急性肾损伤诊治指南

1、会计学1急性肾损伤诊治指南急性肾损伤诊治指南第1页/共49页国际肾脏病和急救医学界将国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常第2页/共49页第3页/共49页第4页/共49页符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)；

2、Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。采用KDIGO推荐的定义和分期标准第5页/共49页AKIN分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)第6页/共49页RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury第7页/共49页Conceptual model for AKI 第8页/共49页2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系

3、超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)第9页/共49页暴露因素易感因素脓毒症脱水或体液丢失危重症高龄心源性休克女性烧伤黑人外伤CKD外科手术（特别是CPB）慢性疾病（心、肺、肝）肾毒素（药物、各种动植物毒素）糖尿病造影剂贫血我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级 （1B） 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（未分级 ）通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI （未分级） 第10页/共49页 迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。 （未分级） 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并分级。 （未分级 ） 根据分级和病因对AKI患者

4、进行治疗。 （未分级） 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估： 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗 第11页/共49页肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内Scr升高50%2天内Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿无异常CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月75岁 CKD (eGFR

5、25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或Kt/V 1.2，或者进行每日透析(1B)第36页/共49页开始开始RRT？水水电解电解质质代谢代谢状态状态患者患者 出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。( 未未分级分级) 作出开始作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据纠正的情况

6、，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌和肌酐的水平。酐的水平。(未分级未分级) 第37页/共49页顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者

7、无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRT开始指征开始指征 (1B)第38页/共49页当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗。(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT。(1D)过早行RRT带来的问题：静脉血

8、栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症第39页/共49页临床临床情况情况尿量尿量是否是否中止中止RRT？判断停止判断停止RRTRRT治疗的重要指标。治疗的重要指标。当不再需要当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合不再符合治疗目标），应当终止治疗目标），应当终止RRT。( 未分级未分级)建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。疗程或治疗频率。(2B) 第40页/共49页AKI预防预防诊断诊断治疗治疗第41页/共49页第42页/共49页Conceptual

9、model for AKI 第43页/共49页2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)第44页/共49页肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内Scr升高50%2天内Scr升高0.3mg/dl（265umol/L）少尿无异常CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月3个月NKDGFR60ml/min/1.73m2无异常AKD: acute kidney diseases and di

10、sordersNKD: Individuals without AKI, AKD, or CKD have no known kidney disease.2.4 2.4 肾脏功能和结构改变的诊断肾脏功能和结构改变的诊断第45页/共49页我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化(2C)。第46页/共49页对于CI-AKI高危患者：应当考虑其他造影方法。(未分级）应当使用最小剂量的造影剂。（未分级）推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂。(1B) 推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗。(1A)推荐不单独使用口服补液。(1C) 建议口服N -乙酰半胱氨酸，联合静脉等张晶体液。(2D) 建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C) 推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI。(1B) 建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂。(2C) Guideline 4：造影剂肾病（CIA）第47页/共49页对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C） 。 对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）。 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素