白：蛋白： X蛋白（蛋白（Px）也称）也称HBxAg是由是由XORF所编码，由所编码，由154aa所组成。所组成。1、Px抗原性弱、只能在抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出，在

19、临床上通常感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其抗体抗检测其抗体抗-HBx，代表病毒复制活跃。，代表病毒复制活跃。 2、转式激活作用：、转式激活作用： 所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。 （1）、激活）、激活HBV-DNA上的调节序列，增强上的调节序列，增强HBV的复制。的复制。 （2）、上调）、上调MHC，增强，增强类和类和类抗原的表达，介导类抗原的表达，介导CTL。 （3）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。 激活人肿瘤

20、基因，促进肿瘤发生。激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。 与与DNA修补蛋白作用，修补蛋白作用，DNA变异积累。变异积累。 33（四）（四）P基因产物基因产物 是由是由 816个氨基酸的多蛋白个氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶酶H。1、整体的、整体的DNA多聚酶可促进前基因组多聚酶可促进前基因组RNA的包装。的包装。2、末端蛋白是反转录、末端蛋白是反转录DNA的引物。的引物。3、 DNAp具有反转录功能具有反转录功能 。4、RNA酶酶H在反转录过程中降解前基因组在反转录过程中降解前基因组RNA。 34四、四、HBV细胞感染过程细胞感染过程（一）侵入（一）侵入

21、（二）（二）cccDNA形成形成（三）基因组转录（三）基因组转录（四）翻译合成蛋白（四）翻译合成蛋白（五）反转录（五）反转录HBV- DNA负链负链（六）转录正链（六）转录正链（七）装配（七）装配（八）分泌（八）分泌（十）整合（十）整合cccDNArcDNAm-RNA转录转录侵入侵入HBV病毒蛋白病毒蛋白翻译翻译反转录负链反转录负链包装包装C蛋白蛋白 转录正链转录正链装配装配S 蛋白蛋白分泌分泌35五、变异五、变异（一）、（一）、HBV变异的原因：变异的原因：（二）、（二）、HBV变异的意义：变异的意义：（三）、热点变异及意义：（三）、热点变异及意义： 361、前、前C区突变：区突变： 前前C

22、区区A83点突变也称终点突变也称终28变异，是变异，是HBV最常见的变最常见的变异。发生率约异。发生率约3057；前；前C区区nt83（nt1896）的）的GA，使使AA28由色氨酸（由色氨酸（TGG）变异为终止密码（）变异为终止密码（TAG）。）。前前C区区A83易发生变异的原因可能与前易发生变异的原因可能与前C nt8386 有连续有连续四个四个“G”有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。 37A A GT P DNAp RNA酶酶H nt 1930 Ant 1896前前C/A83变异变异TGG色氨酸色氨酸TAG终止码终止码 G T T G C C G

23、C AT AT CG CG T G CG CG GC AT T T C AT G T C A T T G CG CG T G GC TA AT CG T G TA GC TA AT C T T G 5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA3nt 185838前前C区区A83点突变的意义点突变的意义 （1）HBeAg合成障碍：合成障碍：（2）A83变异在变异在HBV感染早期即可出现，随年龄、病期以及感染早期即可出现，随年龄、病期以及HBe的的血清转换，血清转换，A83变异株逐渐增加，甚至可形成变异株逐渐增加，甚至可形成HB

24、eAg（）变异优势（）变异优势毒株，在毒株，在HBV感染人群中流行。感染人群中流行。（3）HBeAg（）变异株（）变异株HBV复制活跃：复制活跃： 变异后前基因组变异后前基因组干襻结构稳定有利于干襻结构稳定有利于HBV的复制。的复制。 消除了前消除了前C基因的表达产物对基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。复制的抑制作用。（4）HBeAg（）变异株与（）变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系：持续感染及肝脏炎症活动的关系： 是是HBV逃避免疫的方式之一，与逃避免疫的方式之一，与HBV感染慢性化有关。感染慢性化有关。 前前C区变异株与区变异株与HBV感染重型化有关。感染重型化有关。（5）前）

25、前C/A83变异是基因型依赖：变异是基因型依赖：A和和F的的1858位是位是C，很少变异。，很少变异。392、C区变异区变异 C区相对保守，但在区相对保守，但在HBV慢性感染中，慢性感染中，C区变异并不少见。区变异并不少见。C区变区变异多发生在前异多发生在前C区区A83变异之后。这可能是因前变异之后。这可能是因前C变异后，变异后，C蛋白所蛋白所承受的免疫压力增强所致。承受的免疫压力增强所致。C区的变异多集中在区的变异多集中在C区中区中1/3处，表现处，表现为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。 多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，多点突变多集中在多个短

26、小的核苷酸序列上，AA97的异亮氨酸的异亮氨酸被亮氨酸（被亮氨酸（L97）所替代，所以也称）所替代，所以也称L97变异。变异。 C区变异的结果可导致区变异的结果可导致C蛋白的蛋白的T、B细胞表位发生变化，使细胞表位发生变化，使HLA抗原对抗原对C蛋白蛋白T细胞表位的结合表达障碍或细胞表位的结合表达障碍或CTL对对C蛋白蛋白T细胞细胞表位的识别障碍，最终导致表位的识别障碍，最终导致CTL对对HBV感染靶细胞的清除作用减弱，感染靶细胞的清除作用减弱，HBV感染得以持续。感染得以持续。 403、X区变异区变异（1）早期的研究发现）早期的研究发现X基因区基因区3端有端有8bp的缺失变异，结果造成的缺失

27、变异，结果造成X蛋蛋白出现截短，影响白出现截短，影响X蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现现HBV血清标志物阴性，而血清标志物阴性，而HBV-DNA阳性的病例。阳性的病例。（2） C基因启动子（基因启动子（cp）变异。）变异。cp的变异主要集中在的变异主要集中在Bcp上，表现为上，表现为多点变异，多点变异，Bcp的双点变异的双点变异nt1762的的AT和和nt1764的的GA，在慢性，在慢性HBV感染中较常见。感染中较常见。Bcp变异株的生物学特性主要表现为变异株的生物学特性主要表现为HBeAg合成合成水平下降，但水平下降，但HBV复制水平反而

28、升高。复制水平反而升高。 414、S区变异区变异 S区变异的研究热点主要集中在区变异的研究热点主要集中在决定簇的变异，即决定簇的变异，即AA145变异（变异（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上HBsAg（）的（）的HBV感染可能与感染可能与S区变异有关。区变异有关。 42 核苷酸结合槽核苷酸结合槽HBVHBV多聚酶模型多聚酶模型5、P区区YMDD变异变异43YMDDY = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸V = 缬氨酸I = 异亮氨酸HBV -DNAp（野

29、生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBV DNA（）（） 反转录复制反转录复制V I 550CmRNA44丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV45 NANB肝炎黑猩猩血浆（1L） 稀释后超速离心 提取沉降物中的DNA和RNA 变性处理 单链DNA和RNA 用随机引物逆转录 DNA或cDNA 克隆 噬菌体载体 括增、高效表达 多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纤维滤膜 放射性自显影 特异性抗原（5-1-1） 纯化阳性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列 NANB肝炎病毒基因发现过程46一、一、HCV基因结构基因结构ORF（9033nt）结构基因结构基因功能基因功能基因5UTR3UTRCE1E2/NS1N

30、S2NS3NS4NS59.4kb翻译翻译多聚蛋白前体（多聚蛋白前体（3010aa）裂解裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）47二、二、HCV病毒蛋白病毒蛋白（一）结构蛋白（一）结构蛋白1、核心蛋白：、核心蛋白： 具有具有T细胞的表位：细胞的表位： T细胞表位在肝细胞膜上的表达：细胞表位在肝细胞膜上的表达： T细胞表位与细胞表位与CTL细胞：细胞： 具有具有B细胞的表位：细胞的表位： 基因调控作用：基因调控作用： 抑制抑制HBV表达：表达： 对肝细胞原癌基因的调节：对肝细胞原癌基因的调节：P53, c-myc 48肝细胞肝细胞CTLMHC-IC蛋白蛋白TC

31、RCD3CD8492、包膜蛋白、包膜蛋白（1）E1蛋白具有与肝细胞的结合部位：蛋白具有与肝细胞的结合部位： （2）E2具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和疫苗制备有关。体。与病毒清除和疫苗制备有关。（3）变异性较大：）变异性较大：E2/NS1区为高变区，变异是持续区为高变区，变异是持续性的，与性的，与HCV逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难同时也给疫苗的研制带来很大的困难 50（1）NS3： NS3区的前区的前1/3有蛋白酶作用，对所有非结构蛋白的位点有切割有蛋白酶作用，对

32、所有非结构蛋白的位点有切割作用。所以，作用。所以，NS3对于对于HCV非结构蛋白的产生是必须的，但非结构蛋白的产生是必须的，但NS3蛋白蛋白酶必须与酶必须与Zn和和NS4结合后才能发挥作用；结合后才能发挥作用；NS3可裂解肝细胞肿瘤基可裂解肝细胞肿瘤基因（如因（如c-raf等）的产物，使其激活而诱发等）的产物，使其激活而诱发HCC。有人认为，抑制。有人认为，抑制NS3的活性可能成为抗的活性可能成为抗HCV治疗的方向。治疗的方向。 NS3的后的后2/3有有ATP酶和解旋酶的作用。酶和解旋酶的作用。NS3可通过解旋酶活性诱可通过解旋酶活性诱导肝细胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。导肝细

33、胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。 近期有研究表明近期有研究表明NS3的的C末端存在末端存在CD4T细胞的应答表位。认为细胞的应答表位。认为含有该表位的含有该表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。 有文献证实有文献证实NS3含有一个序列，具有介导免疫细胞粘附的作用，含有一个序列，具有介导免疫细胞粘附的作用，其结果导致免疫细胞消耗，作者认为其结果导致免疫细胞消耗，作者认为NS3的这一功能与的这一功能与HCV的免疫逃的免疫逃逸有关。逸有关。（二）功能蛋白（二）功能蛋白51（2）NS5：主要表达主要表达RNA指导的指导的RNA聚合酶，与聚

34、合酶，与HCV-RNA的复制有关。的复制有关。NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称“干干扰素敏感决定区扰素敏感决定区”。研究发现。研究发现NS5序列的变异以点突变为主，主要序列的变异以点突变为主，主要变异集中在第变异集中在第AA2218附近的附近的40 aa内。其变异的结果主要影响内。其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程度，从而影响编码蛋白的磷酸化程度，从而影响NS5的功能。的功能。干扰素敏感区可与干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶（依赖的蛋白激酶（PKA）结合，影响其）结合，影响其活性的发挥。活性的发挥。PKA是抑癌

35、因子，是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主细的功能被抑制后，使宿主细胞蛋白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成胞蛋白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成。 NS5可编码一种可编码一种IFN的抑制蛋白，其结果导致患者对的抑制蛋白，其结果导致患者对IFN治疗的治疗的应答率降低。应答率降低。52 现有的资料表明现有的资料表明HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，在血液中完整的在血液中完整的HCV病毒颗粒直径约病毒颗粒直径约55nm，有，有7nm厚的外厚的外膜，表面有膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后可见的凸起。除去外膜后可见3035nm大小的大小的病毒核壳，呈正二十面体结

36、构。病毒核壳，呈正二十面体结构。 除完整的除完整的HCV颗粒外，还可见其他形式的颗粒外，还可见其他形式的HCV病毒颗病毒颗粒，如与脂蛋白或免疫球蛋白结合的病毒颗粒、异常或不粒，如与脂蛋白或免疫球蛋白结合的病毒颗粒、异常或不完整的裂解病毒、感染细胞释放的完整的裂解病毒、感染细胞释放的HCV颗粒小泡等。颗粒小泡等。 据文献报道据文献报道HCV颗粒密度的高低与病情和治疗有一定颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系，低密度颗粒主要见于急性的关系，低密度颗粒主要见于急性HCV感染，且对干扰素感染，且对干扰素的应答良好；而高密度颗粒主要见于慢性的应答良好；而高密度颗粒主要见于慢性HCV感染，且对感染，且对

37、干扰素治疗的应答不良。干扰素治疗的应答不良。三、三、HCV形态：形态：53四、四、HCV的分型研究：的分型研究： 目前对目前对HCV的分型尚无统一的标准，有按作者命名的分型尚无统一的标准，有按作者命名的分类法、基因分型法、血清学分型法、遗传树分型法以的分类法、基因分型法、血清学分型法、遗传树分型法以及及DNA-酶免疫法等分类的方法。目前应用基因分型较多，酶免疫法等分类的方法。目前应用基因分型较多，可根据不同序列核苷酸的同源性将可根据不同序列核苷酸的同源性将HCV分为若干基因型。分为若干基因型。一般多按一般多按NS5区核苷酸同源性的差异分型，将同源性区核苷酸同源性的差异分型，将同源性 2/3），

38、网状结），网状结构塌陷。构塌陷。 2、亚急性重症肝炎：亚大块坏死（、亚急性重症肝炎：亚大块坏死（50），可见），可见肝细胞、胆小管再生。肝细胞、胆小管再生。 3、慢性重症肝炎：在慢性肝病的背景下出现亚大块、慢性重症肝炎：在慢性肝病的背景下出现亚大块坏死。坏死。（四）淤胆型肝炎：（四）淤胆型肝炎：84【病理生理病理生理】 85以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主1 1、胆小管壁破裂，胆汁反流入血。、胆小管壁破裂，胆汁反流入血。2 2、胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。、胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。 3 3、肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。、肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。一

39、、一、黄疸：黄疸：86二、肝性脑病：二、肝性脑病：（一）氨中毒学说：（一）氨中毒学说：（二）假神经递质学说：（二）假神经递质学说：（三）氨基酸代谢紊乱学说：（三）氨基酸代谢紊乱学说：（四）其他：（四）其他： 1 1、-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）：）： 2 2、 5-5-羟色胺：羟色胺： 3 3、短链脂肪酸：、短链脂肪酸：87三、出血：三、出血：1、凝血因子合成障碍：凝血因子合成障碍：2、血小板生成障碍，破坏、消耗增加。、血小板生成障碍，破坏、消耗增加。3、DIC4、其他：门脉高压食道胃底静脉破裂、其他：门脉高压食道胃底静脉破裂 88四、肝肾综合征四、肝肾综合征 ( Hepatore

40、nal syndrome , HRS )（一）、肾素血管紧张素系统：（一）、肾素血管紧张素系统： （二）、内毒素血症：（二）、内毒素血症：（三）、激肽释放酶激肽系统：（三）、激肽释放酶激肽系统：（四）、花生四烯酸（四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代谢产物：代谢产物：（五）、心钠素：（五）、心钠素：（六）、假性神经递质：（六）、假性神经递质：（七）、肾小球加压素：（七）、肾小球加压素：89五、五、腹水形成机制：腹水形成机制：1 1、钠水潴留：、钠水潴留：2 2、门脉高压：、门脉高压：3 3、低蛋白血症：、低蛋白血症：4 4、淋巴回流障碍：、淋巴回流障碍：90【临床表现临床表现

41、】91病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型一、急性肝炎一、急性肝炎二、慢性肝炎二、慢性肝炎三、重症肝炎三、重症肝炎四、瘀胆性肝炎四、瘀胆性肝炎五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化1、急性无黄疸型、急性无黄疸型2、急性黄疸型、急性黄疸型1、轻度、轻度 2、中度、中度 3、重度、重度1、急性重症肝炎、急性重症肝炎2、亚急性重症肝炎、亚急性重症肝炎3、慢性重症肝炎、慢性重症肝炎1、代偿性、代偿性 2、失代偿性、失代偿性 3、活动性、活动性92 各型肝炎的临床表现各型肝炎的临床表现一、急性肝炎：一、急性肝炎： 1 1、临床分型和分期：、临床分型和分期： 2 2、主要表现：（黄疸型）、主要表现：（黄疸型）

42、（1 1）黄疸前期（）黄疸前期（5 57 7天）：乏力、纳差、发热、尿黄天）：乏力、纳差、发热、尿黄 （2 2）黄疸期（）黄疸期（2 26 6周）：黄疸、肝脏肿大周）：黄疸、肝脏肿大 、热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点、热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点 、黄疸出现后患者症状开始缓解是另一个特点、黄疸出现后患者症状开始缓解是另一个特点 3 3、肝功能化验：、肝功能化验：ALTALT和和ASTAST升高；升高；TBILLTBILL升高；蛋白正常升高；蛋白正常93 4 4、关于急性肝炎临床问题的解释：、关于急性肝炎临床问题的解释： （1 1）总病程小于）总病程小于6 6月，以儿童和青少年多见。月

43、，以儿童和青少年多见。 （2 2）甲肝、戊肝最为常见，可见到因输血制品引起的丙肝。）甲肝、戊肝最为常见，可见到因输血制品引起的丙肝。 （3 3）“急性乙型肝炎急性乙型肝炎”及及“乙肝慢性化乙肝慢性化”： （4 4）肝功化验：）肝功化验： （5 5）重叠感染、协同感染（）重叠感染、协同感染（HBVHBV、HDVHDV） （6 6）妊娠合并肝炎：）妊娠合并肝炎： （7 7）警惕重症肝炎：）警惕重症肝炎：94二、慢性肝炎：慢性肝炎： 1 1、慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度、中度和重度、慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度、中度和重度 2 2、慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎、慢性肝炎主要见于乙、丙和丁

44、型肝炎 3 3、病程超过、病程超过6 6个月（注意无肝炎病史的患者）个月（注意无肝炎病史的患者） 4 4、其临床表现个体差异大、其临床表现个体差异大 5 5、临床分型与病理分型之间有一定的距离、临床分型与病理分型之间有一定的距离 6 6、慢性肝炎肝功能化验特点：、慢性肝炎肝功能化验特点： 7 7、肝外表现和自身免疫现象：、肝外表现和自身免疫现象：958 8、各型慢性肝炎的特点：、各型慢性肝炎的特点： （1 1）慢性肝炎（轻度）：）慢性肝炎（轻度）： 症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。 （2 2）慢性肝炎（中度）：）慢性肝炎（中度）： 症状轻重不等：

45、乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀 多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸 肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常 预后较差：预后较差：5-105-10年发展为肝硬化年发展为肝硬化 （3 3）慢性肝炎（重度）：）慢性肝炎（重度）： 症状严重症状严重 中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。 肝功损坏严重肝功损坏严重 各项指标不够诊断慢性重症肝炎。各项指标不够诊断慢性重症肝炎。96三、重型肝炎：三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定义：（一）、肝功能衰竭的

46、定义：肝功能衰竭是指各种因素肝功能衰竭是指各种因素造成的广泛性肝细胞死亡或肝细胞功能损害，致使肝源造成的广泛性肝细胞死亡或肝细胞功能损害，致使肝源性凝血因子性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活动度（凝血酶原）、凝血酶原活动度40，是一组危重的临床症候群，也是各种肝病晚期的最终结是一组危重的临床症候群，也是各种肝病晚期的最终结局。局。97（二）、肝功能衰竭分型：（二）、肝功能衰竭分型： 1 1、国外分型：国际肝病专题委员会（、国外分型：国际肝病专题委员会（19991999年印度新德里）年印度新德里） AHF SAHFAHF SAHF HAHF FHF HAHF FHF0 10d 4w 24w0

47、 10d 4w 24w 2 2、国内分型：全国病毒性肝炎学术会议（、国内分型：全国病毒性肝炎学术会议（20002000年西安）年西安） 急性重症急性重症 亚急性重症亚急性重症 慢性重症慢性重症 超急性超急性 急性急性 脑型脑型 腹水型腹水型 混合型混合型0 10d 2w 24w0 10d 2w 24w98（三）、重症肝炎的发生机理：（三）、重症肝炎的发生机理： 1 1、剧烈的、剧烈的T T细胞毒反应：细胞毒反应： 2 2、剧烈的特异性体液免疫反应：局部、剧烈的特异性体液免疫反应：局部型变态反应型变态反应 3 3、剧烈的内毒素反应：剧烈的内毒素反应：LPS所致肝内微循环障碍。所致肝内微循环障碍。

48、 4 4、剧烈的、剧烈的MTNF细胞毒反应：细胞毒反应： 5、病毒变异：前病毒变异：前C C区变异（区变异（A83A83变异）变异）99（四）、各型重症肝炎的临床特点：（四）、各型重症肝炎的临床特点： 1 1、急性重症肝炎：、急性重症肝炎：、急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。、急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。、早期出现肝性脑病是其主要特点（、早期出现肝性脑病是其主要特点（2周内）。周内）。、乏力、纳差十分明显。、乏力、纳差十分明显。、黄疸急剧加重。黄疸急剧加重。、肝脏进行性缩小。肝脏进行性缩小。、出血。出血。、酶胆分离、酶胆分离、PTPT延长。延长。1002 2、亚急性重症肝

49、炎：、亚急性重症肝炎： 、发病、发病2-242-24周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。 、病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。、病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。 、部分病人出现明显腹水。、部分病人出现明显腹水。 、肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。、肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。 、乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。、乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。 、病程较长者可出现低蛋白血症。、病程较长者可出现低蛋白血症。1013 3、慢性重症肝炎、慢性重症肝炎 、在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。、在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。 、高度乏力

50、、纳差。、高度乏力、纳差。 、高度黄疸。、高度黄疸。 、高度腹胀。、高度腹胀。 、明显的低蛋白血症。、明显的低蛋白血症。102 各种重型肝炎临床特点的比较各种重型肝炎临床特点的比较 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 2周内出现极度乏周内出现极度乏 急性起病急性起病,1515天天2424 临床表现同亚急性临床表现同亚急性 力力,消化道症状明显消化道症状明显 周出现重型肝炎表周出现重型肝炎表 重型肝炎重型肝炎 迅速出现迅速出现度以上度以上 现现 有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史, 肝性脑病肝性脑病, ,肝脏缩肝脏缩 脑病型脑病型: : 首先出现首先出现 临床症状和体征临床症状和体征, , 小小,PTA40% ,PTA40% 度以上肝性脑病度以上肝性脑病 实验室指标改变者实验室指标改变者 腹水型腹水型: 首先出现首先出现 腹水及相关表现者腹水及相关表现者103四四、淤胆型肝炎：淤胆型肝炎： 1 1、属于毛细胆管肝炎、属于毛细胆管肝炎 2 2、自觉症状轻，主要有肝内淤胆的表现。、自觉症状轻，主要有肝内淤胆的表现。 3 3、黄疸与症状不平行、黄疸与症状不平行 4 4、肝功主要表现为肝内梗阻、肝功主要表现为肝内梗阻 5 5、注意与肝外梗阻鉴别、注意与肝外梗阻鉴别104五、五、肝炎肝硬化：注意排