急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC概要

1、急性心力衰竭诊断和治疗指南ESC概要流行病学 急性心肌梗死治疗进步，患者生存率增加，后期慢性心衰失代偿期住院人数增加 美国医保人群住院的主要原因失心力衰竭 苏格兰注册的住院病人中，4.7的女性、5.1的男性是由于心力衰竭而入院 由急性心力衰竭住院的患者，多数是因慢性心衰加重所致 所有心衰的自然发病率为2.33.7/千人/每年第1页/共56页急性心力衰竭病因6070为冠心病，特别是老年人年青人：扩张型心肌病 心律失常 先心病 瓣膜病 心肌炎第2页/共56页急性心力衰竭病因1。先前慢性心衰失代偿（心肌病）2。急性冠脉综合征： a）MI、不稳定型心绞痛伴大面积缺血 b）AMI伴机械性并发症 c）右心

2、室梗死3。高血压危象4。急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、室上性心动过速）5。瓣膜反流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜反流加重6。严重主动脉瓣狭窄7。急性重症心肌炎8。心脏压塞9。主动脉夹层10。Postpartum cardiomypathy第3页/共56页急性心力衰竭病因11。非心血管因素 a） 药物治疗缺少依从性 b） 容量过多 c） 感染，特别是肺部或败血症 d） 严重脑损害 e）大手术后 f） 肾功能减退 g）哮喘 h）药物滥用 i） 酒精过量 j） 嗜铬细胞瘤12。高搏出量综合征 败血症、贫血、甲状腺毒血症、分流综合征第4页/共56页急性心力衰竭病因 1。AHF或CHF常合并心脏

3、和其他器官的疾病， 尤其是代谢性疾患 2。欧洲统计： MR 29%、 AS 7%、 AR 7、 MS 3、 房性心律失常 44、 高血压（LVH）53、 糖尿病 27、 肾脏疾患 17、 呼吸疾病 32、 心梗后心功能不全 3035、 不稳定型心绞痛 9第5页/共56页急性心力衰竭预后 AHF预后差 临床随机研究显示： 住院60天死亡率为9.6 60天内合并死亡及再入院率为35.2 AMI后伴发严重心衰，12个月死亡率为30 急性肺水肿住院死亡率为12，一年为40 12个月内45患者至少再入院一次 （15至少再院入二次） 死亡率预后判断因素： 高PCWP（16mmHg）、低钠、左心室扩大、 低

4、氧饱和度第6页/共56页急性心力衰竭分级 Killp分级（Killp classification）： （AMI患者判断心功能） I级：无心衰。无临床心衰体征 II级：有心衰。S3奔马律、肺静脉高压，双肺 下半部分湿性罗音 III级：严重心衰。肺水肿，双肺野满湿罗音 IV级：心源性休克。 低血压（SBP90mmHg） 外周循环障碍（末梢厥冷、紫绀）第7页/共56页急性心力衰竭分级 Forrester分级（Forrester classification）： （按临床表现和血流动力学指标判断心功能） 分级根据： 外周低灌注（皮肤湿冷、紫绀、低血压、心动过速、少尿、淡漠） 肺水肿（罗音、不正常胸片

5、） 血液动力学 CI 2.2L / min / m2、 PCWP 18mmHg第8页/共56页急性心力衰竭分级Forrester分级与预后 Group I： 死亡率 2.2 Group II： 10.1 Group III： 22.4 Group IV： 55.5第9页/共56页急性心力衰竭分级临床表现分级 （Clinical severity classification） 分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I（Group A）温暖、干（warm and dry） Class II（Group B）温暖、湿（warm and wet） Class III（Group L）

6、冷、干（cold and dry） Class IV（Group C）冷、湿（cold and wet） 临床已用于判断心肌病患者第10页/共56页急性心力衰竭临床AHF是一临床综合征 心输出量降低、组织低灌注、肺毛压增高、组织淤血心脏因素：收缩和舒张功能不全（急性缺血或感染、急性瓣膜功能不全、心脏压塞、危险性心律失常、前后负荷失调）心外因素：心脏负荷改变 后负荷高血压或肺动脉高压 前负荷血容量（输入过多、肾功能不全、内分泌因素） 高博出量感染、甲亢、贫血、Paget氏病第11页/共56页急性心力衰竭临床前向性（forward）AHF（左心和右心） 多种病理因素： ACS 急性心肌炎（近期病毒

7、感染史） 急性瓣膜功能不全（心内膜炎、手术） 肺栓塞 心包压塞第12页/共56页急性心力衰竭临床左心后向性衰竭（left-heart backward failure）右心后向性衰竭（right-heart backward failure）第13页/共56页AHF的诊断 AHF诊断基于患者临床症状和体征 有意义的检查 心电图 X线胸片 生化指标 多普勒超声心动图 需对心功能进行分级第14页/共56页临床AHF诊断 Suspected Acute Heart Failure Assess Symptoms & signs Heart disease？ ECG/BNP/X-ray nor

8、mal consider other diagnosis abnormal Evaluate Cardiac function Echo/other imaging normal consider other diagnosis abnormal HEART FAILURE Selected tests（ angio、haemo、 （by echo） monitoring、PAC） Type and severity 第15页/共56页临床评估AHF患者LV功能 Assessment of Ventricular Function Left Ventriculau Ejection Fract

9、ion Reduced LVEF Preserved LVEF Error evaluation， Systolic LV dysfunction other causes of heart failure， diastolic Diagnostic error Transient dysfunction （no heart failure） Systolic dysfunction第16页/共56页临床评估AHF 右心室衰竭（评估右心室充盈压）： 中心静脉压测定（CVP） 左心室衰竭（评估左心室充盈压）： 胸部听诊：肺部湿罗音 心脏听诊：S3、S4、心房或心室性奔马律、 瓣膜杂音第17页/共

10、56页心电图 完全正常的心电图在AHF 患者不常见 心电图可以协助AHF的病因诊断，如ACS、急性心室或心房损伤、心包心肌炎、左右心室肥厚、扩张型心肌病 持续心电图监护对心律失常意义更大第18页/共56页X-胸片及其他影像技术作为AHF了解患者病状、疗效及预后追踪： X胸片：心脏形状、肺部淤血状况、肺部炎症、其他肺部疾患 胸部CT：肺部病变、肺栓塞、动脉夹层 经食管超声心动图：动脉夹层、心房血栓 MRI：动脉夹层第19页/共56页实验室检查 血球及血小板计数 常规 INR 如果患者需要抗凝治疗或严重心力衰竭 CRP 应该考虑 D-dimer 应该考虑 尿素氮、肌酐 常规 电解质（Na K） 常

11、规 血糖 常规 CK-MB、cTnT/TnI 常规 动脉血气 严重心力衰竭患者、合并糖尿病的患者 转氨酶 应该考虑 尿液分析： 应该考虑 血浆BNP或NTproBNP 应该考虑第20页/共56页BNP在诊断AHF中的意义 BNP释放反应心室壁伸张和容量负荷增加 对鉴别因呼吸困难而来急诊，判断是否存在充血性心力衰竭有价值 参考值：NT-proBNP 300 pg / ml BNP 100 pg / ml 急性肺栓塞患者入院时，BNP常为正常 BNP阴性结果而排除心力衰竭的价值更大 BNP值的变化与治疗效果不一定相关，许多临床因素可影响BNP的浓度，如肾功能衰竭、败血症第21页/共56页超声心动图

12、UCG是主要了解心脏结构和评价心脏功能的手段UCG可以估测： 左右心室功能、瓣膜结构和功能、心包腔、AMI的机械并发症、心腔内占位性病变 心输出量、肺动脉压、监测左心室前负荷第22页/共56页其他 对AMI或不稳定型心绞痛所致的心力衰竭，冠状动脉造影及根据造影结果进行血运重建治疗对改善患者预后有重要价值 置入肺动脉导管（PAC）对帮助AHF的诊断和治疗随访有意义第23页/共56页急性心力衰竭治疗目标改善症状，稳定血液动力学状况 Clinical Haemodynamic Symptoms PCWP18mmHg （dyspneoea and/or fatigue） CO and / or str

13、oke volume Clinical signs Outcome Body weight Length of stay in the ICU Diuresis Druration of hospitalisation Oxygenation Time to hospital re-admission Laboratory Mortality Serum electrolyte normalisation Tolerability BUN and/or creatinine Low rate of withdrawal from S-bilirubin therapeutic measures

14、 Plasma BNP Low incidence of adverse effects Blood glucose normalisation第24页/共56页急性心衰是患者不适或疼痛心率和心律正常平均压70mmHg止痛或镇静动脉氧饱和度95如果濒死 BLS,ALS立即复苏前负荷充足心输出量充足：逆转代谢性酸中毒，SvO265，组织灌注充足的体征诊断规则介入性监测可能需要PAC增加FiO2。考虑CPAP、NIPPV确定治疗扩血管，如容量负荷过重可考虑利尿快速补液起搏，抗心律失常重复评价增加心肌收缩力或进一步控制后负荷确诊否是是是是否否是否否否第25页/共56页急性心力衰竭治疗一般处理 感染：

15、AHF患者可由感染诱发或并发感染 呼吸道感染、泌尿系感染、败血症、院内感染 肺部感染常是老年患者AHF的诱发因素，也是病情加重的重要原因 细菌培养、选用敏感抗生素第26页/共56页急性心力衰竭治疗一般处理 糖尿病：伴发AHF，血糖常增高 建议停用常规口服降糖药物 根据血糖结果选用短效胰岛素控制血糖 血糖正常可改善糖尿病患者并发AHF的生存率第27页/共56页急性心力衰竭治疗一般处理 代谢状况：AHF发生热量摄入和氮的负平衡 监测患者入量，确保热量和氮平衡 血浆白蛋白浓度可帮助了解氮平衡 肾功能衰竭：与AHF密切相关 严密监控肾功能应是强制性的 根据肾功能状况选择AHF治疗方案第28页/共56页

16、急性心力衰竭治疗氧疗和辅助呼吸 AHF患者需常规吸氧，维持SaO2在95-98 辅助呼吸： CPAP（Continuous positive airway pressure） NIPPV（Non-invasive positive pressure ventilation）循证医学结果： 随机试验证实，CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水肿可有意义地减少患者使用气管内插管辅助呼吸。没有资料证明可减少死亡率。第29页/共56页急性心力衰竭治疗（10.1）药物治疗 吗啡：治疗早期严重AHF患者，特别伴有严重呼吸困难 作用：扩张静脉、舒张动脉、减慢心率 用量：AHF患者静脉注入 3mg 必要时可以

17、重复第30页/共56页急性心力衰竭治疗药物治疗抗凝药物 （10.2） AHF是否应用抗凝？ 涉及AHF患者应用肝素或LMWH的研究很少 1个心力衰竭患者应用肝素与LMWH的对比研究结果显示，除静脉血栓发生率减少外，对心力衰竭无明显改善 研究显示，ACS患者，无论并发或无并发AHF，都需应用抗凝药物第31页/共56页急性心力衰竭治疗药物治疗血管扩张剂（10.3） 是绝大多数AHF患者治疗的一线药物 AHF 患者使用血管扩张剂的指征和剂量 药物 指征 剂量 主要副作用 其他 硝酸甘油 AHF 开始20g/min 低血压 持续应用 血压适当 渐增至200g/min 头痛 易耐药 消心痛 AHF 开始

18、1mg/h， 低血压 持续应用 血压适当 渐增至10mg/h 头痛 易耐药 硝普钠 高血压危象 0.3-5ug/kg/min 低血压 避光 心源性休克 氰酸盐中毒 联合正性药物 Nesiritide AHF bolus2ug/kg静点 低血压 0.0150.03ug/第32页/共56页急性心力衰竭治疗药物治疗ACEI（10.4） ACEI不是早期稳定的AHF应用的适应症 虽然ACEI在早期处理AHF和AMI患者中有作用，但目前对病人的选择、应用的时机尚有争议。 具体应用：避免静脉直接注入 开始用低剂量，缓慢递增（至少病情稳48h）， 使用持续时间至少 6 周 第33页/共56页急性心力衰竭治疗

19、药物治疗利尿剂（10.5） AHF是利尿剂应用的适应证，特别是继发体液贮留者 具体应用： 首选襻利尿剂，可在住院前开始应用 剂量视心衰症状和对药物的反应而定 速尿先给予冲击量后继续静点比单纯给一次冲击量的疗效好 联合应用低剂量噻嗪类和螺内酯类利尿剂的疗效好于单独使用（大剂量）一种药物，副作用少 襻利尿剂与多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类合用疗效优于单用一种药物第34页/共56页急性心力衰竭治疗药物治疗利尿剂（10.5） 利尿剂抵抗（Diuretic resistance）： 在临床治疗未达目标之前，患者对利尿剂的反应减弱或消失。此类患者常伴有不良的预后。多见于慢性严重心衰、长程应用者。 利 尿 剂

20、 抵 抗 的 原 因 血容量不足 减少小管分泌 神经激素的激活 肾灌注不足（低心排量） 容量丢失后钠回吸收增加 利尿剂肠道吸收障碍 远端肾单位肥大 药物或食物的不依从性第35页/共56页急性心力衰竭治疗 利 尿 剂 抵 抗 的 处 理 限制水钠摄入，追踪电解质平衡 对低血容量患者补足血容量 增加剂量和/或给药频度 改口服为静脉给药（静脉冲击量、静脉持续滴注） 利尿剂联合用药 速尿双氢；速尿螺内酯；metolazone速尿 利尿剂联合多巴酚丁胺、多巴胺 减少ACEI的剂量，或使用低剂量ACEI 如果上述措施无效，考虑用超滤或透析 第36页/共56页急性心力衰竭治疗 利 尿 剂 的 副 作 用 神

21、经激素激活：血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统激活 低血钾、低血镁、低氯碱中毒等导致严重心律失常 对肾脏的毒性可加重肾功能衰竭 过量的利尿引起静脉压、肺毛压、舒张期充盈压过度下降，导致每搏量和心输出量下降，特别是严重心力衰竭患者和有明显右心室功能不全的患者 静脉注入乙酰唑胺（acetazolamide）可能对纠正碱中毒有益 第37页/共56页急性心力衰竭治疗 新型利尿剂 Vasopressin V2 receptor antagonistsVasopressin V2 receptor antagonists （垂体后叶加压素V2V2受体拮抗剂） Brain natriuretic pepti

22、desBrain natriuretic peptides （脑钠肽） Adenosine receptor antagonistsAdenosine receptor antagonists （腺苷受体拮抗剂） 第38页/共56页急性心力衰竭治疗 药物治疗 受体阻受体阻滞滞剂（10.6） 目前尚无临床应用 受体阻受体阻滞剂滞剂治治疗疗AHFAHF的的研究。相反，AHF应用 受体阻受体阻滞剂滞剂是被禁忌的是被禁忌的 AHFAHF伴有肺底大量水泡音的患者，伴有肺底大量水泡音的患者， 受体阻受体阻滞剂应滞剂应特特别慎别慎用。除非患者存在用。除非患者存在进进行性缺血或心行性缺血或心动动过过速，速，静

23、静脉脉应应用美托洛尔可以考用美托洛尔可以考虑虑。 AMIAMI患者，一旦患者，一旦AHFAHF情情况处况处于于稳稳定，定，应尽应尽早早应应用用 受体阻受体阻滞剂滞剂 对对CHFCHF患者，患者，当当急性期后病情急性期后病情稳稳定（通常定（通常为为4 4天天后）后）应应使用使用 受体阻受体阻滞剂滞剂第39页/共56页急性心力衰竭治疗 药物治疗正性肌力药物（10.7） 适应证： AHF患者，无论伴有或不伴有淤血和肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂治疗，仍然存在明显的外周低灌注和肾功能减低，应选用正性肌力药物第40页/共56页急性心衰伴收缩功能不全吸氧/CPAP 速尿血管扩张剂临床评估（考虑机

24、械性治疗）SBP100mmHgSBP 80100mmHgSBP5g/kg/min和/或去甲肾上腺素 无效：再次考虑机械性治疗正性肌力药物效果良好：口服药物治疗速尿，ACEI第41页/共56页药物治疗正性肌力药物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 剂量依赖作用 作用于三种受体 Dopaminergic adrenergic receptor adrenergic receptor 第42页/共56页药物治疗正性肌力药物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 低剂量（ 2ug/kg/min） 直接和间接作用于 肾肾上腺素能受体上腺素能受体 增加心肌收缩力，增高心输出量 第44页/共56页药

25、物治疗正性肌力药物（10.7） 多巴胺（Dopamine） 超大剂量（ 5ug/kg/min） 直接和间接作用于 肾肾上腺素能受体上腺素能受体 增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处，但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者是有害的。 多巴胺用于AHF，目前尚无临床肯定的循证医学报道 第45页/共56页药物治疗正性肌力药物（10.7） 多巴酚丁胺（Dobutamine）作用：通过兴奋1 2 第46页/共56页正性肌力药物 Administration of positive inotropic agents Bolus infusion rate i.v.Dopamine no 5ug/kg/min：（） vasopressor（）Dobutamine no 2-20ug/kg/min （）MilrinoneLevosimendanNorepinephrineEpinephrine 第47页/共56页流行病学 急性心肌梗死治疗进步，患者生存率增加，后期慢性心衰失代偿期住院人数增加 美国医保人群住院的主要原因失心力衰竭 苏格兰注册的住院病人中，4.7的女性、5.1的男性是由于心力衰