高血糖高渗性综合征的救治

1、七月份 护理查房2016.7.7简要病史简要病史定义及相关知识定义及相关知识治疗方法治疗方法护理诊断及措施护理诊断及措施预防、健康教育预防、健康教育1111床，床，张佩君，女，张佩君，女，80岁岁，住院号（，住院号（2016.6.102016.6.10入）入）患者因患者因“发热伴神志模糊发热伴神志模糊2天天”入院入院。患者既往有患者既往有“高血压、糖尿高血压、糖尿病、冠心病病、冠心病”史多年，不规则服用降血糖药物，未监测血糖，近史多年，不规则服用降血糖药物，未监测血糖，近2天天来患者出现发热不适，伴神志模糊，今晨患者家属发现其腹部膨隆明来患者出现发热不适，伴神志模糊，今晨患者家属发现其腹部膨隆

2、明显，神志不清，呼之不应，遂急送我院。入院时患者测末梢血糖显，神志不清，呼之不应，遂急送我院。入院时患者测末梢血糖33mmol/L，神志模糊，腹部膨隆明显，叩诊浊音，立即予导尿及，神志模糊，腹部膨隆明显，叩诊浊音，立即予导尿及胰岛素胰岛素20U缓慢静滴，为求进一步治疗，门诊拟缓慢静滴，为求进一步治疗，门诊拟“糖尿病高渗高血糖尿病高渗高血糖糖综合症、肺炎”收住入院。病程中无咳嗽咳痰及痰中带血，无胸闷心悸，无呕血黑便，无腹痛腹泻，饮食睡眠一般。生命体征：生命体征： T：37.6 P：98次/分 R：20次/分 BP：107/65mmHg 专科检查专科检查：神志不清，骶尾部可见压疮。左侧瞳孔大小约3

3、mm，右侧瞳孔大小约3.5mm，对光反射迟钝，两侧大腿内侧可见大片瘀斑。双下肢轻度浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：WBC 20.53109/L N 96.5% L 2.5% Hb 100g/L 生化：生化：BS 33.81mmol/L BUN 13.63mmol/L Cr 120umol/L UA 282umol/L CK 196U/L CK-MB 11U/L LDH 330U/L K+ 2.65mmol/L Na+ 143mmol/L尿常规：尿常规：尿酮体（-），尿糖（2+），潜血（2+），蛋白（+）血气分析血气分析：PH 7.465 PO2 130.

4、4mmHg PCO2 34.8mmHg HCO3 24.5mmol/L BE 0.87mmol/L心电图：心电图：窦性心律，左心室高电压，ST段改变，T波变化初步诊断：初步诊断：1、高渗高血糖综合症2、2型糖尿病 3、肺炎4、原发性高血压3级（很高危险组）5、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全6、贫血一级护理，病重，糖尿病饮食，记一级护理，病重，糖尿病饮食，记24h24h出出入量，吸氧，两组静脉通路，一组为小剂入量，吸氧，两组静脉通路，一组为小剂量胰岛素降糖，一组为常规水，补充水电量胰岛素降糖，一组为常规水，补充水电解质紊乱，予以护胃解质紊乱，予以护胃口服药：口服药：胰岛素：胰岛素：高血糖高渗

5、状态（高血糖高渗状态（HHS）是一种严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年人 定定 义义相关知识相关知识临床表现：临床表现：前驱期 呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。典型期 由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。12345机体脱水、失钠机体脱水、失钠、钾及其它电解、钾及其它电解质成分丢失质成分丢失高血糖渗透性利高血糖渗透性利尿，血容量不足尿，血容量不足胰岛素缺乏、胰岛素缺乏、液体摄入减少液体摄入减少肝及肾

6、脏葡萄糖肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周生成增加、外周组织对葡萄糖的组织对葡萄糖的利用低，导致高利用低，导致高血糖血糖机体高渗状态机体高渗状态诱因：诱因：有糖尿病而毫无察觉：没有采取正规的治疗，甚至因误诊为脑血管意外而误用高浓度的糖输液，使血糖显著升高。应激：有感染、心绞痛或心肌梗死、脑血管意外、外科手术等急性情况。渴感减退：患者因年老，饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等。 1 1、中老年患者有显著的精、中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸无明显深快呼吸2 2、血糖、血糖33.3mmol/L33.3mmol/L血酮体：正常或轻度升高血酮体：正常或轻度升高3

7、3、血浆渗透压、血浆渗透压350mmol/L350mmol/L血浆有效渗透压血浆有效渗透压320mmol/L320mmol/L4 4、动脉血气、动脉血气 PH PH7.37.3血清碳酸根血清碳酸根15mmol15mmolL L血浆有效渗透压血浆有效渗透压= = 2 2 血钠血钠+ +血钾（血钾（mmol/Lmmol/L） + + 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L） 5、尿糖：强阳性、尿糖：强阳性尿酮体阴性或弱阳性尿酮体阴性或弱阳性6 6、血钾：正常或降低、血钾：正常或降低血钠：正常或增高血钠：正常或增高 150mmol/L150mmol/L 迅速补液、扩容、纠正高渗迅速补液、扩容、纠正高渗

8、应用胰岛素应用胰岛素纠正水电解质代谢紊乱纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症消除诱因，积极治疗并发症补液补液种类种类首选等渗生理盐水首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。纠正休，降低患者血浆渗透压。纠正休克、恢复血容量、改善肾血流量。克、恢复血容量、改善肾血流量。不建议使用葡萄糖液体不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。，避免加重高血糖、高渗。等渗盐水等渗盐水1000-2000ml1000-2000ml后，后，渗透压渗透压350mosm/L350mosm/L，血钠，血钠155mmol/L155mmol/L，应用低渗，应用低渗液体（液体（0.45%0.45%氯化钠）。氯化钠）。渗透

9、压渗透压330mosm/L330mosm/L，改为等渗液体；，改为等渗液体；血糖降到血糖降到16.7mmol/l16.7mmol/l时，改为时，改为5%GS5%GS+ +RIRI。补液补液途径途径静脉输注和胃肠道补液静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。补液补液速度速度开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h1-2h内补生理内补生理盐水盐水1000-2000ml1000-2000ml， ，严重失水者达，严重失水者达6000-8000ml6000-

10、8000ml（先快后（先快后慢）。慢）。补液补液容量容量根据患者体重和失水程度估计失水量。根据患者体重和失水程度估计失水量。脱水量脱水量DKADKA，失水量：约占体重的，失水量：约占体重的10%15%10%15%；计算公式：计算公式： 患者失水量（患者失水量（L L）血浆渗透压）血浆渗透压-300/300 x-300/300 x体重体重x0.6x0.6也可按病人发病前体重的也可按病人发病前体重的10%12%估算失水量作为补液估算失水量作为补液量量体重体重60kg60kg，渗透压，渗透压350mOsm/L350mOsm/L，失水量约，失水量约6000ml6000ml。 4h 4h：补液总量：补液

11、总量1/31/3；12h12h：总量：总量1/21/2；后；后24h24h：剩余：剩余1/2.1/2.例例: :男性、体重男性、体重80kg80kg，总脱水量，总脱水量8000ml8000ml，4h4h内：内：2400ml2400ml；12h12h内：内：4000ml4000ml；后；后24h24h：1600ml.1600ml.补补 液液治疗的关键环节治疗的关键环节2.2.尿量尿量50ml/h50ml/h 1.1.血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L 停止补液条件停止补液条件3.3.血浆渗透压血浆渗透压降至正常或基本正常降至正常或基本正常4.4.患者能饮食患者能饮食血糖血糖16.7

12、mmol/L16.7mmol/L、血浆渗透血浆渗透330mmol/L330mmol/L，改为改为5%GS5%GS，2-4g2-4g：1U1U血糖下降过快、补液不足血压血糖下降过快、补液不足血压下降，血糖下降速度：下降，血糖下降速度：2.75-3.9mmol/L/h2.75-3.9mmol/L/h。高渗状态纠正后，可适当进食，高渗状态纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射。或恢复发病前所用的口服注射。或恢复发病前所用的口服降糖药。降糖药。小剂量胰岛素持续静滴。静脉小剂量胰岛素持续静滴。静脉（4 412u12u）/h/h滴注胰岛素。滴注胰岛素。每小时监测血

13、糖，根据血糖情每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。况调整胰岛素用量。临床特点临床特点酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型糖尿病类型1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病诱诱 因因中断胰岛素治疗、胰岛中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足等不足等血血 糖糖常常33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L66.6 mmol/L血血 酮酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常正常升高（升高（320mmol/L 320mm

14、ol/L ）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴性血血 钠钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常血血 PH PH7.37.37.37.35皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关与低蛋白血症有关4活动无耐力活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关与四肢麻木、营养失调有关3潜在并发症潜在并发症 低血糖低血糖2营养失调营养失调 低于机体需要量有关低于机体需要量有关1体液不足体液不足 与糖高血糖高渗，脱水有关与糖高血糖高渗，脱水有关6知识缺乏知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关与高龄、信息来源有限有关1 1、建立两路静脉通道，一路为、建立两路静脉通道，一路为0.9%0.9%生理盐水加小

15、剂量胰岛素降糖生理盐水加小剂量胰岛素降糖, ,血血糖降至糖降至16.7mmol/L16.7mmol/L改改5%GS+RI,5%GS+RI, 一路为常规补液纠正水电紊乱。一路为常规补液纠正水电紊乱。2 2、严格控制输液速度，按时巡视。、严格控制输液速度，按时巡视。3 3、心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录、心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录2424小时出入量。小时出入量。 4 4、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。5 5、监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。、监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。P P1 1体液不

16、足体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关与糖尿病高血糖高渗，脱水有关P P2 2营养失调营养失调 与低于机体需要量有与低于机体需要量有关关1 1、制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋、制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，少食多餐。白饮食，少食多餐。2 2、为患者创造一个良好的进餐环境。、为患者创造一个良好的进餐环境。P P3 3潜在并发症潜在并发症 低血糖低血糖1 1、严密监测血糖变化。、严密监测血糖变化。2 2、告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患者自带、告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患者自带饼干及糖果。饼干及糖果。3

17、3、按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况。、按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况。4 4、严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确。、严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确。P P4 4活动无耐力活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关与四肢麻木、营养失调有关1 1、病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出、病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础护理。检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础护理。2 2、对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属、对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h24h陪护，患者卧床陪护，患者卧床休

18、息时给予床栏防护。休息时给予床栏防护。3 3、嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。、嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。P P5 5皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关与低蛋白血症有关1 1、保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。、保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。 2 2、保持床单位整洁，无渣屑。、保持床单位整洁，无渣屑。3 3、避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激、避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激4 4、改善全身营养状况。、改善全身营养状况。5 5、指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。、指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。P P6 6知识缺乏知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关与高

19、龄、信息来源有限有关1 1、向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化、向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。语言。2 2、向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识。、向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识。3 3、让病人及家属了解高血糖高渗综合征的病因、临床表现，治疗方法，、让病人及家属了解高血糖高渗综合征的病因、临床表现，治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。4 4、应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。、应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。5 5、向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。、向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。 对中枢神经系统障碍者保证出入量对中枢神经系统障碍者保证