急性冠脉综合症的诊断和治疗进展

1、会计学1急性冠脉综合症的诊断和治疗进展急性冠脉综合症的诊断和治疗进展第1页/共78页2急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症的概念 ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性，包括急性Q波与无波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛波心梗以及不稳定心绞痛。心源性猝死也是。心源性猝死也是ACS的一种表现形式。的一种表现形式。STEMICannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS稳定劳力型稳定劳力型初发劳初发劳力型力型 恶化劳力型恶化劳力型 自发型自发型Q波心梗波心梗1979年年

2、WHO冠心病分型冠心病分型 无无Q心梗心梗第2页/共78页3急性冠脉综合症急性冠脉综合症无无ST段抬高段抬高ACSST段抬高段抬高ACS不稳定心绞痛NSTEMINQMIQMI美国冠心病诊断与治疗指南第二版第3页/共78页4急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）的分类）的分类ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下脉闭塞的情况下非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（ CK-MB

3、正常或小于正常的二倍）正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下况下第4页/共78页5第5页/共78页6NCountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeart Survey10,484258个月42.3%51.2%GRACE11,5431420个月30%63%流行病学流行病学NST-AMI ACS Task Force. 2003 European Society of CardiologyMortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%第

4、6页/共78页7Watkins S, Thiemann D, Coresh J Am J Cardiol 2005第7页/共78页8脂质沉积斑块扩大管腔狭窄急性事件！急性事件！易损斑块斑块破裂血栓形成传统观点传统观点现代认识现代认识第8页/共78页9Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Ca

5、rdiol, 1989急性冠脉综合症与易损斑块急性冠脉综合症与易损斑块第9页/共78页10Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm第10页/共78页

6、11炎性细胞侵润巨噬细胞分泌金属蛋白酶细胞外基质降解纤维帽变薄第11页/共78页12LDL+致氧化因子 oxLDLoxLDL巨噬细胞泡沫细胞内皮细胞、VSMC变性坏死、迁移至内膜下趋化作用炎性细胞聚集大量泡沫细胞形成刺激内皮细胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重构血栓形成易损斑块易损斑块形成！形成！Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions contain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994第12页

7、/共78页13oxLDL、NO、氧自由基细胞因子泡沫细胞凋亡坏死脂质堆积形成脂质核心VSMC增殖移行VSMC凋亡胶原分泌减少纤维帽变薄血管重构易损斑块易损斑块形成！形成！第13页/共78页14周向应力、血流剪切力、动脉痉挛的挤压力、湍流易损斑块斑块破裂ACS第14页/共78页15第15页/共78页16发病机制发病机制不稳定斑块致不稳定斑块致ACS机制：机制：主动破裂主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂被动破裂(纤维帽最薄处物理应力纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀斑块侵蚀(女性多见，占女性多见，占40%)炎症细炎症细胞介导胞介导血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚

8、集血栓形成血栓形成完全性堵完全性堵塞性血栓塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死，室颤心性猝死，室颤斑块破裂斑块破裂广州中山大学附属第一医院广州中山大学附属第一医院 心内科曾心内科曾 群群 英英 第16页/共78页17ThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque rupture第17页/共78页18机械性梗阻机械性梗阻心肌耗氧心肌耗氧炎症炎症/感染感染动力性梗阻动力性梗阻血栓形成血栓形成Braunwald E. Circulation. 1998;98:2219-2222.ACS的原

9、因的原因第18页/共78页19第19页/共78页20典型心绞痛（明确的） （1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感， （2） 劳力或情绪激动可以诱发， （3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解非典型心绞痛（可疑） 具备以上特征中的两项非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有胸痛的临床分类胸痛的临床分类第20页/共78页21I级：级：一般体力活动不引起心绞痛；II级：级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限III级：级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限IV级：级：休息时出现心绞痛加拿大心血管学会心绞痛分级加拿大心血管学会心绞痛分级Circulation 19

10、76 ；54第21页/共78页22静息性心绞痛：静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持 续时间20分钟初发性心绞痛：初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度CCSCIII恶化性心绞痛：恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）不稳定心绞痛的三大表现不稳定心绞痛的三大表现J Am Coll Cardio 1995;25第22页/共78页23第23页/共78页24滞、束支阻滞支持心绞痛的诊断第24页/共78页25第25页/共78页26* x upp

11、er limit of normalRelationship Between Elevated CK-MB and Mortality at 6 monthsAlexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB levels during hospitalization第26页/共78页27第27页/共78页28T

12、IMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.0 2.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I (ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8Mortality at 42 Days (% of Patients)Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.第28页/共78页29

13、第29页/共78页30第30页/共78页31B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patientsde Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.0246810Mortality (%)050100150200250300Days After RandomizationP1mm 1mm持续时间持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常正常正常/轻度轻度第38页/共78页39TIMI Risk Score For UA/NSTEMIAntman EM, et

14、 al. JAMA. 2000;284:835-442. Age 65 years 3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 24 hours ASA in last 7 days Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsPopulation (%):4.317.332.029.313.03.4C

15、 Statistic=0.65c c2 trend P.001第39页/共78页40第40页/共78页41提示ACS症状确诊ACS无ST抬高ST抬高STT改变、进行性胸痛、标记物+、动力学障碍ECG不典型、初次标记物-观察4-6小时，复查证实ACS负荷试验进一步评估排除，寻找原因非心源性稳定性可疑ACS针对性治疗介入、开通阻塞血管、药物治疗ACS评估处理流程评估处理流程第41页/共78页42治疗治疗ACS的治疗目的的治疗目的 Relieve symptoms 缓解症状缓解症状 Minimize loss of muscle 挽救心肌挽救心肌 Reduce mortality 减少死亡率减少死亡

16、率 Treat specific complications 治疗并发症治疗并发症第42页/共78页43N Engl J Med 1998;129 85第43页/共78页44-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂第44页/共78页45治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸盐类硝酸盐类硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌硝酸甘油是一种内皮细胞依赖的血管扩张剂，能够降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状

17、供氧。通过扩张容量血管，降低心脏前负荷减少心室壁张力，并能扩张冠状动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。动脉以及促进侧枝循环血流，使冠状动脉血流重新分布到缺血区域。剂量：初始剂量：初始10g/min，每，每3-5分钟增加分钟增加10 g/min，直至出现药物症状或血压，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为下降，常用最大剂量为200 g/min。耐受性：任何剂型连续给药耐受性：任何剂型连续给药24小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药小时后均可出现，尽量采用低剂量和间歇给药方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度方案，需要连续用药的病例，需定时增加滴注速度第45

18、页/共78页46药物 途径 剂量 作用时间硝酸甘油静脉制剂二硝酸异山梨脂单硝酸异山梨脂含服喷雾口服缓释口服缓释0.3-0.6mg0.45-200 g/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治疗间期8-12小时8小时8小时12-24小时硝酸酯类药物在心绞痛治疗中的应用硝酸酯类药物在心绞痛治疗中的应用第46页/共78页47ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率后死亡率35天死亡率天死亡率ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.第47页/共78页48第48

19、页/共78页49第49页/共78页50n副作用：低血压、心动过缓、传导阻滞、心衰加重第50页/共78页51CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡率，但可降低再次心后死亡率，但可降低再次心肌梗死率肌梗死率总死亡例数总死亡例数安慰剂组安慰剂组 维拉帕米组维拉帕米组Am J Cardiol 1996;77:365-9P=NS第51页/共78页52第52页/共78页53SAVE试验试验 :与安慰剂相比，卡托普利可明显降低与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率死亡率和再发心梗率第53页/共78

20、页54第54页/共78页55第55页/共78页560.0000.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224Cardiovascular Death, MI, Stroke, and Severe Ischemia Within First 24 Hours After RandomizationCumulative Hazard RatesHours After RandomizationYusuf S. et al., Circulation 2003; 107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel第56页/共78页5

21、7Up to 12 months. Plus Aspirin and other standard therapies.PCI-CURE: Long-term Efficacy of ClopidogrelComposite of CV death or MI from randomization to end of follow-upMehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.Placebo Clopidogrel0.150.100.050.00100200300400Days of Follow-up12.6%8.8%P=0.002N=2658Cum

22、ulative Hazard Rate31%Relative-riskReduction第57页/共78页58第58页/共78页59Unstable Angina: Role of UFH1.00.90.80.70.60.0036912151830905第59页/共78页60GP b/a受体抑制剂：受体抑制剂：阿昔单抗阿昔单抗(abciximab)替罗非班（替罗非班（Tirofiban）第60页/共78页61抗脂抗脂 (调调/降脂降脂)1. 调调/降脂作用降脂作用(以他订类为代表以他订类为代表) (1) 全面调全面调/降脂降脂 (2) 调调/降脂外的作用降脂外的作用 改善内皮功能；改善内皮功能

23、； 减少炎症反应；减少炎症反应； 稳定斑块；稳定斑块； 抑制脂质氧化；抑制脂质氧化； 改善糖耐量；改善糖耐量； 减少血小板聚集；减少血小板聚集； 逆转逆转LVH第61页/共78页62再灌注治疗再灌注治疗ACC/AHA关于关于STEMI行溶栓治疗的建议行溶栓治疗的建议Class I 如无溶栓禁忌症，如无溶栓禁忌症，ST段在段在2个以上相临的胸前个以上相临的胸前导联或至少导联或至少2个肢导抬高超过个肢导抬高超过0.1mV；或新发；或新发/推测新发的推测新发的LBBB STEMI患者，在症状发作患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。小时之内，应进行溶栓。 （证据级别：（证据级别：A）JACC A

24、ugust 4, 2004;44:671-719第62页/共78页63Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315再灌注开始的时间与获益再灌注开始的时间与获益第63页/共78页64再灌注策略再灌注策略危险和获益危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 时间时间第64页/共78页65心导管检查心导管检查CAD左主干病变左主干病变1支或支或2支病变支病变药物治疗药物治疗3支病变、支病变、2支支病变病变LAD近段近段LVLV功能不全或功能不全或糖尿病糖尿病PCI或或CABG不进入此评估不进入此评估CABGCABG否否是是是是是是否否UA/NST

25、EMI患者血管重建治疗策略患者血管重建治疗策略否否否否第65页/共78页66ACS Treatment StrategiesMedical TherapyRisk ModificationCABGPCIAntithrombotic therapyOther medical therapyADP antagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSReperfusion/Revascularization therapyHeparinASAGPIIb/IIIas第66页/共78页67第67页/共78页68ACS的长期治疗的长期治疗ASA 阿斯匹林阿斯匹林ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂BP control 血压控制血压控制 130/85mmHg ；糖尿病；糖尿病130/80mmHg Beta-blockersBeta阻滞剂阻滞剂Cholesterol management控制血脂控制血脂(LDL 100mg/dL,TG 40mg/dL）Cigarette smoking cessation 忌烟忌烟Diabetes treat