血液总论,贫血概述,缺铁

1、血液系统疾病血液系统疾病三峡大学第三临床医学院副主任医师 赵有芳 血液病学血液病学概念概念 ( ( hematology)hematology) - - 以血液和造血组织为研究对象的医学学科的一个独立分支学科。包括血液系统疾病和输血医学。血液系统结构血液系统结构 一.造血组织： 出生前：卵黄囊 肝脾 骨髓 胸腺 淋巴结 出生后：骨髓，胸腺，脾，淋巴结 造血干细胞造血干细胞 淋巴系干细胞淋巴系干细胞髓系干细胞髓系干细胞粒单袓粒单袓原红原红早幼红早幼红中幼红中幼红晚幼红晚幼红网织红网织红成熟红成熟红原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核分叶核分叶核原单原单幼单幼单成单成单原巨原巨

2、幼巨幼巨颗粒巨颗粒巨产板巨产板巨原淋原淋幼淋幼淋成熟淋成熟淋原浆原浆幼浆幼浆成熟浆成熟浆原酸原酸原碱原碱HSCHSC特点特点* * ：具有不断：具有不断自我更新自我更新与与多向分化多向分化增增殖的能力，其数量是稳定的。殖的能力，其数量是稳定的。表面抗原特征：表面抗原特征：CDCD3434、CDCD3333（髓系祖细胞）、（髓系祖细胞）、CDCD3838、CDCD3434、HLA-DRHLA-DR- - （淋系祖细胞）（淋系祖细胞） 。CDCD3434+ +细胞占骨髓有核细胞细胞占骨髓有核细胞1%1%，外周血，外周血0.05%0.05%。 HSCHSC的生活环境：骨髓的生活环境：骨髓造血微环境造

3、血微环境, ,由由基质细胞基质细胞、细胞因子细胞因子及及细胞外基质细胞外基质组成。组成。基质细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、纤维母细胞、基质细胞：指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、纤维母细胞、吞噬细胞和脂肪细胞。产生细胞因子，调控造血。吞噬细胞和脂肪细胞。产生细胞因子，调控造血。 细胞因子：细胞因子：G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF、EPO IL-3EPO IL-3。细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构造造血空间）、细胞外基质：指骨髓中胶原（形成支架，构造造血空间）、蛋白多糖（选择性结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘蛋白多糖（选择性结合细胞因子）及糖蛋白（促进细胞粘附，控制细胞

4、移动）。附，控制细胞移动）。 一、红细胞疾病：贫血、红细胞增多症；一、红细胞疾病：贫血、红细胞增多症；二、白细胞疾病：如粒细胞缺乏症、类白血病反应；二、白细胞疾病：如粒细胞缺乏症、类白血病反应；三、单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症、三、单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症、恶性组织细胞病；恶性组织细胞病；四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤；白血病、多发性骨髓瘤；五、造血干细胞疾病：再障、五、造血干细胞疾病：再障、PNHPNH、MDSMDS、ALAL、MPDMPD六、脾功能亢进六、脾功能亢进

5、七、出血性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜七、出血性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病、血栓性疾病、凝血障碍性疾病、血栓性疾病血液系统疾病的分类血液系统疾病的分类 血液系统疾病诊断方法血液系统疾病诊断方法常见的临床表现常见的临床表现* * ： 症状：贫血：头昏、乏力、活动后心悸症状：贫血：头昏、乏力、活动后心悸 感染：与感染部位相关感染：与感染部位相关 出血：如鼻衄、牙龈出血、月经多、皮肤瘀点出血：如鼻衄、牙龈出血、月经多、皮肤瘀点 其他：黄疸、浸润（骨痛、头痛）其他：黄疸、浸润（骨痛、头痛） 体征：贫血：面色苍白、结膜苍白、心率快、心脏杂音体征：贫血：面色苍白、结膜苍白、心

6、率快、心脏杂音 感染：与感染部位相关感染：与感染部位相关 出血：皮肤出血点、血肿、视物模糊出血：皮肤出血点、血肿、视物模糊 黄疸：黄疸： 浸润：肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、牙龈肿胀、浸润：肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、牙龈肿胀、 皮肤结节皮肤结节 二、实验室检查：二、实验室检查：重要手段重要手段 最基本：血常规、血细胞形态学观察、骨髓细胞形态学检查最基本：血常规、血细胞形态学观察、骨髓细胞形态学检查。 网织红细胞网织红细胞其它：其它： 出凝血试验、溶血试验、出凝血试验、溶血试验、 血液免疫学检查、流式细胞技术血液免疫学检查、流式细胞技术 细胞遗传学及分子生物学：细胞遗传学及分子生物学： 染色体检查、

7、染色体检查、PCRPCR、FISHFISH 造血细胞体外培养及测试造血细胞体外培养及测试 器械检查器械检查 CT ECTCT ECT MRI PET-CTMRI PET-CT 放射性核素放射性核素 组织病理学组织病理学 一、一般治疗一、一般治疗二、去除病因二、去除病因三、三、保持正常血液成分及其功能保持正常血液成分及其功能1 1、补充造血所需营养、补充造血所需营养2 2、刺激造血、刺激造血3 3、切脾、切脾4 4、过继免疫、过继免疫5 5、成分输血、替代治疗、抗感染、成分输血、替代治疗、抗感染血液系统疾病的治疗血液系统疾病的治疗 四、去除异常的血液成分和抑制异常功能四、去除异常的血液成分和抑制

8、异常功能1 1、化疗和放疗、化疗和放疗2 2、诱导分化（、诱导分化（ATRAATRA）、诱导凋亡（）、诱导凋亡（AsAs2 2O O3 3）3 3、治疗性血液成份单采、治疗性血液成份单采4 4、免疫抑制、免疫抑制5 5、抗凝及溶栓治疗、抗凝及溶栓治疗五、靶向治疗五、靶向治疗六、造血干细胞移植六、造血干细胞移植血液学的进展和重要性血液学的进展和重要性 2020世纪初发现红细胞血型世纪初发现红细胞血型19481948年应用化学药物治疗淋巴瘤等年应用化学药物治疗淋巴瘤等 MICMMICM诱导分化、凋亡治疗诱导分化、凋亡治疗白细胞抗原（白细胞抗原（HLAHLA）的研究）的研究靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂

9、、单克隆抗体应用靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体应用重组重组DNADNA技术：细胞因子应用技术：细胞因子应用 干细胞技术干细胞技术 造血干细胞移植造血干细胞移植 IPSIPS技术技术 生物免疫生物免疫 贫血是一综合征贫血是一综合征, ,不是一种疾病不是一种疾病, ,明确病因很重要明确病因很重要贫血概述贫血概述贫血概念贫血概念（Anemia) 是指外周血中单位容积内是指外周血中单位容积内红红细胞容量细胞容量减少，低于同年龄、性别和地区的正常减少，低于同年龄、性别和地区的正常范围的下限，不能运输足够的氧至组织而产生的范围的下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征综合征。 临床上以临床上以H

10、BHB浓度衡量浓度衡量 红细胞 （RBC） 血红蛋白（血红蛋白（Hb)成年男性成年男性 (4.0 5.5)1012/L 120 160g/L 成年女性成年女性 (3.5 5.0) 1012/L 110 150 g/L 新生儿新生儿 (6.0 7.0) 1012/L 170 200 g /L 参考值参考值16成年男性：Hb130g/L 成年女性：Hb 120g/L 妊娠时： Hb 110g/L我国的贫血标准我国的贫血标准最能反映贫血本质的是HbHb，因为红细胞的主要功能是由血红蛋白来执行的判断贫血时，注意“假阳性”及“假阴性”结果都是相对的，与血容量有关。有脱水或血液浓缩时，Hb相对升高，即使有

11、贫血也难以发现；血容量增加或血液稀释时，Hb相对降低，可使正常人被误诊为贫血婴幼儿、儿童、孕妇Hb较正常人低高原地区居民：Hb高判断贫血注意判断贫血注意贫血的分级贫血的分级程度Hb临床症状轻度90120g/L无中度6090g/L较重活动重度3060g/L轻微活动极重度30g/L休息时有症状，常伴贫血性心脏病贫血的分类贫血的分类 按红细胞形态分类 按骨髓增生程度分类 根据病因和发病机理分类 按红细胞形态分类按红细胞形态分类类型类型CV（f l) 80100CHC(% 3235常见疾病常见疾病大细胞性贫血大细胞性贫血 100 3235巨幼细胞贫血、 MDS 、肝病正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80

12、100 3235AA，溶血性贫血急性失血性贫血骨髓病性贫血小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血单纯小细胞性贫血单纯小细胞性贫血 80 80 32 3235IDA、海洋性贫血MDSRASCDA、风湿、肝病按骨髓增生程度分类按骨髓增生程度分类 类型常见疾病增生性贫血IDA、MDS、溶贫增生不良性贫血AA、纯红再障增生性不良性贫血增生性贫血根据病因和发病机理分类根据病因和发病机理分类一、一、红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血 1.造血干细胞异常所致贫血造血干细胞异常所致贫血 AA PRCA 先天性红细胞生成异常性贫血先天性红细胞生成异常性贫血 造血系统恶性克隆性疾病造血系统恶性克隆性疾病 2.

13、造血调节异常所致贫血造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、MF 淋巴细胞功能亢进所致贫血淋巴细胞功能亢进所致贫血 造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫造血调节因子水平异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫血血 造血细胞凋亡亢进所致贫血：造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH、AA 3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：造血原料不足或利用障碍所致贫血：MA; IDA、铁失利用、铁失利用二、二、红细胞破坏过多性贫血红细胞破坏过多性贫血三、失血性贫血三、失血性贫血形态学简单、对大、小细胞性贫血价值较大，但对正细胞性贫血无法分类骨髓

14、增生程度分类仅能将AA分出病因分类仅适用于单病因，对于多种病因引起的则无法鉴别分类的优缺点分类的优缺点 贫血的临床表现贫血的临床表现 贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的下降 影响贫血临床表现的因素有： 贫血的程度 贫血的速度 机体对缺氧的适应和代偿能力 机体的活动程度 重要脏器的功能情况 （一）影响贫血临床表现的因素（一）影响贫血临床表现的因素 最常见和最早期的表现是疲乏、 困倦、软弱无力 皮肤粘膜苍白是最主要的体征 影响因素（肤色、温度、水肿） 严重贫血可有低热（二）一般表现（二）一般表现 症状：症状：活动后心悸、气短最常见； 严重时心绞痛、呼吸困难 体征：体征：心率增快，心搏有力； 部分

15、心脏扩大，有杂音 心电图：心电图：ST降低，T波低平 治疗反应：治疗反应：贫血纠正后可恢复（三）呼吸、心血管系统表现（三）呼吸、心血管系统表现头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、 嗜睡及注意力不集中严重时有晕厥VitB12缺乏时有感觉及运动异常（四）中枢神经系统表现（四）中枢神经系统表现腹胀、纳差、恶心、食欲减退 IDA可有吞咽异物感、异食癖伴溶血时有黄疸或肝脾肿大 巨幼细胞性贫血时有舌炎、舌乳头萎缩（五）消化系统表现（五）消化系统表现蛋白尿、夜尿增多水肿性欲改变、月经增多（六）泌尿生殖系统（六）泌尿生殖系统（七）内分泌系统（七）内分泌系统 孕妇分娩大出血致垂体缺血坏死（席汉） 长期贫血致内分泌紊乱（

16、甲状腺、肾上腺、胰腺）（八）血液、免疫系统及其他（八）血液、免疫系统及其他引起贫血的血液病的表现红细胞的免疫功能改变皮肤干燥、毛发干枯创口愈合慢明确是否贫血明确是否贫血明确贫血的类型和程度明确贫血的类型和程度最重要的最重要的明确病因明确病因诊断诊断 病史询问病史询问 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查诊断方法诊断方法贫血的时间、速度、程度、并发症、诱因治疗反应情况饮食营养，生活习惯、环境中毒物及放射性物质接触史失血、月经史家族史及慢性病情况（一）病史询问贫血对各系统的表现 皮肤、粘膜颜色、胸骨压痛、 甲床变化及感觉异常等贫血的伴随表现 出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大 （二）体格检查1.血液

17、检查2.骨髓检查3.病因与发病机制检查（三）实验室检查（三）实验室检查诊断贫血及其病因的主要依据主要依据1 1血液分析血液分析 HbHb、RBCRBC最常用、最可靠最常用、最可靠 据据MCVMCV、 MCHC MCHC 或或 MCHMCH进行形态学分类进行形态学分类2 2网织红细胞（网织红细胞（RetRet） 了解骨髓红系增生情况了解骨髓红系增生情况 作为贫血疗效判断的指标作为贫血疗效判断的指标3 3外周血细胞形态检查外周血细胞形态检查 红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据血液检查小细胞、中心淡染区扩大小细胞、中心淡染区扩大IDAIDA巨幼红细胞巨幼

18、细胞贫血巨幼红细胞巨幼细胞贫血球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、球形红细胞遗传性球形红细胞增多症、AIHAAIHA靶形红细胞海洋性贫血靶形红细胞海洋性贫血泪滴样红细胞泪滴样红细胞MFMF缗钱状排列红细胞缗钱状排列红细胞MMMM形态学改变形态学改变红细胞大小异常红细胞大小异常 红细胞形态异常红细胞形态异常椭椭圆圆形形红红细细胞胞靶靶形形红红细细胞胞球球形形红红细细胞胞正正常常红红细细胞胞镰形红细胞镰形红细胞畸形红细胞畸形红细胞口形红细胞口形红细胞棘形红细胞棘形红细胞红细胞形态不整红细胞形态不整泪滴形红细胞泪滴形红细胞红细胞形态不整红细胞形态不整红细胞缗钱状排列红细胞缗钱状排列染色反应异常染色反应

19、异常红细胞结构异常红细胞结构异常任何原因不明的贫血均应进行骨髓检查，包括穿刺涂片、活检印片及病理学检查。必要时作组化染色、免疫学及染色体检查骨髓检查骨髓检查溶血可作有关溶血试验溶血可作有关溶血试验 AIHAAIHA：抗人球蛋白试验（：抗人球蛋白试验（Coombs testCoombs test） PNHPNH：酸溶血试验（：酸溶血试验（Hams testHams test）、）、CD55CD55、CD59CD59 遗传性贫血：遗传性贫血：G-6PDG-6PD、PKPKIDAIDA：铁染色：铁染色MAMA：叶酸、维生素：叶酸、维生素B12B12肾功衰竭：肾功衰竭：BUNBUN、CrCr甲减甲减:

20、T3:T3、T4T4、TSH TSH 其他检查如尿、粪、生化、放射学、内窥镜检查等其他检查如尿、粪、生化、放射学、内窥镜检查等 病因与发病机制检查病因与发病机制检查 对症治疗：减轻贫血对机体的影响 对因治疗：针对贫血的发病机制 治治 疗疗除去病因除去病因药物治疗药物治疗输血输血脾切除脾切除骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）治疗措施治疗措施除去病因除去病因 贫血治疗的首要原则，病因不清贫血治疗的首要原则，病因不清除，仅对贫血作对症治疗，效果差，除，仅对贫血作对症治疗，效果差，易复发，且对部分患者可掩盖原发病，易复发，且对部分患者可掩盖原发病，导致严重后果导致严重后果 不同的贫血需用不同的药物进行

21、治疗，没有一种药物对所有的贫血都有效果，盲目用药会使病情复杂化，影响最终的治疗效果药物治疗药物治疗 铁剂：治疗IDA 叶酸、VitB12：巨幼细胞贫血 肾上腺皮质激素：AIHA，AA部分有效 VitB6：MDSRAS 雄激素：AA、CDA EPO：肾性贫血、恶性肿瘤引起的贫血常用的药物 贫血对症治疗的措施严格掌握适应症（慢性贫血Hb 64.44 mol/L 转铁蛋白饱和度降低15% 血清铁蛋白64.44 nmol/L红细胞内卟啉代谢 FEP 0.9mol/L (全血) ZPP0.96 mol/L (全血) FEP/Hb4.5 g/gHb诊诊 断断ID 血清铁蛋白血清铁蛋白12g/L；骨髓铁染色

22、显示骨髓小骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞小于粒可染铁消失，铁粒幼细胞小于15%；血红蛋白及血清血红蛋白及血清铁等指标尚正常。铁等指标尚正常。IDE ID的的+ ；转铁蛋白饱和度；转铁蛋白饱和度4.5 g/gHb； 血红蛋白尚正常。血红蛋白尚正常。IDA IDE的的+ + ； 小细胞低色素性贫血；小细胞低色素性贫血； 男男性性Hb120g/L，女性，女性Hb110g/L，孕妇，孕妇Hb100g/L MCV80f MCH27pg MCHC15% RDW 正常正常 正常正常 正常正常病因治疗病因治疗 应尽可能地去除导致缺铁的病因应尽可能地去除导致缺铁的病因 首选口服铁剂首选口服铁剂 药

23、品名称药品名称用法用用法用量量禁忌症禁忌症副作用副作用多糖铁复合物多糖铁复合物（力蜚能）（力蜚能） 预防：每天预防：每天 50mg治疗：每天治疗：每天150mg 血色素沉着症、含铁血色素沉着症、含铁血黄素沉着症患者禁血黄素沉着症患者禁用用 轻微轻微 富马酸亚铁片富马酸亚铁片 预防预防:每日每日0.2g治疗治疗:0.2g-0.4g/次次 0.6g-1.2g/日日 血色病或含铁血黄血色病或含铁血黄素沉着症素沉着症,肝肾功肝肾功能损害能损害 恶心、胃部疼痛、恶心、胃部疼痛、腹泻、便秘。腹泻、便秘。 硫酸亚铁硫酸亚铁（福乃得）（福乃得） 成人每次成人每次300mg3次次/日日 恶心、呕吐、腹痛、恶心、

24、呕吐、腹痛、腹泻、便秘腹泻、便秘,大便颜大便颜色变黑，口服糖浆剂色变黑，口服糖浆剂后牙齿变黑后牙齿变黑新血宝胶囊新血宝胶囊 粒粒/次，次次，次/日，日，1030天为一疗程天为一疗程 右旋糖酐铁片右旋糖酐铁片 2-4片片/次，次，1-3次次/日，饭后日，饭后胃及十二指肠溃胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠疡、溃疡性结肠炎患者禁用炎患者禁用 恶心、呕吐、上恶心、呕吐、上腹疼痛便秘，排腹疼痛便秘，排黑便黑便 疗效 510天外周血网织红细胞增多天外周血网织红细胞增多 2周后血红蛋白浓度上升周后血红蛋白浓度上升 2个月恢复正常个月恢复正常 46个月铁蛋白正常后停药个月铁蛋白正常后停药 铁剂注射铁剂注射 右旋糖

25、酐铁右旋糖酐铁 首次给药须用首次给药须用0.5ml作为试验剂量，作为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给 50mg，以后每日或隔日，以后每日或隔日100mg，直至总需量。，直至总需量。 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia） 概念概念： 营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素维生素B12B12或或（和）（和）叶酸叶酸所引起的一种大细胞性贫血。所引起的一种大细胞性贫血。 婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。婴幼儿、妊娠妇女中较为多见。 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 一、叶酸、一、叶酸、B12的代谢：的

26、代谢： 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 二、病因：二、病因：1 1、摄入量不足：、摄入量不足： 孕母孕母VitB12VitB12摄入量不足，新生儿贮存量少；摄入量不足，新生儿贮存量少； 长期母乳，尤其素食的母乳；长期母乳，尤其素食的母乳； 年长儿极度偏食，仅吃素食。年长儿极度偏食，仅吃素食。 叶酸缺乏：叶酸缺乏：2 2、吸收障碍：、吸收障碍： VitB12 VitB12和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存, ,故慢性腹泻、故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收和利用。肝脏疾病等均影响吸收和利用。3 3、需要量增加：、需要量增加：4 4、药物的影响药物的影响 广谱抗生素广谱抗生素 抗

27、叶酸制剂抗叶酸制剂 三、临床表现：三、临床表现：1 1、血液系统表现：全血细胞减少，黄疸。、血液系统表现：全血细胞减少，黄疸。 2 2、消化系统症状、消化系统症状: : 厌食厌食, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,舌炎。舌炎。 三、临床表现：三、临床表现：3 3、精神神经症状、精神神经症状: : VitB12 VitB12和叶酸缺乏均存在精神异常表现：和叶酸缺乏均存在精神异常表现： 烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体智力发育落后。体智力发育落后。 VitB12 VitB12缺乏所致神经系统症状（重者）缺乏所致神经系统症状（重者）: : 震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、震颤、无意识运动、抽搐、感