急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考济南剖析

1、会计学1急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考济急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考济南剖析南剖析第1页/共48页ARDS基本概念第2页/共48页肺毛细血管通透性增加，血管内大量液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小；呼吸膜水肿，气体弥散间距拉大，氧弥散困难；肺表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷致肺不张；导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。ARDS主要病理生理第3页/共48页ARDS的诊断标准的诊断标准Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, me

2、chanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. 第4页/共48页ARDS诊断标准（AECC）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平)正位X线胸片显示双肺浸润影PAWP18mmHg，或无左房压升高的临床证据ALI诊断标准：氧合指数300mmHg第5页/共48页AECC DefinitionAECC Limitations发病发病急性起病急性起病未定义具体起病时间未定义具体起病时间ALI /ARDS氧合指

3、数为界氧合指数为界从从ARDS中分出中分出ALI实则没有实则没有很大的必要很大的必要 氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300 mm Hg （不考虑（不考虑PEEP的水平的水平)PEEP的高低的高低 对氧合的影响对氧合的影响是不一样的是不一样的胸片胸片胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 胸片评价可靠性差胸片评价可靠性差PAWPPAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据 高高PAWP 和和ARDS可以同时可以同时存在，存在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因素未提及未提及未提及未提及第6页/共48页 Am J Respir Crit Care Med 2000; 16

4、1:8590 841张胸片来自99个ARDS患者，特点：24h内插管，气道峰压30mmHg，氧合指数200mmHg。每天一张胸片，平均每个患者有79张胸片，由两名临床医生阅片，一致性只有48%。AECC标准判断ARDS的局限性第7页/共48页8西班牙一所医院ICU19912002年10年间对382例死亡患者进行尸检，以判断有否ARDS。临床诊断：127例符合AECC ARDS的诊断标准，另外255例不符合。尸检结果：临床诊断为ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而临床没有诊断为ARDS的255例患者中有28例是ARDS。AECC标准判断ARDS的局限性Ann Intern

5、Med. 20042、临床诊断与尸检结果的误差第8页/共48页JAMA. 2012;307(23):2526-2533第9页/共48页AECC DefinitionAddressed inBerlin Definition发病发病急性起病急性起病定义了具体起病时间定义了具体起病时间ALI /ARDS氧合指数为界氧合指数为界删除删除ALI，根据氧合指数将，根据氧合指数将ARDS分为三型分为三型PEEP与与氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300 mm Hg （不考虑（不考虑PEEP水平水平)对对PEEP的高低提出了具体要的高低提出了具体要求求胸片胸片胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 认为认为CT较胸

6、片更具诊断价值较胸片更具诊断价值PAWPPAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据 删除删除PAWP ，临床影像学和，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水超声可帮助排除心源性肺水肿肿危险因素危险因素未提及未提及加入加入第10页/共48页发病时间发病时间1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状症状胸部胸部影像学影像学双肺浸润影，强调了双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性诊断的重要性肺水肿肺水肿起因起因不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心没有发

7、现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿源性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg 氧合指数氧合指数300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg 氧合指数氧合指数200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度氧合指数氧合指数100mmHg with PPEP 5cmH2O 第11页/共48页12JAMA. 2012;307(23):2526-2533第12页/共48页1、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查较胸片更准确。3、病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准。JAMA. 2012;307(23):2526-

8、2533第13页/共48页ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。JAMA. 2012;307(23):2526-2533第14页/共48页29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心脏功能正常。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 第15页/共48页中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 第16页/共48页二、

9、ARDS的治疗-改善组织氧供、纠正低氧血症中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 第17页/共48页PaO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH7.25第18页/共48页正压通气（正压通气（PEEP)ARDS机械通气机械通气治疗的金标准治疗的金标准第19页/共48页PEEP的主要治疗机理1、保持肺泡在呼气末开放，并使肺泡保持一定的充盈状态避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，减少肺损伤的发生；将塌陷的肺组织打开，并防止肺不张 使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。2、增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。第

10、20页/共48页PEEP的选择与调整患者氧合改善后应先降低FiO2，待FiO2降至45%时再降低PEEP。PEEP的增加及减少一般以12cmH2O/次的速度进行，每改变一次一般观察46h，没有问题再进行下一次的改变。第21页/共48页肺保护性通气策略第22页/共48页3、糖皮质激素2、前列腺素E1应用药物干预，主要包括以下几类：三、ARDS的治疗-减轻肺和全身损伤4、鱼油（-3脂肪酸）1、沐舒坦第23页/共48页沐舒坦-肺保护机制调节肺组织浆液与粘液的分泌增强肺纤毛摆动刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质（PS）抗炎及抗氧化与部分抗生素有协同作用沐舒坦，直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶

11、点Hohlfeld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.第24页/共48页研究方法：50只大鼠被分为5组，分别接受：A组和B组：沐舒坦100mg，治疗36d；C组和D组：沐舒坦200mg，治疗36d； T组：安慰剂。 观察项目：治疗结束后1d处死实验鼠，分别用光学和

12、电子显微镜进行肺形态学检测分析。Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.第25页/共48页结论：沐舒坦显著增加肺泡II型上皮细胞/肺泡组织的体积比率（Vep2/VT），并显著增加板层小体/肺泡组织（VLB/VT）和板层小体/肺泡II型上皮细胞比率（VLB/Vep2），促进PS的生成。 Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦200mg治疗3d（C组）或6d（D组）与对照组（T组）的比较沐舒坦治疗可提高肺泡沐舒坦治疗可提高肺泡II型细胞及板层小体比率，增加型细胞及板层小体比率，增加PS的

13、合成的合成第26页/共48页赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108第27页/共48页治疗后的炎症介质浓度（ng/mL）赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108常规治疗组沐舒坦组 沐舒坦组患者的IL-6、IL-8和TNF- 下降更明显，与常规治疗组相比，具有显著统计学意义，P0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-1317416781279145P0.05沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著第28页/共48页张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):

14、174-6. 第29页/共48页氧合指数（氧合指数（ PaO2/FIO2 ）均值均值 (mmHg)P0.05P0.01张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 1、沐舒坦有效改善氧合，、沐舒坦有效改善氧合，治疗治疗ARDS疗效显著。疗效显著。第30页/共48页肺顺应性（肺顺应性（CL )均值均值(ml/cmH2O)P0.05P0.05张清, 等. 华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 2、沐舒坦有效提高肺顺应性，、沐舒坦有效提高肺顺应性，治疗治疗ARDS疗效显著。疗效显著。第31页/共48页肺损伤评分肺损伤评分P0.05张清, 等. 华中医学杂志. 200

15、3;27(4):174-6. 3、沐舒坦有效减轻肺损伤，、沐舒坦有效减轻肺损伤，治疗治疗ARDS疗效显著。疗效显著。第32页/共48页病病变变血血管管痉痉挛挛血血管管炎炎性性病病变变靶向扩张病变血管、靶向扩张病变血管、缓解炎性病变缓解炎性病变前列腺素E1-血管扩张剂第33页/共48页糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，下列情况可考虑应用糖皮质激素：过敏原因导致的ARDS；感染性休克并发ARDS，有肾上腺皮质功能不全。推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(B级) 糖皮质激素中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)

16、 第34页/共48页抗炎作用，减轻炎症反应；减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏；稳定细胞作用，维持肺泡II型细胞分泌表面活性物质的功能；缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。糖皮质激素的作用第35页/共48页肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。(c级) 鱼油（-3脂肪酸）中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 第36页/共48页肺水肿的程度与

17、ARDS的预后呈正相关，与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制液体对ARDS患者是有利的；四、ARDS的治疗-消除肺水肿中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 第37页/共48页推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(B级) 推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。(c级) 中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸

18、窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 四、ARDS的治疗-消除肺水肿第38页/共48页u清除有毒物质u体液及内环境平衡对ARDS主张实施连续性血液净化（CBP）效果优于间歇性血液净化（IHD）；而大剂量置换液35ml/(Kg.h) 可能更适合于ARDS的治疗。血液净化的主要目的：五、ARDS的治疗-合理应用血液净化技术第39页/共48页1、柏林关于ARDS的新定义较AECC定义，对ARDS的诠释更加清晰和科学，值得推广。2、氧疗是治疗ARDS的重要措施，而PEEP是ARDS机械通气的金标准。3、刺激合成及分泌肺表面活性物质、抗炎及抗氧化是沐舒坦直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点，大剂量沐舒

19、坦具有更好的肺保护作用。4、有效消除肺水肿以及恰当的血液净化是治疗ARDS的重要环节。小结第40页/共48页谢谢谢谢第41页/共48页ARDS诊断标准（AECC）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管PEEP水平)正位X线胸片显示双肺浸润影PAWP18mmHg，或无左房压升高的临床证据ALI诊断标准：氧合指数300mmHg第42页/共48页 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 841张胸片来自99个ARDS患者，特点：24h内插管，气道峰压30mmHg，氧合指数200mmHg。每天一张胸片，平均每个患者有79张胸片，由两名临床医生阅片，一致性只有48%。AECC标准判断ARDS的局限性第43页/共48页发病时间发病时间1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状症状胸部胸部影像学影像学双肺浸润影，强调了双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性诊断的重要性肺水肿肺水肿起因起因不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心没有发现危险因素时可行超声心动图等检查