中医临床路径表

1、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死） （ TCD编码： BNG080、ICD-10 编码： I63 ） 疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日28 天实际住院日：天年月日时间（第 17天）询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等主采集中医四诊信息进行中医证候判断要完成病历书写和病程记录诊防治恢复期并发症疗 与家属沟通，交代病情及注意事工 项作上级医师查房：诊断、确定治疗方案确定危险因素年 月日年 月日（第 8 27天）（第 28天）上级医

2、师查房： 根据病情调整向患者交代出院后治疗方案注意事项和随访采集中医四诊信息方案，预约复诊日期进行中医证候判断完成出院总结形成个体化二级预防方案形成个体化二级预防治恢复期并发症防方案健康宣教疗效、预后与出院评估长期医嘱长期医嘱中风病护理常规中风病护理常规分级护理分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证流食或半流食或鼻饲饮食口服中药汤剂中医辨证口服中成药口服中药汤剂针灸治疗推拿治疗口服中成药中药熏洗治疗针灸重其他疗法推拿点康复训练中药熏洗治疗医辨证静点中药注射液其他疗法嘱内科基础治疗康复训练临时医嘱内科基础治疗康复评价临时医嘱认知功能评价血常规 +血型康复评价尿常规、便常

3、规 +潜血酌情进行认知功能评价肝功能、肾功能、电解质复查异常检查的项目血脂、血糖凝血功能心电图颈动脉 B超出院医嘱出院带药门诊随诊胸部 X线透视或胸部 X线片 TCD 双下肢血管 B超配合治疗主 要护 理生活与心理护理工作根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教病 情无有，原因：变异1.记录2.责 任护 士签名医师签名配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导康复和锻炼配合康复和健康宣教无有，原因：1.2.协助患者办理出院手续出院指导健康宣教无有，原因：1.2.桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码： BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10 编码：）患

4、者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14天实际住院日：天时间年月日年月日（第 1天）（第 2天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必要时）臂麻或局部麻醉（必要时）闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X 线透视下进行复位）骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱骨伤

5、科常规护理分级护理普食（或臂麻后6小时普食）中药辨证施治重点临时医嘱血常规尿常规医嘱肝功能心电图肾功能凝血功能胸部透视或胸部X线片复位后复查X 线片其他：入院介绍入院健康教育主 要介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施护 理完成麻醉前各项护理操作（必要时）工作观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视病 情无 有，原因：1.变 异记录2.责任护士签名医师签名长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间

6、巡视无 有，原因：1.2.时间年 月 日（第 3 7天）完成上级医师查房及病程记录根据患者病主情变化及时调 整治疗要方 案诊观察舌脉象、肿胀、疗疼痛 情况，及时调整夹工板松紧度作更换中药外用制剂（必要时）长期医嘱骨伤科常规护理分级护理重点普食医嘱中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X 线片（必要时）按医嘱进行治疗中医情志疏导、主要健康教育与生活护护理理工作饮食指导观察肿胀、 疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼无病 情有，原因：变 异1.记录2.责 任护 士签名医师签名年月日（第 8 13天）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度

7、更换中药外用制剂（必要时）长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整夹板外固定复查 X线片（必要时）按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视无有，原因：1.2.年月日（出院日，住院14天内）制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼交代出院注意事项、复查日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院长期医嘱停止所有长期医嘱、临时医嘱开具出院医嘱出院带药介绍康复计划交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院无有，原因：1.2.责 任护 士签名医师签名锁骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为锁骨骨折（TC

8、D编码： BGG000， ICD-10 编码：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14天实际住院日：天时间年 月 日（第 1天）询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录主完成入院记录要完成初步诊断签署“麻醉知情同意书”（必诊要时）疗麻醉（必要时）工闭合复位、外固定治疗骨折复位评估，如需要再次复作位，由上级医师完成与家属沟通，交代病情及注意事项密切观察、防治并发症长期医嘱骨伤科常规护理分级护理重点 普食医嘱中药辨证施治临时医嘱血常规、尿、便常规心电图肝功能、肾功能凝血功能复位后复查 X 线片评估入院介绍入院健康教育

9、主 要介绍入院检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施护 理完成麻醉前各项护理操作 （必工作要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼病情无 有，原因：变异1.记录2.年月日（第 2天）完成上级医师查房及记录骨折复位评估观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况完成各项辅助检查向患者或家属交代病情和注意事项相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱对异常检查结果进行评估，必要时复查按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视无有，原因：1.2.年月日

10、（第 37天）完成上级医师查房及病程记录根据患者病情变化及时调整治疗方案观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度长期医嘱骨伤科常规护理分级护理普食中药辨证施治临时医嘱调整外固定复查 X线片（必要时）按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视无有，原因：1.2.时间年月日年 月日（第 8 13天）（第 14天）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间主要 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整诊疗外固定松紧度工作长期医嘱骨伤科常规护理分级护理重点普食医嘱中药辨证施治临时医嘱调整外固定复查 X 线片（必要时）完成出

11、院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药按医嘱进行治疗中医情志疏导、健康教育与生活护理指导患者出院后功能康复训练饮食指导交代出院后注意事项，进行卫生宣教主 要观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度 指导出院带药的煎法服法及用药注意护 理等情况及护理事 项工作指导功能锻炼协助办理出院手续夜间巡视送病人出院无无病 情有，原因：有，原因：变 异1.1.记录2.2.责 任护 士签名医师签名消渴病（糖尿病）中医临床路径住院单适用对象：第一诊断为消渴病（2型糖尿病）（ TCD编码： BNV060、 ICD-10 编码：）。

12、患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14 天实际住院日：天时间主要诊疗工作年 月 日年 月 日年 月日（第 13天）（第 413天）（第 14天）询问病史、 体格检查、 舌象、 上级医师查房， 完成当日病上级医师查房， 确定出院时脉象程和查房记录间下达医嘱、开出各项检查单据检查结果进行讨论， 并予完成出院记录完成首次病程记录相应处理出院宣教：向患者交代出院完成入院记录完善必要检查注意事项及随诊方案完成初步诊断和病情评估防治并发症通知出院治疗前讨论，确定治疗方案向病人交待病情和注意事项特殊追问糖尿病病程，为三型辨证提供依据。重点医嘱长期

13、医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）血常规、尿常规、大便常规生化全项多次血糖胰岛功能心电图糖化血红蛋白胸片其他检查：肌钙蛋白心彩超肌电图动态血压胰岛细胞抗体三项交感皮肤测定肢体动脉检查双光能 X 线骨密度检查PPG 指、趾动脉检查激光多普勒血流检查 24 小时尿蛋白定量及定性动态心电图尿肾功三项腹部 B 超（或彩超）彩色眼底照像 CT、 MRI 等影像学检查血沉、 C-反应蛋白长期医嘱中医内分泌科护理常规分级护理低

14、盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗确定总热量及营养比例动态血糖监测胰岛素泵临时医嘱必要时复查异常项目必要时增加新检查项目对症处理长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱 :开具出院医嘱出院带药门诊随诊做入院介绍、入院评估进行入院健康教育主要 介绍各项检查前注意事项护理 饮食、日常护理指导。工作 按照医嘱执行诊疗护理措施观察生命体征并记录。病情无变 异有，具体原因：记录1.2.责任护士签名医师签名按医嘱执行诊疗护理措施指导患者病后康复饮食指导。交待出院后注意事项， 进行安抚疏导、健康教育。卫生宣教心理护理指导出院带药的煎法服法观察生命体征并记录。协

15、助办理出院手续送病人出院。无无有，具体原因：有，具体原因：1.1.2.2.肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（ TCD编码： BWG040，ICD-10 编码：） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日住院日期：年月日 出院日期：年 月日 标准住院日 21天实际住院日：天时间年月年月日年 月日日第 2天（术日）第3-5 天（术后第 2-4 天）第 1 天完成手术治疗上级医师查房，制定术后询问病史与体格检查采集中医四诊信息完成手术记录治疗方案进行中医证候判断完成术后首次病程记录观察术后生命体征、创面实施各项实验室检查和影观

16、察术后生命体征及创面情况主像 学检查渗血情况评估疼痛程度，必要时镇术前讨论，确定手术方案，评估疼痛程度，必要时镇痛治疗要诊完成术前小结痛治疗换药疗向家属交代病情和手术事项了解术后首次排尿情况，中药熏洗工签署“手术知情同意书”必要时留置导尿作下达手术医嘱、提交手术通知单进行手术前准备麻醉医生查病人，签署“麻醉知情同意书”完成病历书写和病程记录长期医嘱 :长期医嘱：长期医嘱 :肛肠科常规护理肛肠科术后护理常规肛肠科术后护理常规分级护理分级护理分级护理普食半流质饮食（鞍麻或腰麻半流质饮食临时医嘱 :禁食 6小时后进流质饮食）预防感染重预防感染辨证使用中药点血常规、尿常规、便常规中医辨证予以中药口服中

17、药熏洗医肝功能、肾功能、电解质临时医嘱 :外用中药嘱凝血功能换药心电图对症处理胸部 X线片临时医嘱 :腹部超声对症处理腔内超声盆底肛门 CT或MRI入院介绍交接病人，检查生命体征观察患者创面渗血及排便入院健康教育及用药情况。情况介绍入院各项检查前注意按医嘱进行治疗术后康复、健康教育主 要事 项随时观察患者情况术后饮食指导护 理按照医嘱执行诊疗护理措施协助安全下床协助患者生活护理工作完成各项入院检查的护理告知注意事项晨晚间护理、夜间巡视操 作。指导术后首次排尿根据医嘱执行各项术前晨晚间护理、夜间巡视准 备。完成常规生命体征的监测。交代术前注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。饮食指导。晨晚间护理

18、、夜间巡视病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.责任护士签名医师签名痔（混合痔）中医临床路径住院表单适用对象：时间年 月日年 月日年 月 日第（第 1天）（第 2天）（第 3天，手术日）一询问病史、体格检查实施各项实验室检查和影像完成手术治疗诊下达医嘱、开出各项检查学 24小时内完成手主单检查术断要完成首次病程记录完成上级医师查房记录， 完成术记录诊完成入院记录前评估，确定手术方案完成术后首次病为疗工完成初步诊断向家属交代病情和手术事项程痔作签署“手术知情同意书”记录（下达手术医嘱、提交手术通知单观察术后生命体麻醉医生查看病人， 签署“麻醉征混知情同意书

19、”及创面渗血情况完成术前小结了解术后首次排长期医嘱长期医嘱编码：）性别：年龄：长期医嘱（ TCD编码： BWG000， ICD-10患者姓名：门诊肛肠科护理常规肛肠科护理常规肛肠科术后护理号：分级护理分级护理年 月日常住院日期：住院号：发病时间：普食普食规年 月 日 出院日期：年 月日 标准住院日14 天实际临时医嘱临时医嘱分级护理住院日：流质饮食 （鞍麻或腰天术前医嘱重血常规、尿常规、便常规麻禁食 6小时后进流质点肝功能、肾功能、血脂、术前饮食饮食）医血糖、电解质术区备皮预防感染嘱乙肝五项、丙型肝炎抗体、术前肠道准备临时医嘱血清梅毒抗体、艾滋病血清对症处理抗体检查对症处理凝血功能心电图胸部

20、X线片对症处理入院介绍入院健康教育主介绍入院各项检查前注意要事项护按照医嘱执行诊疗护理措理工施作病 情无 有，原因：变 异1.记录2.责 任护 士签名医师签名完成各项入院检查的护理操作交接病人， 检查生命根据医嘱执行各项术前准备体征及用药情况完成常规生命体征的监测按医嘱进行治疗交代术前注意事项随时观察患者情况术前中医情志疏导、健康教育、指导术后饮食饮食指导协助安全下床晨晚间护理、夜间巡视告知注意事项指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视无有，原因：无有，原因：1.1.2.2.时间年 月 日年 月日（第 4日，术后第 1（第 5日，术后第 2日）日）上级医师查房，指医师查房，观察术主导术后治疗后局

21、部情况观察术后局部情况询问排便情况要术后换药诊中药熏洗坐浴疗工作长期医嘱长期医嘱肛肠科术后护理常肛肠科术后护理常规规分级护理分级护理半流质饮食普食重预防感染预防感染相关疾病的治点临时医嘱医疗嘱对症处理（必要时）中药熏洗坐浴临时医嘱对症处理观察患者创面渗血术后康复、健康教及排便情况育术后康复、健康教术后饮食指导育协助患者生活护理主术后饮食指导晨晚间护理、夜间要协助患者生活护理巡视护晨晚间护理、夜间理巡视工作年 月 日（第 6-13 日，术后第3-11 日）上级医师查房，观察局部情况观察手术结扎线脱落情况术后换药中医辨证施治中药熏洗坐浴理疗疗效评估，确定出院时间。长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理

22、普食相关疾病的治疗（必要时）辨证使用中药汤剂或中成药中药熏洗坐浴理疗临时医嘱对症处理复查血常规、尿常规术、后便康常复规、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视年月日（第 14 日，出院日）向患者交代出院注意事项、复查日期指导患者出院后功能锻炼、预防常识开具出院诊断书完成出院记录通知住院长期医嘱停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教指导出院带药的用法协助办理出院手续送病人出院肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肛漏病（肛瘘）（ TCD编码： BWG050， ICD-10 编码：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住

23、院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日21天时间年月日（第 1天）询问病史、体格检查开出各项检查单采集中医四诊信息进行中医证候判断主完成病历书写和病程记录要初步拟定诊疗方案诊与家属沟通，交代病情及疗注意事项工作长期医嘱肛肠科护理常规分级护理普食对症治疗（必要时）实际住院日：年月日（第 2天）实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案向家属交代病情和手术事 项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”长期医嘱完成术前小结肛肠科护理常规分级护理普食对症治疗年 月 日（第 3天，手术日）完成手术治疗 24 小时内完

24、成手术记录完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创 面渗血情况了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿长期医嘱肛肠科术后护理常规分级护理流质饮食（鞍麻或局麻禁食 6小时后进流质饮食）预防感染重临时医嘱临时医嘱血常规、尿常规、便常规术前医嘱点凝血功能术前饮食医乙肝五项、丙肝、艾滋病、 梅 术区备皮嘱毒术前肠道准备肝功能、肾功能对症处理血糖电解质心电图胸部 X线片对症处理临时医嘱对症处理入院介绍完成各项入院检查的护理交接病人， 检查生命体征主入院健康教育操作及用药情况介绍入院各项检查前注根据医嘱执行各项术前按医嘱进行治疗要意 事项准 备随时观察患者情况护按照医嘱执行诊疗护理完成常规生命体征的监测指导

25、术后饮食理措 施交代术前注意事项协助安全下床工术前中医情志疏导、健康告知注意事项作教育、饮食指导指导术后首次排尿晨晚间护理、夜间巡视晨晚间护理、夜间巡视病 情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变 异1.1.1.记录2.2.2.责 任护 士签名医师签名重点医嘱时间主要诊疗工作肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）轻症（TCD编码： BEZ020，ICD-10 编码：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 14天实际住院日：天年 月 日（第 1天）询问病史、体格检查、舌象、指纹采集中医四诊信息进

26、行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与监护人沟通，向其交代病情及注意事项长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱血常规、尿常规、便常规； C反应蛋白（ CRP）；血生化检测；肺炎支原体检测。胸部 X线片。其他检查对症处理护理常规主 要完成护理记录护 理工作观察并记录病情变化及救治过程静脉抽血病 情无有，原因：变异1.记录2.责任护士签名医师签名年月日（第 23天）采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发

27、症完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完善入院检查，据检查结果予相应处理注意病情变化长期医嘱儿科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）辨证内服中药汤剂、中药煮散剂辨证使用中成药或中药注射剂外治法临时医嘱继续完善入院检查对症处理制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼无有，原因：1.2.时间年月日（第 4 9天）上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录主采集中医四诊信息要进行中医证候判断诊防治并发症疗工治疗效果、危险性和预后评估作据检查结果予相应处理注意病情变化长期医嘱儿

28、科护理常规分级护理按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质等）口服中药汤剂或煮散剂重口服中成药点静点中药注射液医外治法嘱临时医嘱复查异常检查对症处理年月日（第 1014天）上级医师查房，确定出院时间。符合出院标准者，交代出院后注意事项和随访方案，指导出院后康复，预约复诊日期。通知出院完成出院前的有关记录健康宣教出院医嘱开具出院医嘱出院带药配合治疗协助患者办理出院手续生活与心理护理出院指导主 要根据患儿的体质进行营养喂养指导送患者出院护 理配合康复工作病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.责任护士签名医师签名小儿泄泻（小儿腹泻病）急性期中医临床路径住院表单适患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：用发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月对日 标准住院日：7 天实际住院日：天象：年 月