急性ST段抬高型心肌梗死学习教案

1、会计学1急性急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死第一页，共91页。 每年每年(minin)(minin)有有150150万心梗新发病例万心梗新发病例(105(105万为首次发作万为首次发作,45,45万为复发心梗万为复发心梗) ) 每年每年(minin)(minin)有有8383万次心梗住院万次心梗住院 每年每年(minin)(minin)死亡患者死亡患者2020万例万例 每每2929秒即发生秒即发生1 1例心梗例心梗, ,每分钟即有每分钟即有1 1例患者死于心梗例患者死于心梗美美国国危险危险(wix(wixin)in)因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心梗心梗心室心室重构重构心

2、室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.第1页/共90页第二页，共91页。心肌梗死每年心肌梗死每年(minin)(minin)新发病例新发病例心肌梗死每年死亡心肌梗死每年死亡(swng)(swng)病例病例70 70 万例万例40 40 万例万例健康报 2002年7月24日。第2页/共90页第三页，共91页。第3页/共90页第四页，共91页。斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成成(xngchn

3、g)并扩并扩展进入管腔展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不稳定性动脉不稳定性动脉(dngmi)粥样粥样硬化斑块硬化斑块外膜第4页/共90页第五页，共91页。Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬高抬高 无心电图无心电图STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗* *Q Q波急性心梗波急性心梗* * 血清血清(xuqng)心脏标记酶阳性心脏标记酶阳性第5页/共90页第六页，共91页

4、。第6页/共90页第七页，共91页。时l饱餐l重体力(tl)活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等lAMI可发生在无心绞痛病史的患者第7页/共90页第八页，共91页。9第8页/共90页第九页，共91页。左冠脉主干(zhgn)第9页/共90页第十页，共91页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)闭塞后：第10页/共90页第十一页，共91页。第11页/共90页第十二页，共91页。第12页/共90页第十三页，共91页。第13页/共90页第十四页，共91页。第14页/共90页第十五页，共91页。第15页/共90页第十六页，共91页。第16页/共90页第十七页，共91页。第17页/共90页第

5、十八页，共91页。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。第18页/共90页第十九页，共91页。 心肌梗死(xn j n s)的心电图演变第19页/共90页第二十页，共91页。第20页/共90页第二十一页，共91页。第21页/共90页第二十二页，共91页。如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预早期不进行治疗干预，抬高的，抬高的ST段可在数段可在数日至日至2周内逐渐回到周内逐渐回到基线水平基线水平(shupng)，T波逐渐平坦或倒波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变置，为亚急性期改变。 第22页/共90页第二十三页，共91页。数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两支对称，形倒置，

6、两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的现为普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）外）和对称倒置加深的和对称倒置加深的T波逐渐波逐渐(zhjin)恢复，但恢复，但始终不出现始终不出现Q波。波。 第23页/共90页第二十四页，共91页。第24页/共90页第二十五页，共91页。第25页/共90页第二十六页，共91页。第26页/共90页第二十七页，共91页。第27页/共90页第二十八页，共91页。第28页/共90页第二十九页，共91页。30第29页/共90页第三十页，共91页。第30页/共90页第三十一页，共91页。超声心动图

7、超声心动图 第31页/共90页第三十二页，共91页。第32页/共90页第三十三页，共91页。心前区疼痛心前区疼痛(tngtng)病史病史(bn sh)、体检和系列心、体检和系列心电图电图急性急性(jxng)冠脉综合征（冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第33页/共90页第三十四页，共91页。第34页/共90页第三十五页，共91页。第35页/共90页第三十六页，共91页。第36页/共90页第三十七页，共91页。心绞痛与急性心梗鉴别心绞痛与急性心梗鉴别(jinbi)诊

8、断诊断要点要点第37页/共90页第三十八页，共91页。第38页/共90页第三十九页，共91页。第39页/共90页第四十页，共91页。第40页/共90页第四十一页，共91页。第41页/共90页第四十二页，共91页。第42页/共90页第四十三页，共91页。善近、远期预后(yhu)均有好处，主张常规早期使用。禁忌症：心率60bpm；收缩压100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。第43页/共90页第四十四页，共91页。0mg/天维持3天后改为100mg/天，长期(chngq)维持。2.氯吡格雷：负荷剂量300mg，随后75mg/天维

9、持9-12月。与阿司匹林合用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。第44页/共90页第四十五页，共91页。治疗。第45页/共90页第四十六页，共91页。ACEACE血管血管(xugun)(xugun)紧张素原紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖(zngzh)(zngzh)基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管血管(xugun)(xugun)舒张舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1

10、PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ACEIACEI或或ARBARBARBARB阻阻断断第46页/共90页第四十七页，共91页。coronary intervention, PCI)第47页/共90页第四十八页，共91页。栓可以达到急诊介入治疗同样(tngyng)的效果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费

11、时间不超过60分钟，可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过60分钟，可以选择溶栓治疗。第48页/共90页第四十九页，共91页。定义：所有经介入(jir)途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的定义：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。第49页/共90页第五十页，共91页。冠状动脉内支架冠状动脉内支架: 是具有相当支撑力的网状管样金属结构。是具有相当支撑力的网状管样金属结构。 是专为植入冠状动脉

12、内而设计制造的金属支架。是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。 利用利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。技术将支架植入冠状动脉狭窄处。 利用支架的金属支撑力消除利用支架的金属支撑力消除(xioch)狭窄来治疗冠心病。狭窄来治疗冠心病。支架支架(zhji)植入术植入术第50页/共90页第五十一页，共91页。第51页/共90页第五十二页，共91页。TIMI心肌灌注分级心肌灌注分级(fn j)系统（系统（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP)TIMP0级 TIMP1级TIMP2级TIMP3级 无造影剂进入心肌(xnj)，没有或有极少的一过性造影剂心肌

13、(xnj)染色（Blush）造影剂缓慢进入心肌(xnj)，但微血管的心肌(xnj)染色不消失，呈“毛玻璃”样，或罪犯血管供应区的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒）仍然存在造影剂进入心肌(xnj)组织及排空延迟。即进入心肌(xnj)的造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供应区心肌(xnj)密度增高，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低造影剂在心肌(xnj)组织中进入和排空正常。第52页/共90页第五十三页，共91页。第53页/共90页第五十四页，共91页。* AMI发病发病24小时后血液动力学已小时后血液动力学已稳定（稳定（IIb-III）（即无心肌缺血发作，无（即无心肌缺血发作，无A

14、MI并并发症）发症） 直接直接PCI的临床疗效明显优于溶的临床疗效明显优于溶栓治疗的前提条件栓治疗的前提条件是能够在是能够在90分钟之内使分钟之内使IRA开通开通！不宜对非梗死相关动脉行！不宜对非梗死相关动脉行PCI第54页/共90页第五十五页，共91页。第55页/共90页第五十六页，共91页。第56页/共90页第五十七页，共91页。急性急性(jxng)广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死LAD近段近段闭塞闭塞第57页/共90页第五十八页，共91页。BMW导丝通过导丝通过(tnggu)闭塞病变闭塞病变第58页/共90页第五十九页，共91页。抽吸抽吸(chu x)导管抽吸导管抽吸(chu x)血栓后

15、血栓后第59页/共90页第六十页，共91页。抽吸抽吸(chu x)导管抽吸导管抽吸(chu x)血栓后血栓后第60页/共90页第六十一页，共91页。支架支架(zhji)定位定位第61页/共90页第六十二页，共91页。支架支架(zhji)释放释放第62页/共90页第六十三页，共91页。支架支架(zhji)置入成功置入成功第63页/共90页第六十四页，共91页。第64页/共90页第六十五页，共91页。第65页/共90页第六十六页，共91页。第66页/共90页第六十七页，共91页。第67页/共90页第六十八页，共91页。距症状发作时间做溶栓治疗距症状发作时间做溶栓治疗(zhlio)(zhlio)对死

16、亡率的影响，早期受治病人受益最大对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 35251619010203040012346712溶栓开始溶栓开始 (h)个个/1000例次溶栓例次溶栓时间时间(shjin)就是心肌！就是心肌！ 时间时间(shjin)就是生命！就是生命！第68页/共90页第六十九页，共91页。溶栓适应溶栓适应(shyng)(shyng)证证第69页/共90页第七十页，共91页。病变。6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7.近期内（24周）外伤史，心肺复苏史（ 10min）8.近期内

17、（ 3周）外科大手术9.近期内（ 2周）大血管穿刺术禁忌证禁忌证第70页/共90页第七十一页，共91页。第71页/共90页第七十二页，共91页。级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时(xiosh)内回降50%。2、胸痛2小时(xiosh)内基本消失。3、2小时(xiosh)内出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时(xiosh)内。第72页/共90页第七十三页，共91页。治疗冠心病的外科手术治疗冠心病的外科手术 方法。方法。取自体血管取自体血管(动脉和或动脉和或静脉静脉(jngmi)，将其两端，将其两端分别与分别与升主动脉和病变远端的升主动脉和病变远端的冠状动脉相

18、吻合，形成冠状动脉相吻合，形成一跨越病变一跨越病变 的的“桥样桥样”供供血通道。血通道。 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)搭桥术搭桥术第73页/共90页第七十四页，共91页。第74页/共90页第七十五页，共91页。第75页/共90页第七十六页，共91页。4.室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律第76页/共90页第七十七页，共91页。第77页/共90页第七十八页，共91页。第78页/共90页第七十九页，共91页。第79页/共90页第八十页，共91页。第80页/共90页第八十一页，共91页。第81页/共90页第八十二页，共91页。第82页/共90页第八十三页，共91页。第83页/共90页第八十四页，共91页。第84页/共90页第八十五页，共91页。选治疗认识不足。不能使每位患者获益。n对AMI的-，ACEI治疗预防重构的认识不足，不能尽早给药。n对床旁CXR检查监测肺淤血，水肿的认识不足，不能常规做。n对AMI治疗中入量限制认识不足，以至(yzh)会出现心衰。第85页/共90页第八十六