急性胰腺炎讲课

1、会计学1急性胰腺炎讲课急性胰腺炎讲课第1页/共75页第2页/共75页第3页/共75页动脉胰头：胰十二指肠上动脉（来自胃十二指肠动脉） 胰十二指肠下动脉（来自肠系膜下动脉）胰体尾：胰背动脉、胰横动脉（来自腹腔动脉） 胰大动脉、胰尾动脉（来自脾动脉） 静脉回流：通过脾静脉、肠系膜上静脉到门静脉胰腺的血液供应第4页/共75页胰腺的生理功能之 内分泌胰腺的内分泌细胞主要在胰岛A细胞 胰高糖素 B细胞 胰岛素D细胞 生长抑素 D1细胞 舒血管肠肽G细胞 胃泌素 PP细胞 胰多肽第5页/共75页胰腺的生理功能之 外分泌1 蛋白酶2 脂肪酶3 淀粉酶 20种酶第6页/共75页第7页/共75页第8页/共75页

2、急性胰腺炎之概念的更新概念的更新MAP MAP 以胰腺水肿和间质炎症为特征的自限以胰腺水肿和间质炎症为特征的自限 性疾病，约占性疾病，约占85-93%85-93%。极少死亡。极少死亡SAP SAP 以胰腺反应为始、严重的全身炎性反以胰腺反应为始、严重的全身炎性反 应综合征，是一种全身性炎性疾病，应综合征，是一种全身性炎性疾病， 约占约占7-15%7-15%。死亡率。死亡率 20%-30%20%-30%第9页/共75页第10页/共75页急性胰腺炎之其他表现其他表现体温升高休克Grey-Turner征：腰部蓝-棕色斑Cullen征：脐周蓝色改变胃肠道出血手足抽搐 第11页/共75页急性胰腺炎之腹膜

3、炎腹膜炎水肿性胰腺炎腹膜炎特点：局限于上腹部，常无明显肌紧张坏死性胰腺炎腹膜炎特点：全腹压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，休克时反而不明显第12页/共75页四. 急性胰腺炎之诊断诊断1、病史、体征2、血、尿淀粉酶升高 淀粉酶/脂肪酶 3、影像学显示胰腺肿胀、坏死 国外认可CT/MRI 国内超声波/ CT/MRI第13页/共75页第14页/共75页五. 病因及发病机制1、梗阻因素2、酒精中毒3、暴饮暴食4、感染5、外伤6、医源性7、其它：高钙血症，相关药物Conditions Predisposing to Acute Pancreatitis Obstructive causes Gallston

4、es, biliary sludge/microlithiasis Tumors Parasites obstructing the ductal system Duodenal diverticula Annular pancreas Choledochocele Others Alcohol/toxins/drugs Ethyl alcohol Methyl alcohol Scorpion venom Organophosphorus insecticides Drugs (see Table 56-4 ) Metabolic causes Hypertriglyceridemia Hy

5、percalcemia Infections Vascular causes Small vessel vasculitis Emboli to pancreatic blood vessels Hypotension Trauma Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Surgery Hereditary/familial/genetic causes Controversial causes Pancreas divisum Sphincter of Oddi dysfunction Miscellaneous causes Idio

6、pathic 第15页/共75页第16页/共75页年份 MAP SAP AP 死亡2005 288 118 406 8 2006 421 119 540 12 2007 575 154 729 15 2008 503 139 642 9 2009 606 138 744 15 合计 2393 668 （21.8%） 3061 59（8.8%）四川省人民医院胰腺炎的发病情况四川省人民医院胰腺炎的发病情况2005-2009 第17页/共75页年份年份 MAP SAP 2005 206（71.5%） 47（39.8%）2006 334（79.1%） 52 (43.7%)2007 385 (67.0%

7、) 54 (35.1%) 2008 302 (60.0%） 47（33.8%）2009 337 (55.6%) 38 (27.5%)第18页/共75页病因及发病机制之梗阻因素 引起梗阻的常见原因引起梗阻的常见原因治疗关键治疗关键 去除病因去除病因 胆源性：胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症 括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄胰源性：胰管结石、肿瘤、环状胰腺第19页/共75页病因及发病机制之梗阻因素 梗阻后的病理生理胆胰管开口梗阻胆汁逆流胰酶活化胰管内压增高组织破裂胰液外溢自身消化第20页/共75页病因及发病机制之酒精中毒 乙酸刺激胃酸分泌、胃酸促进胰液分泌 酒精引起括约肌痉挛、水肿直接毒性作用第21页/

8、共75页第22页/共75页Atlanta Criteria for Severe Acute PancreatitisOrgan Failure Shock: systolic blood pressure 2 mg/dLGastrointestinal bleeding: 500 mL/24 hrLocal Complications NecrosisAbscessPseudocystUnfavorable Early Prognostic Signs 3 or more Ransons criteria (see Table 56-2 )APACHE II score 8Adapted f

9、rom Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586, 1993.亚特兰大标准（亚特兰大标准（SAP）器官衰竭器官衰竭 休克休克: 收缩压收缩压 2 mg/dL消化道出血消化道出血: 500 mL/24 hr局部并发症局部并发症坏死坏死

10、脓肿脓肿假性囊肿假性囊肿不利的预后指标不利的预后指标 3 Ransons标准标准 APACHE II 积分积分 8第23页/共75页第24页/共75页Parameter1974 Criteria for Nongallstone Pancreatitis1982 Criteria for Gallstone PancreatitisAt AdmissionAge (years)5570White blood cell count (cells/mm3)16,00018,000Blood glucose (mg/dL)200220Lactate dehydrogenase (IU/L)35040

11、0Aspartate aminotransferase (U/L)250250During Initial 48 HoursDecrease in hematocrit (%)1010Increase in blood urea nitrogen (mg/dL)52Calcium (mg/dL)88pO2 (mm Hg)45Estimated fluid sequestration (L)64入院时入院时入院后入院后 年龄年龄5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血钙血钙2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO2250

12、 GPT250 碱丢失碱丢失4mmol4mmol LDH350 LDH350 尿素氮升高尿素氮升高1.7mmol1.7mmol 液体丢失液体丢失6L6L1-31-3项项: :轻度轻度, ,死亡率死亡率0.5%; 1-50.5%; 1-5项项: :中度中度, ,死亡率死亡率40%40%1-61-6项项: :重度重度, ,死亡率死亡率60%; 755岁 LDH 600IU/L WBC 15,000/L 血糖 180 mg/dL PaO2 45mg/DL 血清钙 8mg/Dl 清蛋白 32g/L 急性胰腺炎重症度判定标准急性胰腺炎重症度判定标准 （GlasgowGlasgows s 标准）标准）发病

13、48h 3 3项以上重症项以上重症第26页/共75页 急性胰腺炎重症度判定标准急性胰腺炎重症度判定标准 （CTCT分级）分级）A级：正常B级：胰腺肿大C级：炎症局限于胰腺和胰周脂肪组织D级：胰周单个液体积聚E级：两个或多个液体积聚区A级或B级者预后良好，不发生脓肿D级或E级者易有坏死或脓肿，死亡率高第27页/共75页 “全身炎性反应综合征”诊断标准体温38心率90分/次呼吸20次/分；或者PaCO232mmHg白细胞数12000/ul,或者10%以上为幼稚细胞以上4项中2项SIRS成立，4项中占3项，死亡率40% 第28页/共75页第29页/共75页第30页/共75页Figure 56-3 A

14、cute necrotizing pancreatitis. Contrast-enhanced computed tomography scan shows the pancreas (P) surrounded by peripancreatic inflammation that contains bubbles of air (arrows) due to sterile necrosis. The patient was not clinically ill and therefore an abscess was not considered likely. G, gallblad

15、der. (Courtesy of Michael Hill, MD, Washington, DC.)第31页/共75页第32页/共75页第33页/共75页第34页/共75页第35页/共75页第36页/共75页第37页/共75页第38页/共75页第39页/共75页第40页/共75页第41页/共75页第42页/共75页第43页/共75页第44页/共75页第45页/共75页第46页/共75页第47页/共75页第48页/共75页第49页/共75页第50页/共75页第51页/共75页第52页/共75页第53页/共75页作作者者 治治疗疗方方法法 病病例例数数 并并发发症症( (% %) ) 死死亡亡

16、率率( (% %) ) N Ne eo op pt to ol le em mo os s 内内镜镜 5 57 7 1 17 7 2 2 保保守守 6 62 2 3 34 4 8 8 F Fa an n 内内镜镜 6 67 7 1 16 6 3 3 保保守守 6 60 0 3 33 3 1 15 5 L Le ei ic ce es st te er r 内内镜镜 5 59 9 2 24 4 2 2 保保守守 6 62 2 6 61 1 8 8 第54页/共75页第55页/共75页第56页/共75页第57页/共75页第58页/共75页第59页/共75页第60页/共75页第61页/共75页第62

17、页/共75页第63页/共75页 评估严重程度评估严重程度(最初几天最初几天) CT 扫描扫描 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 病情恶化病情恶化 支持疗法支持疗法 间质性胰腺炎间质性胰腺炎 病情改善病情改善 经皮下穿刺吸引经皮下穿刺吸引 感染感染 手术清创手术清创 无菌无菌 急性胰腺炎急性胰腺炎 第64页/共75页第65页/共75页第66页/共75页年份 MAP SAP AP 死亡2005 288 118 406 8 2006 421 119 540 12 2007 575 154 729 15 2008 503 139 642 9 2009 606 138 744 15 合计 2393 668 （2

18、1.8%） 3061 59（8.8%）四川省人民医院胰腺炎的发病情况四川省人民医院胰腺炎的发病情况2005-2009 第67页/共75页病因及发病机制之梗阻因素 梗阻后的病理生理胆胰管开口梗阻胆汁逆流胰酶活化胰管内压增高组织破裂胰液外溢自身消化第68页/共75页Parameter1974 Criteria for Nongallstone Pancreatitis1982 Criteria for Gallstone PancreatitisAt AdmissionAge (years)5570White blood cell count (cells/mm3)16,00018,000Bloo

19、d glucose (mg/dL)200220Lactate dehydrogenase (IU/L)350400Aspartate aminotransferase (U/L)250250During Initial 48 HoursDecrease in hematocrit (%)1010Increase in blood urea nitrogen (mg/dL)52Calcium (mg/dL)88pO2 (mm Hg)45Estimated fluid sequestration (L)64入院时入院时入院后入院后 年龄年龄5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血钙血钙2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO2250 GPT250 碱丢失碱