产房质控手册元月

1、前 言 为进一步深化优质护理服务工作，充分发挥护理三级质控组织作用，加强护理管理科学化、制度化、规范化、标准化建设，持续改进护理质量，护理部根据三级综合医院评审标准（2011版）及优质护理服务评价细则（2014版）的要求,结合我院实际情况，修订完善2016年护理管理手册。手册分临床护理管理手册和专科护理管理手册两类，按季度装订成册。希望各级护理管理人员按照相关规定，结合科室护理工作，规范填写，客观、真实、及时地反映临床护理工作，体现临床护理服务、环节护理质量、重点环节管理等工作质量的持续改进。 手册中如有不足之处，敬请各位提出宝贵意见和建议，以便再次修订完善。 护理部 二O一五年十二月护理管理

2、手册使用说明一、专科护理管理手册：1）专科质控项目按照“专科质量标准”，每个项目每月至少检查一次。 2）护理文书质量检查包括：检查对象：产科护理记录。检查频次：科室质控小组成员每月检查至少20份护理文书质量，检查标准：详见护理文书书写质量标准。检查重点：手术核查制度落实。3）区域（急救）管理质量、血标本采集及输血质量检查、围手术期护理质量、优质护理服务等质量每月至少检查1次。 4）消毒隔离每周检查一次。5）护士长跟班检查“护士岗位职责质量”，每月每个班次至少一次。6）护士长每周审核“质控小组检查记录”1次，并在相应栏签名。2、患者对爱婴知识知晓率、相关满意率调查：1）月“产科患者对爱婴知识知晓

3、率”和“相关满意率调查”由护士长负责完成。 2）“产科患者对爱婴知识知晓率”：调查月住院分娩总人数30%。3）“护士对本职工作满意率”护士长每年调查一次。3、护理绩效考评：每月考评记录、年度进行汇总，与护士绩效和评先挂钩。4、护理管理手册每月按时完成，次月5号前上交护理部审临床各项护理指标计算方法 合格件数 1、设备、急救物品完好率= ×100%（合格分值100分） 检查总件数 合格件数2、消毒、无菌物品合格率 = ×100%（合格分值100分） 消毒无菌物品总件数 检查合格份数4、护理文件书写合格率 = ×100%（合格分值95分） 被检查份数 知晓项 5、爱婴

4、知识健康教育知晓率= ×100%（6分/项为知晓） 调查总项 满意项7、相关护理服务满意率= ×100%（6分/项为满意） 调查总项 产后一小时内实施三早人数8、母乳喂养“三早”率 = ×100% 阴道分娩总数 会阴侧切数9、会阴侧切率= ×100% 阴道分娩总数 达标条款数10、优质护理条款达标率= ×100% 检查条款数 护理人员信息统计表人数： 人 核定产床数： 张 床：护=1： 学历：研究生 人、本科 人、大专 人、中专 人岗位管理：管理岗 1 人；临床岗： 人（含教学岗 人）含N3 人（ %）、N2 人（ %）、N1 人和N0 人(

5、%)管理岗序号姓名出生年月职称最高学历护龄注册证号备注护理工作年计划重点：管理、质量、安全、培训、教学、科研、优质护理服务等方面制定计划。患者健康教育知识讲座计划月份内 容学时主讲人备注：元月制定全年授课计划，资料：授课时间、地点、参加人（医生、护士、患者、家属）、照片、课件按月装订保存。优质护理服务“B”指标检查计划月份内 容条款1第一部分：领导高度重视和支持护理工作 1-1、1-2、1-3、1-4、1-5、1-6、1-72第二部分：实施科学管理 2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-63第三部分：改善护理服务 3-1-1、3-1-2、3-1-3、3-1-4、3-24第四部分：持续改进

6、护理目标 4-1-1、4-1-2、4-1-3、4-2-1、4-2-2、4-2-3、 4-2-4、4-2-55第四部分：持续改进护理目标 4-3-1、4-3-2、4-3-3、4-3-4、4-3-5备注：具体检查内容详见优质护理服务评价细则（2014），具体检查结果详细记录在月检查表中护理质量目标管理方案病区（科室）质控管理小组质控小组职务姓名职称分工组长成员组长成员组长成员组长成员科室质控组职责1、 护士长为科室护理质量目标管理和质量控制第一责任人，负责制定本科护理质控方案和计划，督促、检查各质控小组的工作情况，以达到持续改进。2、 各质控小组按照分管的质控目标，对照“标准”按计划进行检查，运用

7、质量管理工具进行分析汇总、提出需改进的项目及措施，跟踪检查项目改进情况。质控流程：3、 护士长每周跟班两次，检查护理岗位职责落实及核心制度执行情况，有检查记录。4、每月末召开科室质量安全评析会，向全科护理人员通报当月质量检查及汇总结果，针对当月发生的护理质量安全（不良事件）进行讨论分析，制定改进措施。护理质量控制目标项 目合格（分/项）目标值检查方法“三早”执行率分娩一小时内实施“三早”90%每周实地查看或访谈5名分娩患者，并查阅记录。会阴侧切率每月统计，（会阴侧切人数÷分娩总人数）×100%阴道分娩会阴三度撕裂发生率每月统计，（三度及以上撕裂人数÷分娩总人数）&

8、#215;100%产妇及新生儿转运/交接正确执行率转运安全，交接准确95%每周实地查看至少5名患者及相关记录设备、急救药械完好率 1.备用状态； 2.药（物）卡相符； 3.符合管理要求。100%每周检查一次。消毒无菌物品合格率100分/件100%每周实地查看至少10件消毒液、物品及耗材洗手正确率掌握洗手指征，洗手规范100%每周抽查2名助产士操作，提问相关知识。护理文书书写合格率95分95%每周检查至少两种护理文书，每种至少5份。护理岗位职责落实率90分100%护士长每月每个班次至少跟班检查一次优质护理服务条款达标率19条34款 A10% B60% C100%每月按计划，对条款进行现场评价一次

9、用药错误发生次数未发生0安全管理手册上记录，查阅上报资料输血反应发生次数未发生（特殊情况除外）0患者高危风险发生次数未发生0护理不良事件制度知晓率准确回答相关内容100%访谈护士，每月抽查护士总数30%产科医生对助产士工作的满意率6分/项90%每月调查手术科室医生不少于30%护士对本职工作的满意率6分/项80%每年调查一次产妇对产房护理工作满意率6分/项95%周实地查看或访谈5名分娩患者，并查阅记录。护理工作月重点、月（季）小结 护理工作月重点落实情况第一周：第二周：第三周：第四周：护理工作月（季）小结大事记：重大抢救 人次 网上报道 篇 院外表扬 人次 院内表扬 人次 感谢信 封 锦旗 面

10、获奖/证书 人次 其 他 院内表扬 人次 感谢信 封 锦旗 面获奖 / 证书 人次 其他 大事记说明：计划外事宜：未完成事项说明：护理部审核： 年 月 日备注：月重点除常规计划外，应体现医院和护理部当前重点工作。护理质量检查考核记录(1-1)检查内容:设备、急救管理 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、评分标准详见护理质量管理手册。护理质量检查考核记录(1-2)检查内容:护理文件 ：日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科

11、护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-3)检查内容:消毒隔离 ：日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-4)检查内容:健康教育 ：日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详

12、细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-5)检查内容:护士行为规范与岗位职责落实 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-3)检查内容:护理文件 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、评分标准详见护理质量管理手册。一月份优质

13、护理服务条款“B指标”检查内容 （2） （医院高度重视和支持护理工作）检查时间项目基本要求达标 等级未达“B指标”的原因改进措施改进后 等级1-1 领导重视科室成立专门小组，制定切实可行的方案，职责分工明确，实施目标管理1-2 护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求1-3 人文环境科室重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”1-4 仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案1-5 后勤保障辅助科室对护理工作的支持和保障力度1-6 信息系统医院信息系统能够为临床护理服务提供支持1-7 护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制

14、度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高 评价细则详见优质护理服务评价细则（2014）月质控数据汇总表（3）一、设备、急救管理问题点次数问题点次数问题点次数2、 护理文件书写问题点次数问题点次数问题点次数3、 消毒隔离问题点次数问题点次数问题点次数4、 健康教育问题点次数问题点次数问题点次数5、 护士行为规范及岗位职责落实问题点次数问题点次数问题点次数6、 其他：问题点次数问题点次数问题点次数月质量检查不规范项目查检表（4）项目不规范频次百分比设备、急救管理质量护理文书书写质量消毒隔离护理质量健康教育质量护士行为规范与岗位职责落实质量优质护理服务质量月发生频次最多问题查检表项目：项目：问题点

15、数量百分比累计百分比问题点数量百分比累计百分比月护理质量指标评价（5）项 目合格（分/项）目标值(%)检查数目合格或发生数目合格率（次）“三早”执行率分娩一小时内实施“三早”90%会阴侧切率统计数据阴道分娩会阴三度撕裂发生率统计数据产妇及新生儿转运/交接正确执行率转运安全，交接准确95%设备、急救药械完好率 1.备用状态； 2.药（物）卡相符； 3.符合管理要求。100%消毒无菌物品合格率100分/件100%洗手正确率掌握洗手指征，洗手规范100%护理文书书写合格率95分95%护理岗位职责落实率90分100%优质护理服务条款达标率19条34款 A10% B60% C100%ABC用药错误发生次

16、数未发生0输血反应发生次数未发生（特殊情况除外）0患者高危风险发生次数未发生0护理不良事件制度知晓率准确回答相关内容100%产科医生对助产士工作的满意率6分/项90%护士对本职工作的满意率6分/项80%产妇对产房护理工作满意率6分/项95%护理质量持续改进检查考核记录(6)改进项目主要原因（另附鱼骨图分析）改进措施检查日期检查人结果备注： 1、改进项目：包括护理部下发持续改进整改反馈项目、科室发生问题次数较多的项目、重大安全隐患等。 2.科室质控员每周检查一次，在检查结果栏注明“整改”、“部分整改”、“未整改”。 护理质量评析会记录时间： 年 月 日 时地点： 主持人： 记录人:参加人员：内容

17、：护理质量安全督查反馈及讨论护理质量评析会记录备注：1、护士长主持，每月召开一次护理质量评析讨论会，全体护理人员参加，人人发言。 2、通报上月院、科护理质量检查中存在的问题和整改情况。 3、反馈本月科室护理质量考核情况、存在问题。护理业务查房记录时间： 年 月 日 时 地点： 主持人： 记录人:床号： 姓名： 住院号： 诊断： 参加人员签名：护士长：N3:N2: N1: N0:内容：重点查危重、专科疑难病例、特殊检查或手术及发生并发症病例等。 护理业务查房记录备注：1、查房流程：护士长提前一周拟定查房题目并公示，参与查房人员相关资料、现场查看。2、主查人员查房内容介绍讨论（N0-N3顺序发言）

18、护士长或高年资护士讲述新进展护士长小结；3、参与查房人员做到人人发言。工休座谈会记录时间： 年 月 日 时地点： 主持人： 记录人:参加人员：内容：改进措施：落实情况：患者健康教育知识讲座记录时间： 年 月 日 时地点： 主讲人： 记录人:参加人员：内容：备注:1、根据年计划落实健康教育知识讲座。2、讲稿及讲座现场照片科室保存。月护理人员绩效考核姓名层级岗位及分层管理70分培训5分考核5分劳动纪律 4分护理查房5分不良事件5分表扬 5分其他1分分值100分考核等级护士签名备注：1、岗位职责、分层管理：各岗位职责、分层管理检查分值的平均分×70% 。2、培训（5分）：依据讲稿、笔记、参

19、加次数（授课1分，按时完成笔记3分，参加次数1分，少一次扣0.5分）。3、考核（5分）：合格5分，不合格0分。4、劳动纪律：迟到早退及其他违纪一次扣1分，旷工一次扣4分。5、业务查房：依据各层级护士解决问题能力（无故不参加一次扣一分）；6、不良事件：主动上报5分，不主动上报一次扣5分。7、院级表扬5分，科级书面表扬（满意度、表扬信提名）4分，口头表扬3分。8、其他：担任科室质控、感染控制、教学培训等工作并完成0.5分/项。9、考核等级：优秀、良好、一般。护理工作月重点、月（季）小结 护理工作月重点落实情况第一周：第二周：第三周：第四周：护理工作月（季）小结大事记：重大抢救 人次 网上报道 篇

20、院外表扬 人次 院内表扬 人次 感谢信 封 锦旗 面 获奖/证书 人次 其 他 院内表扬 人次 感谢信 封 锦旗 面获奖 / 证书 人次 其他 大事记说明：计划外事宜：未完成事项说明：护理部审核： 年 月 日备注：月重点除常规计划外，应体现医院和护理部当前重点工作。护理质量检查考核记录(1-1)检查内容:设备、急救管理 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、评分标准详见护理质量管理手册。护理质量检查考核记录(1-2)检查内容:护理文件 ：日期项目责任人存在问题及扣

21、分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-3)检查内容:消毒隔离 ：日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-4)检查内容:健康教育 ：日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，

22、请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-5)检查内容:护士行为规范与岗位职责落实 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检查内容。 3、“存在问题及扣分”详见护理质量管理手册。 护理质量检查考核记录(1-3)检查内容:护理文件 日期项目责任人存在问题及扣分得分检查者备注:1、此表适用与护理人员有关的各项专科护理工作质量检查，请在检查内容相应栏打“”。 2、“项目”栏内填写具体详细检

23、查内容。 3、评分标准详见护理质量管理手册。二月份优质护理服务条款“B指标”检查内容（2） （实施科学管理）检查时间项目基本要求达标等级未达“B指标”的原因改进措施改进后等级2-1 组织体系建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责2-2 相关制度根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实 2-3 科学设岗按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件2-4 护士调配2-4-1 对护理人力资源实行弹性调配，动态管理2-4-2 有科室紧急护理人力资源调配的规定及执行方案2-5 培训与考核2-

24、5-1 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训2-5-2 培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。备注：评价标准详见优质护理评价细则（2014）月质控数据汇总表（3）一、设备、急救管理问题点次数问题点次数问题点次数二、护理文件书写问题点次数问题点次数问题点次数三、消毒隔离问题点次数问题点次数问题点次数四、健康教育问题点次数问题点次数问题点次数五、护士行为规范及岗位职责落实问题点次数问题点次数问题点次数六、其他：问题点次数问题点次数问题点次数月质量检查不规范项目查检表（4）项目不规范频次百分比设备、急救管理质量护理文书书写质量消毒隔离护理质量健康教育质量护士行为规范与岗位职责落实质量优质护理服务质量月发生频次最多问题查检表项目：项目：问题点数量百分比累计百分比问题点数量百分比累计百分比月护理质量指标评价（5）项 目