腹泻液体疗法杨晓利

1、小儿腹泻和液体疗法小儿腹泻和液体疗法湘潭市妇幼保健医院儿科湘潭市妇幼保健医院儿科杨晓利杨晓利小儿腹泻易感因素消化系统发育不成熟，水代谢旺盛消化系统发育不成熟，水代谢旺盛生长发育快，胃肠负担重生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差机体防御功能差胃酸、胃酸、SIgASIgA肠道菌群失调肠道菌群失调抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻人工喂养人工喂养小儿腹泻机理小儿腹泻机理非感染性腹泻非感染性腹泻 肠道肠道功能异常性腹泻功能异常性腹泻 细菌上串细菌上串 肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 分泌性腹泻分泌性腹泻分泌障碍分泌障碍 侵袭性肠炎侵袭性肠炎 渗出性腹泻渗出性腹泻直接侵袭直接侵袭病毒性肠炎病毒性肠炎 渗透性腹泻

2、渗透性腹泻吸收障碍吸收障碍 小儿腹泻机理非感染性腹泻非感染性腹泻消化功能障碍消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低食物潴留，胃酸降低内源性感染，分解发酵食物内源性感染，分解发酵食物有机酸，胺类刺激肠蠕动增加有机酸，胺类刺激肠蠕动增加肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状症状 小儿腹泻机理病毒性肠炎（轮状病毒）病毒性肠炎（轮状病毒）小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚和电解质能力受损，肠液积聚双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸

3、），肠腔渗透压增高解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失小儿腹泻机理肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）分泌性腹泻分泌性腹泻粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜分泌不耐热肠毒素（分泌不耐热肠毒素（ATP-ATP-cAMPcAMP) )和耐热和耐热肠毒素（肠毒素（GTP-GTP-cGMPcGMP) )抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度小儿腹泻机理侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌）侵袭性肠

4、炎（侵袭性大肠杆菌）直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变-脓血便脓血便结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素菌产生毒素-水样便水样便致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌粘附于结肠，产生粘附于结肠，产生verovero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎出血性肠炎小儿腹泻病因鉴别小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠轮状病毒肠炎炎 产毒性大肠产毒性大肠杆菌肠炎杆菌肠炎金葡菌

5、肠金葡菌肠炎炎 伪膜性小肠结肠伪膜性小肠结肠炎炎 呕泻关系呕泻关系先呕后泻先呕后泻先泻后呕先泻后呕泻泻泻泻大便大便 水样、蛋花水样、蛋花样，不臭样，不臭 蛋花样，粘蛋花样，粘液，臭液，臭 海水样，海水样，臭臭 黄白色伪膜黄白色伪膜 中毒症状中毒症状 一般无一般无 明显明显 有有 有有 病程病程 3-83-8天天 3-73-7天天 治疗治疗 自限性自限性 抗炎抗炎 抗炎抗炎 停抗生素停抗生素 小儿腹泻分类小儿腹泻分类轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻 病因病因 多由饮食因素或肠道外因多由饮食因素或肠道外因素引起素引起 多由肠道内感染引起多由肠道内感染引起 起病方式起病方式 可急可缓可急可缓 常急

6、性起病常急性起病 大便次数大便次数 1010余次余次/ /日日 1010余次余次/ /日或数十次日或数十次 大便形状大便形状 黄色、稀、蛋花样，皂块黄色、稀、蛋花样，皂块 水样、量多、有粘液水样、量多、有粘液 大便镜检大便镜检 大量脂肪球大量脂肪球 少量白细胞少量白细胞 中毒症状中毒症状 无无 有有 水电解质紊乱水电解质紊乱 不明显或仅轻度脱水不明显或仅轻度脱水 较明显，脱水在中度以上较明显，脱水在中度以上 急性腹泻急性腹泻(2(2(2月月) )。 小儿腹泻治疗小儿腹泻治疗饮食治疗饮食治疗营养治疗营养治疗补锌治疗补锌治疗母乳、白米粥（少量多母乳、白米粥（少量多餐）、腹泻奶粉餐）、腹泻奶粉1-2

7、W要素饮食、静脉营养等要素饮食、静脉营养等20/日（大于日（大于6月患儿）月患儿）补液治疗补液治疗口服补液口服补液静脉补液静脉补液药物治疗药物治疗合理使用抗生素合理使用抗生素微微生态治疗生态治疗肠肠粘膜保护剂粘膜保护剂应用抗分泌药物应用抗分泌药物避免用止泻剂避免用止泻剂饮食治疗饮食治疗强调继续饮食强调继续饮食满足生理需要满足生理需要补充疾病消耗补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整饮食个体化调整病毒性肠炎继发性病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶）双糖酶（乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。改豆制代乳品。口服补液口服补液适应证适应证：ORSORS适用

8、于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。禁忌证禁忌证：严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。氯化钠氯化钠2.6g2.6g枸橼酸钠枸橼酸钠2.9g2.9g枸橼酸钾枸橼酸钾1.5g1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g13.5g ORS配方：配方：1000ml水中含水中含钠钠75钾钾 20氯氯6565枸橼酸根枸橼酸根1010葡萄糖葡萄糖7575WHOWHO推荐推荐ORSORS各种电各种电解质浓度解质浓

9、度（mmol/L） 电解质渗透压电解质渗透压170mmol/L170mmol/L（1/21/2张张），总渗透压），总渗透压245mmol/L245mmol/L。钾浓度钾浓度0.15%0.15%，4-6h4-6h内服完。内服完。WHOWHO倡导将倡导将20g20g葡萄糖改为葡萄糖改为30g30g米粉，称米粉，称Rice ORSRice ORS。我国部分地区我国部分地区50g50g米粉。米粉。口服补液口服补液应用ORS用量（ml）体重（Kg)乘（50-75）轻度脱水：50ml/Kg；中度脱水：100ml/Kg建议每次解稀便后补充一定量的液体（6月50ml；6月-2岁100ml；2-10岁150ml

10、；10岁者能喝多少给多少）直至腹泻停止。以下情况提示口服补液可能失败：持续大量腹泻（10-20ml/Kg.h)；ORS用量不足；频繁、严重呕吐，如果临近4小时患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。静脉补液静脉补液目的目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。体液总量和分布体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日

11、内K K+ +、ClCl- -、P P3-3-、乳酸乳酸偏高，偏高，NaNa+ + 、CaCa2+2+、HCOHCO3 3- -偏低。偏低。水的交换水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal100kCal热量需热量需水水120-150ml120-150ml。婴儿每日水的交换量细胞外液量的婴儿每日水的交换量细胞外液量的1/2 1/2 成人每日水的交换量细胞外液量的成人每日水的交换量细胞外液量的1/71/7 静脉补液静脉补液适应证：适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。中度以上的失水、酸中毒、休克。 正确判断正确判断 脱水脱水( (程

12、度、性质程度、性质) )、酸中毒、电解质紊乱、酸中毒、电解质紊乱 周密计划周密计划 三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁 随机应变随机应变 根据病情变化随时调整液体量、性、速根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治标本兼治 补液原则：补液原则：静脉补液静脉补液程度程度 失水量占体重失水量占体重 症状症状 体征体征 % % ml/kgml/kg 精神精神 尿量尿量 眼眶眼眶凹陷凹陷 唇粘膜唇粘膜 皮肤皮肤弹性弹性 循

13、环循环情况情况 口渴口渴程度程度 轻度轻度 550稍差稍差 稍少稍少 稍凹稍凹 稍干燥稍干燥 尚可尚可 正常正常 稍稍 中度中度 5-1050-100萎靡萎靡 减少减少 凹陷凹陷 干燥干燥 差差 四肢四肢稍凉稍凉 明显明显 重度重度 10-12100-120极差极差 少少/ /无无 深凹深凹 极干燥极干燥 极差极差 四肢厥冷，四肢厥冷，花纹花纹 等渗性脱水的临床表现与分度（等渗性脱水的临床表现与分度（ 失水失水 130130 细胞外细胞外腹泻、营腹泻、营养不良养不良 循环受累循环受累 高渗性高渗性 失钠失钠 150150 细胞内细胞内 高热、大高热、大汗、呕泻汗、呕泻 脱水症状最脱水症状最重，

14、神经系重，神经系统体征统体征 静脉补液静脉补液代谢性酸中毒分度代谢性酸中毒分度COCO2 2CPCP( (mmolmmol/L)/L) 临床表现临床表现 轻度轻度 18-1318-13 症状不明显，仅呼吸频率加快症状不明显，仅呼吸频率加快 中度中度 13-913-9 呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制 重度重度 99 心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤 临床表现临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗治疗：一般主张血气分析的：一般主张血气分析的PHPH7.37.3时用

15、碱性药物。所需补充的碱性溶液时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmolmmol数数BEBE负值负值0.30.3体重体重(Kg),(Kg),因碳酸氢钠因碳酸氢钠1ml1ml0.6mmol,0.6mmol,故所需碳酸氢故所需碳酸氢钠量（钠量（ml)ml) BE负值负值0.5体重体重(Kg),稀释成稀释成1.4%的浓度，先给的浓度，先给1/2量，复查血气量，复查血气后调整剂量。后调整剂量。静脉补液静脉补液电解质紊乱电解质紊乱病因病因临床表现临床表现治疗治疗注意事项注意事项低钾血症低钾血症久泻、营养不久泻、营养不良、中度以上良、中度以上脱水、低渗性脱水、低渗性脱水。脱水。血钾血钾3.5mmol/L3.5

16、mmol/L神经肌肉兴神经肌肉兴奋性降低、奋性降低、心脏心脏、肾脏肾脏、消化消化改变改变轻度口服补钾轻度口服补钾200-200-300mg/(kg.d);300mg/(kg.d);重度重度静脉补钾静脉补钾300-450mg/ 300-450mg/ (kg.d),(kg.d),浓度：一般浓度：一般0.15%-0.2%(0.3%),0.15%-0.2%(0.3%),新生儿新生儿0.15%8h(6-8h(6-8h),8h),见尿补钾，见尿补钾，持续给钾持续给钾4-6d4-6d。低钙血症低钙血症 血钙血钙1.87mmol/L1.87mmol/L 神经肌肉兴神经肌肉兴奋性增高奋性增高 10%10%葡萄糖

17、酸钙葡萄糖酸钙5-10ml5-10ml静滴，必要时静滴，必要时重复重复 低镁血症低镁血症 血镁血镁0.53mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L 神经肌肉兴神经肌肉兴奋性降低，奋性降低，心电图变化心电图变化 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、沙丁胺碳酸氢钠、沙丁胺醇雾化、醇雾化、10%10%葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素、排钾利胰岛素、排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析或尿剂、阳离子交换树脂、血液透析或持续血液净化。持续血液净化。关于液体疗法的几个概念渗透是一种特殊的扩散现象，称为定向扩散，需有两个条件：有时要有半透膜存在；二是参透膜两侧的溶液浓度不等。所谓半透膜是指只允许溶剂

18、分子（如水）通过二不允许溶质分子或离子通过分隔膜。渗透压 是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。 血浆晶体渗透压=2（Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L 因尿素可以自由通过细胞膜，故可不计算在内，去掉尿素氮，称为有效晶体渗透压。正常值为280-300 mmol/L。 例如：血浆晶体渗透压=2（140+4）+10+30=328 mmol/L，显然渗透压明显增高，因尿素氮可以自由通过细胞膜，故血浆张力为328-30=298 mmol/L。由此可见，体液的张力也可理解为有效晶体渗透压 胶体渗透压正常值为25

19、-27mmHg.关于液体疗法的几个概念张力 是指体液中不能通过半透膜的溶质量；体液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒产生的渗透压。体液渗透压 是指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜5%碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠的分子量为84，5%碳酸氢钠中 钠和碳酸根离子各为：510001084=595mmol/L，为高张液。静脉补液静脉补液10%10%葡萄糖葡萄糖 0.9%0.9%生理盐水生理盐水 1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 张力张力 2:12:1溶液溶液 2113:2:13:2:1溶液溶液 3211/24:3:24:3:2溶液溶液 3422/31:21:2溶液溶液 1 1份份2:12:1溶液溶液+2+

20、2份份10%10%葡萄糖葡萄糖 1/3生理维持液生理维持液(1/5(1/5张张) )：4 4份份10%10%葡萄糖葡萄糖(80ml)(80ml)1 1份生理盐水份生理盐水(20ml)(20ml)10%10%氯化钾氯化钾1.5ml/100ml1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。常用液体疗法溶液及配制（常用液体疗法溶液及配制（P49）静脉补液静脉补液步骤步骤(24(24字方针字方针) )先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。惊跳补钙，重快轻慢，低快

21、高慢。方案方案三定三定: :定量、定性、定速定量、定性、定速三步走三步走：扩容扩容、补充累积损失量补充累积损失量、维持补液阶段维持补液阶段静脉补液静脉补液定总量定总量（ml/kg.24hml/kg.24h）, ,此表适用于此表适用于33岁岁，轻度轻度 中度中度 重度重度张力张力 累积损失量累积损失量 5050 50-100100-120继续损失量继续损失量 10-3010-3010-30- - 张张生理需要量生理需要量 60-8060-8060-80-1/5-1/5张张 总量总量 90-120120-150150-180总量于学龄前期减少总量于学龄前期减少1/41/4，学龄期减少，学龄期减少1

22、/31/3，营养不良减少，营养不良减少1/31/3，肺炎减少，肺炎减少1/41/4。 静脉补液静脉补液扩容扩容 补充累积损失量补充累积损失量 维持补维持补液阶段液阶段 定定量量20ml/kg.20ml/kg.次次( (总量总量300ml)300ml)，包括在包括在累积损失量中。累积损失量中。总量总量1/21/2 总量总量1/21/2 定定性性2:12:1溶液，重度酸溶液，重度酸中毒者以中毒者以1.4%1.4%碳酸碳酸氢钠为最佳氢钠为最佳。等渗性脱水等渗性脱水 1/21/2张（张（3:2:13:2:1） 1/3-1/41/3-1/4张张 低渗性脱水低渗性脱水 2/32/3张（张（4:3:24:3

23、:2） 高渗性脱水高渗性脱水 1/31/3张（张（1:21:2）定定速速30-60min30-60min内，内，“成成线不成滴线不成滴”。等渗性、低渗性等渗性、低渗性及中度以上脱水，累积损及中度以上脱水，累积损失量头失量头8h8h输完，输完，8-10ml/(kg.h)8-10ml/(kg.h)。高渗性高渗性、轻度失水，累积损失量于前、轻度失水，累积损失量于前12h12h输完，输完，5ml/(kg.h)5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h)5ml/(kg.h) 第第1天（天（24h）补液方案（补液方案（三步走，三定三步走，三定 ）静脉补液静脉补液第第1天（天（24h）补液方案补液方案三步走，

24、三定三步走，三定纠正酸中毒：纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%1.4%碳酸氢钠扩容。碳酸氢钠扩容。 补钾：见尿补钾，扩容后补钾。补钾：见尿补钾，扩容后补钾。 钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。第第2 2天补液方案天补液方案 经过经过24h24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2 2天主要是补充继续损失天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定三定”方案与第方案与第1 1天相同。天相同。总量：生理需要量总量

25、：生理需要量60-80ml/(kg.d)60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。异常损失量丢多少补多少。定性：定性：1/51/5张。张。定速：两部分液体相加于定速：两部分液体相加于12-24h12-24h内均匀滴入。内均匀滴入。病案病案 男，男，2 2岁，因发热、腹泻岁，因发热、腹泻2 2天入院。天入院。 2 2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患者去当

26、地诊所看病，诊断为阵发性腹痛。患者去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎急性肠炎”，给予，给予“氨苄青氨苄青霉素霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-3938-39之间波动，同时大量之间波动，同时大量血水样大便。血水样大便。1212小时无尿，于今日转入我院。小时无尿，于今日转入我院。 体查：体查：T 38.8T 38.8，R 28R 28次次/ /分，分，P 128P 128次次/ /分，急性重病容，精神差，嗜睡，分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤有花斑，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥，双肺面色苍黄，皮肤有花斑，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清晰，心率呼吸音清晰，心率120120次次/ /分，心音可，腹软，无明显压痛，肝肋下分，心音可，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm1cm，脾未扪及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（脾未扪及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（- -），四肢冰凉，双膝反射未引出。），四肢冰凉，双膝反射未引出。 实验室检查：大便常规：实验室检查：大便常规：RBC 3+/HPRBC 3+/HP； 血常规：血常规：WBC 6WBC 610109 9/L/L，N 80N 80，L 20L 20。请写出全部诊断；诊断依据；治疗方案（包括第请