维生素D乏性佝偻病

1、概述概述定义：定义：是由于体内维生素是由于体内维生素d d不足，致使钙磷代不足，致使钙磷代谢紊乱而产生的一种以骨骼病变为主的慢性营谢紊乱而产生的一种以骨骼病变为主的慢性营养缺乏病。养缺乏病。中医病名：中医病名：本病属于中医学五迟、夜惊、汗证本病属于中医学五迟、夜惊、汗证等病证范畴。等病证范畴。发病情况：发病情况：好发于好发于2 2岁以下婴幼儿，以冬春两岁以下婴幼儿，以冬春两季为多见，我国北方发病率高于南方，工业城季为多见，我国北方发病率高于南方，工业城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。喂养者。预后：预后：本病一般预后良好，但病情重、迁延失本

2、病一般预后良好，但病情重、迁延失治者，常可遗留骨骼畸形，甚或影响儿童正常治者，常可遗留骨骼畸形，甚或影响儿童正常生长发育。生长发育。 病因病机病因病机病因病因:先天禀赋不足，胎元失养；先天禀赋不足，胎元失养；后天养护失宜，日照不足、喂养不当；后天养护失宜，日照不足、喂养不当；他病久病，损伤脾胃等。他病久病，损伤脾胃等。以先天禀赋不足，后天养护失宜为多见。以先天禀赋不足，后天养护失宜为多见。病位病位:脾、肾，常累及心、肺、肝三脏。脾、肾，常累及心、肺、肝三脏。病机之关键：病机之关键：脾肾不足，精血亏虚，骨脉失养。脾肾不足，精血亏虚，骨脉失养。 精血有亏精血有亏 肾精不足，骨髓不充肾精不足，骨髓不

3、充 齿迟、发迟齿迟、发迟、头颅软化头颅软化先天不足先天不足 肾肾影响胎儿影响胎儿 肝肝 精血不足，筋骨失养精血不足，筋骨失养 立迟、行迟立迟、行迟 生化乏源生化乏源 不能化生精微滋养肌肉不能化生精微滋养肌肉 四肢四肢 唇口、颈项、肌肉、四肢软弱无力唇口、颈项、肌肉、四肢软弱无力后天不足后天不足 脾脾 心心 心血不足，神窍不利心血不足，神窍不利 语迟语迟 气血虚弱气血虚弱 脾虚则肝旺脾虚则肝旺 肝阳内亢阳失潜藏肝阳内亢阳失潜藏 烦躁夜啼、冒汗、寐而不宁烦躁夜啼、冒汗、寐而不宁病因病理1 1、维生素、维生素d d来源、代谢和生理功能来源、代谢和生理功能（1 1）来源和代谢）来源和代谢维生素维生素d

4、 d为脂溶性维生素，其来源有二个为脂溶性维生素，其来源有二个途径，一是内源性。途径，一是内源性。vd来源3二是外源性：二是外源性：主要从某些动物性食物（肝、蛋、主要从某些动物性食物（肝、蛋、乳）及植物性食物中获得。乳）及植物性食物中获得。 蛋黄肝母乳vd2来源无论是内源性维生素d，还是外源性的维生素d均无活性。维生素d（d3、d2） 肝 25-羟胆骨化醇25-（oh）d3（才有微弱的抗佝偻病作用）经维生素经维生素d结合蛋白转运结合蛋白转运肝细胞内肝细胞内25-羟化酶作用下羟化酶作用下肾近曲小管 （再一次羟化） 1，25二羟胆骨化醇1，25（oh）2d31，25（oh）2d3是体内vitd的活动

5、形式，具有很强的生物活性，其活性约为25（oh）d3的100200倍，有很强的抗佝偻病作用。上皮细胞线粒体内上皮细胞线粒体内1-羟化酶羟化酶（2 2）1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3的生理功能的生理功能对肠的作用：对肠的作用：促进小肠粘膜对钙、磷的吸收，促进小肠粘膜对钙、磷的吸收，1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3能增进小肠粘膜对钙的吸收，进而能增进小肠粘膜对钙的吸收，进而促进对磷的吸收。促进对磷的吸收。对肾的作用：对肾的作用：促进肾近曲小管对钙、磷的重吸促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收，降低尿中钙、磷排出量，提高血中钙、磷浓收，降低尿中钙、磷排出量，提高血中钙、磷浓度

6、。度。对骨的作用：对骨的作用：一是促进旧骨质脱钙。使旧骨中一是促进旧骨质脱钙。使旧骨中的骨盐溶解，钙磷运到血液中，增加细胞外液钙、的骨盐溶解，钙磷运到血液中，增加细胞外液钙、磷的浓度。二是促进成骨细胞的功能。使骨细胞磷的浓度。二是促进成骨细胞的功能。使骨细胞形成骨样组织，促进血中钙、磷沉积于骨骼的生形成骨样组织，促进血中钙、磷沉积于骨骼的生长部位，形成新骨，并使骨骼不断生长。长部位，形成新骨，并使骨骼不断生长。 总之，总之，血血caca2+2+、p p3+3+, , 促进新骨形成。促进新骨形成。 肾中肾中1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3的生成受血清钙、磷浓度，的生成受血清钙、磷浓

7、度，甲状旁腺素和降钙素的调节。甲状旁腺素和降钙素的调节。血钙血钙 pth 1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3 血钙血钙 ct 1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3 3 3、病因、病因 （1 1）日光照射不足：）日光照射不足：内源性内源性vitdvitd生成减少。生成减少。寒冷地区的婴幼儿，冬季不常到户外活动，空寒冷地区的婴幼儿，冬季不常到户外活动，空气中烟尘过多或雨雾季节过长，以及穿衣过多，气中烟尘过多或雨雾季节过长，以及穿衣过多，玻璃遮挡等，影响到光照时间和强度，故本病玻璃遮挡等，影响到光照时间和强度，故本病北方较南方多，冬季较夏季多。北方较南方多，冬季较夏季多。（2

8、2）维生素）维生素d d摄入不足：摄入不足：外源性外源性vitdvitd补充减少。补充减少。天然食物含维生素天然食物含维生素d d少，蔬菜及水果含量极微，少，蔬菜及水果含量极微，不能满足婴幼儿对维生素不能满足婴幼儿对维生素d d的需要，若不晒太的需要，若不晒太阳或不补充鱼肝油，就易患佝偻病。阳或不补充鱼肝油，就易患佝偻病。（3 3）食物中钙、磷比例不当：）食物中钙、磷比例不当：母乳含钙、母乳含钙、磷的比例较合适（磷的比例较合适（2 2：1 1），有利于钙的），有利于钙的吸收，人工喂养者较母乳喂养者更易发吸收，人工喂养者较母乳喂养者更易发生佝偻病。因此应提倡母乳喂养，并及生佝偻病。因此应提倡母乳

9、喂养，并及时添加含时添加含vitdvitd的辅食。的辅食。 （4 4）生长发育过快：）生长发育过快：骨骼的生长速度与维生骨骼的生长速度与维生素素d d和钙的需求成正比。婴儿期生长快，维生和钙的需求成正比。婴儿期生长快，维生素素d d需求量大，佝偻病的发生率最高。需求量大，佝偻病的发生率最高。2 2岁以后岁以后生长速度减慢，且户外活动增多，佝偻病的发生长速度减慢，且户外活动增多，佝偻病的发病明显减少。早产儿，多胎儿和低出生体重儿病明显减少。早产儿，多胎儿和低出生体重儿体内维生素体内维生素d d储备少，出生后生长快，更易缺储备少，出生后生长快，更易缺乏维生素乏维生素d d而患佝偻病而患佝偻病 。（

10、5 5）疾病或药物的影响）疾病或药物的影响慢性胃肠疾病及肝胆系统疾病，影响维慢性胃肠疾病及肝胆系统疾病，影响维生素生素d d的吸收和利用。的吸收和利用。肝、肾严重病变可致维生素肝、肾严重病变可致维生素d d羟化障碍，羟化障碍，1 1，2525（ohoh）2 2d d3 3不足，可影响钙磷的吸不足，可影响钙磷的吸收、利用，引起佝偻病。收、利用，引起佝偻病。长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物可长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物可促进肝氧化酶的作用，使促进肝氧化酶的作用，使vitdvitd3 3和和2525（ohoh）d d3 3分解，因而失去活性，过久可分解，因而失去活性，过久可导致佝偻病。导致佝偻病

11、。4、病理 维生素d缺乏骨样组织钙化障碍 肠钙磷吸收减少 血钙降低 甲状旁腺代偿机能 尿排磷增加 增强 不足 骨钙不能游离入血 血磷降低 旧骨脱钙增加骨样组织堆积 血钙降低 血钙正常或稍低 钙磷乘积降低 佝偻病 佝偻病手足搐搦症 临床表现 根据临床症状，血液生化及根据临床症状，血液生化及x x线检查，本病可分四期。线检查，本病可分四期。（一）活动早期（初期）：（一）活动早期（初期）：始于始于2 23 3个月个月1 1、神经精神症状：、神经精神症状：易激惹，夜寐不安，烦躁多哭，多易激惹，夜寐不安，烦躁多哭，多汗（与室温、季节无关）、枕秃（因汗多而摇头擦枕汗（与室温、季节无关）、枕秃（因汗多而摇头

12、擦枕所致）。所致）。2 2、骨骼改变：、骨骼改变：不明显（不明显（x x线检查多正常或仅有钙化线线检查多正常或仅有钙化线轻变模糊）。轻变模糊）。枕秃（二）活动期（激期）：（二）活动期（激期）：常见于常见于3 3个月至个月至2 2岁的岁的小儿，小儿，1 1、神经精神症状：、神经精神症状：上述表现更加明显上述表现更加明显2 2、骨骼表现：、骨骼表现：（1 1）头部：）头部：颅骨软化，方颅，前囟迟闭，乳颅骨软化，方颅，前囟迟闭，乳牙萌迟。牙萌迟。 颅骨软化颅骨软化以手指按压顶骨或颅骨中央部分，以手指按压顶骨或颅骨中央部分，有乓乒球样感觉，多见于有乓乒球样感觉，多见于3 36 6个月婴儿，是活个月婴儿

13、，是活动期佝偻病最早出现的骨骼体征。动期佝偻病最早出现的骨骼体征。方颅方颅额顶部出现对称性颅骨圆突，系骨膜下额顶部出现对称性颅骨圆突，系骨膜下骨样组织堆积过多所致，多见于骨样组织堆积过多所致，多见于5 59 9个月以上个月以上小儿。小儿。前囟迟闭前囟迟闭常超过常超过1.51.5岁，甚至迟至岁，甚至迟至2 23 3岁。岁。乳牙萌迟乳牙萌迟可迟至可迟至1010个月甚至个月甚至1 1岁多方出牙。岁多方出牙。 方颅头部（2 2）胸部）胸部 肋骨串珠，郝氏沟，鸡胸或漏斗胸肋骨串珠，郝氏沟，鸡胸或漏斗胸 肋骨串珠肋骨串珠肋骨骨骺处膨大，重者一望肋骨骨骺处膨大，重者一望可见，多见于第四肋以下，以第可见，多见

14、于第四肋以下，以第7-107-10肋肋为明显。向内隆起部分较大，可使肺受为明显。向内隆起部分较大，可使肺受压致局部肺不张。压致局部肺不张。 串珠鸡胸或漏斗胸：鸡胸或漏斗胸：肋骨骺部内陷使胸肋骨骺部内陷使胸骨凸出，胸腔前后径增大，称为鸡骨凸出，胸腔前后径增大，称为鸡胸；胸骨下部凹陷，成为漏斗胸。胸；胸骨下部凹陷，成为漏斗胸。鸡胸、漏斗胸、鸡胸、漏斗胸、漏斗胸郝氏沟郝氏沟重症佝偻病肋骨软化，被膈肌重症佝偻病肋骨软化，被膈肌收缩牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟。收缩牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟。郝氏沟胸部（3 3）四肢）四肢手、脚镯，腿的畸形手、脚镯，腿的畸形手、脚镯手、脚镯腕部桡骨及尺骨末端的肥厚

15、、膨出，腕部桡骨及尺骨末端的肥厚、膨出，形成环状隆起，状似手镯；踝上的类似畸形，形成环状隆起，状似手镯；踝上的类似畸形，不如腕部明显，称脚镯，多见于不如腕部明显，称脚镯，多见于6 6个月以后的个月以后的小儿。小儿。手镯腿的畸形腿的畸形有有x x形腿及形腿及o o型腿。型腿。o o型腿两足跟靠拢时，两膝关节不能并拢，型腿两足跟靠拢时，两膝关节不能并拢，相距相距366cmcm为重度畸形。为重度畸形。x x型腿则在膝关节并拢时两踝关节不能靠型腿则在膝关节并拢时两踝关节不能靠拢，畸形程度的确定同拢，畸形程度的确定同o o形腿。形腿。 o型腿x型腿手脚3 3、其他症状：、其他症状：可有肌肉松弛，肌力减弱

16、，可有肌肉松弛，肌力减弱，以至坐、立、行较迟；腹壁肌肉松弛引以至坐、立、行较迟；腹壁肌肉松弛引起蛙腹。患儿条件反射形成缓慢，重者起蛙腹。患儿条件反射形成缓慢，重者可有精神呆滞，表情淡漠，贫血及肝脾可有精神呆滞，表情淡漠，贫血及肝脾肿大。肿大。 肌肉松软,表情淡漠蛙腹和脊柱畸形（三）恢复期：（三）恢复期：治疗后症状改善，体征治疗后症状改善，体征减轻，骨骺重现临时钙化带。减轻，骨骺重现临时钙化带。（四）后遗症期（非活动期）：（四）后遗症期（非活动期）：大多见大多见于于3 3岁以后。症状消失，骨骺改变不再进岁以后。症状消失，骨骺改变不再进展，展，x x线检查恢复正常，留下轻重不等的线检查恢复正常，留

17、下轻重不等的骨骼畸形，轻者可在生长发育过程中渐骨骼畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。行矫正。 生化检查 正常 初期 极期 恢复期血钙2.25-2.75mmol/l 正常或稍低 降低 稍低或正常 (9-11mg/dl) 血磷097-1.61mmol/l 渐至正常，比 (3-5mg/al) 降低 更显著降低 ca2+先恢复钙：磷2:1 增高 低于初期 更低钙磷40 3030或更低渐增加碱性磷酸酶 1.8-3.5umol.s-1/l 正常或注：钙磷40无活动性佝偻病；30-40可疑为佝偻病。x线检查 初期：初期：正常，或仅有钙化线轻变改变。正常，或仅有钙化线轻变改变。激期：激期：临时钙化带消失，

18、骨骺软骨部加临时钙化带消失，骨骺软骨部加宽，干骺端呈杯口状或至毛刷状改变，宽，干骺端呈杯口状或至毛刷状改变，骨干均匀脱钙或骨折骨干均匀脱钙或骨折后遗症期后遗症期：恢复正常。：恢复正常。 骨佝偻病骨骼片诊断与鉴别诊断 1 1、诊断：、诊断：根据临床症状，体征，根据临床症状，体征，x x线骨线骨骼改变，血生化检查，结合年龄、季节、骼改变，血生化检查，结合年龄、季节、地域，光照不足及喂养等，诊断不难。地域，光照不足及喂养等，诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼体征和碱性磷酸酶增高早于骨骼体征和x x线改变，线改变，有助于早期诊断。有助于早期诊断。1 1、2525一二羟基胆骨化醇或血清中一二羟基胆骨化醇或

19、血清中25-25-羟羟胆骨化醇常在活动早期已降低。对早期胆骨化醇常在活动早期已降低。对早期诊断常比其他检查更灵敏可靠。诊断常比其他检查更灵敏可靠。诊断诊断临床分期：初期、激期、恢复期、后遗症期临床分期：初期、激期、恢复期、后遗症期临床分三度：临床分三度：. .轻度轻度颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋骨串珠、颅骨软化、囟门增大、轻度方颅、肋骨串珠、 肋软骨沟；肋软骨沟；中度中度典型串珠、手镯、肋软骨沟、轻或中度鸡胸、典型串珠、手镯、肋软骨沟、轻或中度鸡胸、 漏斗胸、漏斗胸、o o形或形或x x形腿、可有囟门晚闭、出牙迟形腿、可有囟门晚闭、出牙迟重度重度明显肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、明显肋软骨沟、鸡

20、胸、漏斗胸、o o形或形或x x形腿、形腿、 病理性骨折。病理性骨折。2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：呆小病：呆小病：由甲状腺功能低下所致。由甲状腺功能低下所致。相同点：相同点：生长发育迟缓，体形短小（更为严生长发育迟缓，体形短小（更为严重）。重）。不同点：不同点：智力落后，有呆小病特殊面容，眼距智力落后，有呆小病特殊面容，眼距宽，眼裂小，唇厚，舌厚大等，血清钙、磷正宽，眼裂小，唇厚，舌厚大等，血清钙、磷正常。常。x x线虽见骨龄较正常同龄儿迟，但钙化正线虽见骨龄较正常同龄儿迟，但钙化正常。常。 远端肾小管酸中毒：远端肾小管酸中毒：2-32-3岁以后发病，以多岁以后发病，以多尿，碱性尿，代谢性酸

21、中毒，高血氯，低血磷，尿，碱性尿，代谢性酸中毒，高血氯，低血磷，低血钾为特征，生长发育明显落后。低血钾为特征，生长发育明显落后。肾性佝偻病：肾性佝偻病：为慢性肾功能障碍所致的钙磷化谢为慢性肾功能障碍所致的钙磷化谢失常。血失常。血caca2+2+ 血血p p3-3-x x线见骨质普遍性脱钙。治疗应积极改善肾功能，线见骨质普遍性脱钙。治疗应积极改善肾功能，给予大剂量给予大剂量vitdvitd3 3或或1 1，25-25-（ohoh）2 2d d3 3治疗。治疗。此外，还应与维生素此外，还应与维生素d d依赖性佝偻病、范可尼综合依赖性佝偻病、范可尼综合征等鉴别。征等鉴别。维生素维生素d d依赖性佝偻

22、病：依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，多于常染色体隐性遗传，多于1 1岁内发病，有严重佝偻病症状，生长发育落后，有岁内发病，有严重佝偻病症状，生长发育落后，有低钙、低磷血症，可出现高氨基酸尿症。低钙、低磷血症，可出现高氨基酸尿症。范可尼综合征：范可尼综合征：为常染色体隐性或显性遗传，多在为常染色体隐性或显性遗传，多在出生出生4 46 6个月后发病，有多饮多尿，乏力，营养不个月后发病，有多饮多尿，乏力，营养不良，肝脾肿大，发育迟缓和重度佝偻病等表现，有良，肝脾肿大，发育迟缓和重度佝偻病等表现，有氨基酸尿，肾性糖尿、低血磷和尿磷增多表现。氨基酸尿，肾性糖尿、低血磷和尿磷增多表现。辨证论治辨证论治一、

23、辨证要点一、辨证要点本病总属虚证，辨证以脏腑辨证为纲，再辨病情轻重及病变部位。二、治疗原则二、治疗原则本病治疗，当以“虚则补之”为基本法则。补虚重点在脾肾，俟脾气健旺，肾气充盈，精血丰沛，脏腑骨脉得养，则诸证可除。初期治宜健脾益气为主，激期治宜补肾填精为主，出现兼证者，又当参合其他治法随证施之。同时，应强调对患儿的养护，勤晒太阳，供给丰富营养，及时添加辅食，活动期避免久坐、久立及早走，积极防治外感等，方能取得好的疗效。三、证治分类1. 肺脾气虚证候多汗易惊，睡眠不安，面色少华，肌肉松软，纳呆便溏，发稀枕秃，囟门开大，或形体虚胖，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉软无力。辨证要点本证见于佝偻病的初期，

24、由肺虚卫表不固，脾虚运化失健所致。临证以肺脾气虚兼心神不宁为辨证要点。若病情进展，则转为激期。治法健脾益气，补肺固表。方药人参五味子汤加减。2. 2. 脾虚肝旺脾虚肝旺证候证候 头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多出牙延迟，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弦。脉细弦。辨证要点本证见于佝偻病激期，由脾虚辨证要点本证见于佝偻病激期，由脾虚气弱，化源不足，肝阳亢旺所致。脾虚化源不气弱，化源不足，肝阳亢旺所致。脾虚化源不足则多汗发稀，纳呆乏力；肝旺动风则夜啼

25、易足则多汗发稀，纳呆乏力；肝旺动风则夜啼易惊，多惕抽搐，坐立行走无力。若病情久延，惊，多惕抽搐，坐立行走无力。若病情久延，肾精亏损，骨失充养，则发生骨骼畸形。肾精亏损，骨失充养，则发生骨骼畸形。治法健脾助运，平肝熄风。治法健脾助运，平肝熄风。方药益脾镇惊散加减。方药益脾镇惊散加减。3. 3. 肾精亏损肾精亏损证候证候 面白虚烦，形瘦神疲，筋骨萎软，面白虚烦，形瘦神疲，筋骨萎软，坐立行迟，头颅方大，肋骨串珠，手镯脚镯，坐立行迟，头颅方大，肋骨串珠，手镯脚镯，鸡胸龟背，下肢弯曲，舌质淡，舌苔少，脉细鸡胸龟背，下肢弯曲，舌质淡，舌苔少，脉细无力。无力。辨证要点本证见于佝偻病激期至恢复期、辨证要点本证

26、见于佝偻病激期至恢复期、后遗症期，由病久及肾，肾精亏损，骨失充养后遗症期，由病久及肾，肾精亏损，骨失充养所致。临证以颅骨软化、囟门晚闭、出牙延迟所致。临证以颅骨软化、囟门晚闭、出牙延迟等骨骼改变为辨证要点。等骨骼改变为辨证要点。治法补肾填精，佐以健脾。治法补肾填精，佐以健脾。方药补肾地黄丸加减。方药补肾地黄丸加减。西医治疗 1 1、一般治疗：、一般治疗：鼓励患儿多作户外活动，多晒鼓励患儿多作户外活动，多晒太阳，加强主动与被动运动，增强肌力。注意太阳，加强主动与被动运动，增强肌力。注意添加辅食，多食富含添加辅食，多食富含vitdvitd的食物如肝类、牛奶、的食物如肝类、牛奶、鱼卵、蛋黄等，避免过

27、多糖类及单纯性乳类喂鱼卵、蛋黄等，避免过多糖类及单纯性乳类喂养。养。 （1 1）口服法：）口服法：活动早期含活动早期含vitdvitd2 2每日每日1000-2000iu1000-2000iu持续一月后持续一月后改服预防量改服预防量vitd400-1000iu/vitd400-1000iu/日日活动极期，每日量为活动极期，每日量为3000-6000iu3000-6000iu持续一月，持续一月，改为预防量，恢复期可用预防量维持。改为预防量，恢复期可用预防量维持。 （2 2）突出疗法：）突出疗法：在小儿拒绝口服，重症或有肺炎、腹泻、急性传在小儿拒绝口服，重症或有肺炎、腹泻、急性传染病时，可考虑肌肉注射染病时，可考虑肌肉注射vitdvitd2 2(40(40万万iu/iu/支支) )或或d d3 3（3030万万iu/iu/支）。支）。活动早期或轻度：活动早期或轻度：肌注肌注vitdvitd2 2或或d d3 31 1支，一般一次即支，一般一次即够，随访够，随访1 1月，如好转，则以预防量口服维持，若月，如好转，则以预防量口服维持，若好转不明显，可再加注一次。好转不明显，可再加注一次。活动激期或中度活动激期或中度，可给，可