强效降压全面心肾保护肾内室

1、会计学1强效降压全面心肾保护肾内室强效降压全面心肾保护肾内室2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南2007 NKF-KDOQI 指南指南第第2页页/共共40页页糖尿病肾病的定义和流行病学第第3页页/共共40页页 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次

2、检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议(2007年NKF-KDOQI)第第4页页/共共40页页大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者: 目标血压：130/80mmHg (B) 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 糖尿病肾病的血压控制建议(2007年NKF-KDOQI)2007 NKF-KDOQI 指南指南第第5页页/共共40页页糖尿病肾病降压药物选择建议(2007年NKF-KDOQI) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋

3、白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第第6页页/共共40页页血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗(2007年NKF-KDOQI)第第7页页/共共40页页 四大学会和多个学科共同制定四大学会和多个学科共同制定 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管专业委员会中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专

4、业委员会 2010年年4月草拟初稿，经过专家委员会月草拟初稿，经过专家委员会 两次讨论，征询两次讨论，征询1000多名临床医生意见多名临床医生意见 于于2010年年9月定稿月定稿第第8页页/共共40页页2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素超重/肥胖或缺乏运动吸烟、精神紧张高血糖高血压血脂异常肾脏是2型糖尿病最常累及的靶器官之一动脉粥样硬化心血管并发症是致死致残的主要机制生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识第第9页页/共共40页页共识对于高血压伴糖尿病血压管理的建议 降压目标：多数患者应达到130/80mmHg 治疗

5、时机： 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识第第10页页/共共40页页 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并

6、发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用共识对于高血压伴糖尿病降压药物选择的建议糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识第第11页页/共共40页页 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素）是糖尿病患者心血管危险因素 之一，应该积极筛查和干预之一，应该积极筛查和干预 中国中国2 型糖尿病伴高血压患者型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达检出率高达42.9%， 所有所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用，无论有无高血压，均应开始应用A

7、RB或或 ACEI治疗治疗 合并高血压的合并高血压的MAU患者，应予以患者，应予以ARB或或ACEI为基石的为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，以下， 从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官共识对微量白蛋白尿的筛查与干预建议第第12页页/共共40页页强效降压强效降压 改善糖代谢改善糖代谢有效降低蛋白尿有效降低蛋白尿全面降低心肾终点事件全面降低心肾终点事件更好的治疗依从性更好的治疗依从性最低的治疗成本最低的治疗成本多项指南建议糖尿病伴高血压降压治疗需要兼顾2007ESH/ESC 高血压指南高血压

8、指南2009更新更新JNC 72010ADA指南指南2007 NKF-KDOQI 指南指南第第13页页/共共40页页更强降压蛋白尿动脉粥样硬化微量白蛋白尿内皮细胞损害心肾终点事件早期中期终末期高血压糖尿病唯一确证比CCB更有效降低心肾终点事件降低蛋白尿改善血管内皮功能更强阻断更强降压改善糖代谢第第14页页/共共40页页安博维安博维独有的环戊基结构独有的环戊基结构与与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低结构稳定、亲和力高、解离度低各种各种ARB的的AT1受体亲和力比较受体亲和力比较Fujino,et al Hypertension Researc

9、h 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499第第15页页/共共40页页16安博维 AT1阻断作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍Burnier M. Circulation. 2001;103;904-9120%25%50%75%100%90.0%57.2%*32.7%+安博维安博维 缬沙坦缬沙坦氯沙坦氯沙坦*P 0.001 安博维安博维vs缬沙坦缬沙坦+P 0.001 安博维安博维vs氯沙坦氯沙坦AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)第第16页页/共共40页页安博维AT1阻断

10、作用更强效、更持久Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73安博维缬沙坦氯沙坦AT受体阻断率(%)时间(小时)0%25%50%75%100%10203040500第第17页页/共共40页页安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96第第18页页/共共40页页Hypertens Res 2008; 31: 17531763020406080100收缩压舒张压84%78%谷峰比值( % )*谷峰比值谷峰比值(即即T/P比值比值)：是指药物

11、降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。压的判定指标。谷峰比值大于谷峰比值大于50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用，小时内持续作用，美国美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于要求降压药物的谷峰比值必须大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。安博维降压持久平稳，T/P*比值高第第19页页/共共40页页Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效平滑指

12、数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评判指标。平滑指数越大，降压越平稳评判指标。平滑指数越大，降压越平稳与基线相比血压变化(mmHg)舒张压平滑指数=2.54时间(小时)收缩压平滑指数=4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123时间(小时)安博维降压持久平稳，平滑指数*高第第20页页/共共40页页21Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降

13、低，心血管死亡危险降低10安博维降压疗效显著优于缬沙坦血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压舒张压6.2mmHg安博维 N=211缬沙坦N=215-16.2-10.0-10.5-7.3第第21页页/共共40页页22Kassier-Taub K, et al. Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453安博维降压疗效显著优于氯沙坦5.1mmHg安博维 N=134缬沙坦 N=131血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压舒张压-16.4-11.7-8.7收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10第

14、第22页页/共共40页页安博维降压疗效与氨氯地平相当Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9安博维安博维150mg (N=89)氨氯地平氨氯地平5mg (N=92)收缩压收缩压舒张压舒张压与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.885第第23页页/共共40页页安博维安博维比贝那普利更有效降低收缩压达比贝那普利更有效降低收缩压达5mmHg黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):9

15、4-96第第24页页/共共40页页Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36安博维安博维300mg/300mg/天天P0.001 vs P0.001 vs 基线基线P=0.035 vs P=0.035 vs 基线基线 第第25页页/共共40页页Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36患者百分比（患者百分比（%）P102cm(102cm(男男)/88cm()/88cm(女女) )；甘油三酯甘油三酯150mg/dl; 血压血压130/80mmHg;HDL-胆固醇胆固醇40mg/dl(男男)/50mg/dl(女女)第第26页页/共共4

16、0页页Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂尿尿白蛋白白蛋白排泄率排泄率 P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿第第27页页/共共40页页Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率达70%第第28页页/共共40页页IDNT研究证实安博维降低大量蛋白尿优于CCB安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例降低

17、比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%第第29页页/共共40页页安博维替换ACEI后更有效降低大量蛋白尿患者比例Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例(%)基线基线治疗治疗3个月个月治疗治疗6个月个月49.6%28.3%6050204030100(P0.05)(P0.05)N=16672第第30页页/共共40页页安博维治疗安博维

18、治疗3个月个月安博维显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基线基线微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P 300 mg/g 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议(2007年NKF-KDOQI)第第4页页/共共40页页大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者: 目标血压：130/80mmHg (B) 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 糖尿病肾病的血压控制建议(2007年NKF-KDOQI)2007 NKF-KDOQI 指南指南第第5页页/共共40页页 四大学会和多个学科共同制定四大学会和多个学科共同制定 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学学会心脑血管专业委员会中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会循证医学专