颈椎病致类心绞痛样发作30例临床分析

1、    颈椎病致类心绞痛样发作30例临床分析    徐文生+吕彬+张长芝+李杰【摘要】目的 探讨颈椎病致心前区不典型胸痛发作的特点，以减少不必要的诊治流程，提高胸痛鉴别诊断的正确率。方法 随机抽取我院近3年来300例因胸痛入院的患者，篩查出30例患者入院后经18导联心电图、心肌酶谱、心梗三项、运动负荷心电图、超声心动图、冠状动脉ct血管成像（cta），部分行冠状动脉造影，颈椎正侧位片、ct及磁共振检查，证实为胸痛原因为颈椎病，给予中西医和康复等综合疗法。结果 该组30例患者无典型心绞痛症状29例（阳性率3.3%），运动负荷心电图阴性27例（阳性率10.0

2、%）、cta阴性30例，其中20例进行了冠脉造影未见明显的冠脉狭窄，颈椎检查均具有典型退行性变的表现，经颈椎牵引、推拿及针灸，结合非甾体类消炎镇痛药、营养神经等治疗，胸痛发作缓解。结论 颈椎病致类心绞痛样发作在临床上虽然发病率较低（本组占10%），但仍是不可忽视的胸痛误诊原因之一，临床诊治上要给予高度重视。【关键词】颈椎病；类心绞痛样发作；鉴别诊断r744 b issn.2095-6681.2016.35.0.02据统计，在因胸痛就诊的患者中，因心肌缺血所致心绞痛患者的比例仅占20%左右1，在判断胸前区不适或疼痛是否是冠心病时要注意其他疾病所致的胸痛，尤其是冠脉造影未见明显的狭窄时，不要轻易下

3、心脏x综合征的诊断，在不典型心绞痛的疾病中，颈椎病容易漏诊1 资料与方法1.1 一般资料病例随机选自2013年5月2016年6月间因发作性胸痛收治我院心内科的300例患者，男152例，女148例，年龄（4575岁），平均年龄60岁。入院后根据病史、心绞痛症状及体征选择性予18导联心电图、心肌酶谱、心梗三项、运动负荷心电图、超声心动图、cta、冠状动脉造影、颈椎正侧位片、ct及磁共振检查等检查，证实胸痛原因依次为心血管疾病177例（59.0%）：其中心绞痛70例，急性心肌梗死17例，心瓣膜病32例，心肌病31例，先天性心脏病17，心包炎10例。消化系统疾病（如反流性食管炎、食管裂孔疝、胆石症、胃

4、、十二指肠溃疡等）45例（15.0%）；呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、肺癌等）36例（12.0%）；颈椎病30例（10.0%）；肺栓塞8例（2.6%）；主动脉夹层4例（1.4%）。其中30例颈椎病患者均有类心绞痛样发作，多在夜间和晨起发作，由颈部运动、体位变动或由低头、上肢抬举时诱发，多为突然阵痛，可自动消失，也可隐痛数小时，胸痛可放射双上肢，多为刺痛或烧灼痛，含服硝酸甘油多无效；多无心电图及影像学的心肌缺血改变。颈椎检查均具有典型退行性变的表现，钩突增生、椎间盘钙化膨出，关节面硬化增厚，椎间隙变窄，椎间孔变形，项韧带钙化等表现。1.2 方法30例颈椎病患者的类心绞痛样发作时，含服硝酸甘油

5、多无效，经颈椎牵引、使用矫形支具，贴敷药、理疗、颈肩背痛点推拿及针灸，结合非甾体类消炎镇痛药、营养神经等，部分患者采取外科手术治疗，症状减轻或缓解。2 结 果300例因胸痛入院的患者中，证实为胸痛原因为颈椎病所致的30例，其与冠心病心绞痛鉴别诊断的结果分析。见表1。3 讨 论早在1927年phillp's就认识到颈神经根受压所引起心绞痛样心前区疼痛，近年来将此症状称为颈源性心绞痛，占颈椎病的13%1，临床上颈椎病引起的胸痛易被误诊为冠心病等其它疾患而延误诊治，本组300例胸痛原因为依次为心血管疾病117例（57%）：心绞痛70例，急性心肌梗死17例；消化系统疾病（如反流性食管炎、食管裂

6、孔疝、胆石症、胃、十二指肠溃疡等）42例（15%）；提示上述两种疾患是导致胸痛发作患者的主要病因，本组由心肌缺血所致心绞痛的比例仅占29%，接近文献报道的20%。颈源性心绞痛30例（10%），据统计，50%以上的不明原因胸痛和胸闷等症状源于颈胸椎疾患2。该组30例患者无典型的心绞痛症状29例（阳性率3.3%）。5例患者18导联心电图表现为st段轻度下移，t波低平，且无动态变化或变化不明显，运动负荷心电图阳性3例，为颈椎病致交感神经受刺激后过度兴奋引起相对性心肌缺血或冠状动脉痉挛有关3。cta阴性30例，20例进行了冠脉造影未见明显的冠脉狭窄，颈椎检查均具有典型退行性变的表现，钩突增生、椎间隙变

7、窄，椎间孔变形等。颈源性心绞痛的致病机理：多发生于神经根型及交感神经型颈椎病4，主要由于颈椎增生的骨质使支配横隔和心包的颈4神经根受到压迫刺激，或因此刺激了心脏交感神经所致，表现为心前区疼痛、胸闷、心悸、心电图出现心肌缺血改变或运动负荷心电图假阳性、心律失常、血压增高等症状。根据文献资料及我们体会，颈源性心绞痛的诊断依据为：（1）有不同于典型心绞痛的类心绞痛样发作，胸痛位于左上胸和背部，多为刺痛或烧灼痛，均伴有颈椎病症状和体征。（2）压迫颈椎旁压痛区可诱发类心绞痛样发作。（3）硝酸酯类药物治疗无效。（4）中西医结合治疗颈椎病后症状缓解。（5）颈椎x线片、ct等提示典型退行性变的表现和生理曲度的改变，钩突增生、椎间隙变窄等。（6）除外其它致心前区疼痛的疾病。以保守治疗为主，经颈椎牵引、使用矫形支具，贴敷药、理疗、颈肩背痛点推拿及针灸，结合非甾体类消炎镇痛药、营养神经等，部分患者采取外科手术治疗，症状减轻或缓解。临床上颈椎病致不典型胸痛延误诊断颇多，应引起临床医生的高度重视，当然，在考虑颈椎病诊断时，不应忽视患者已存在的冠心病。参考文献1 李起鸿，孙德翔.颈椎病性类冠心综合征，中华医学杂志，2009：60（6）：393.2 吕树铮，注意颈椎病引起的胸痛，中华心血管病杂志，2016：44（7）：563