急诊抗感染问题及有关指南建议

1、会计学1急诊抗感染问题及有关指南建议急诊抗感染问题及有关指南建议呼吸道感染是急诊科常见的感染类型呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗11. 薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页页2. 唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页页急诊就诊患者数急诊就诊患者数(人人)一项回顾性分析一项回顾性分析20032003年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究

2、，日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括其中包括2963729637例急诊病例及例急诊病例及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例2003年年2005年年2004年年2006年年第1页/共72页感染感染-炎症炎症-脓毒症脓毒症比较普遍的定义比较普遍的定义1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS 和脓和脓毒症等概念的定义如下毒症等概念的定义如下:1 、全身炎症反应综合症、全身炎症反应综合症: 符合以下符合以下2 个或以上条件个或以上条件, (1)体温体温 38 或或 90 次次/ min) , (3)呼吸频率呼吸频率 20 次次

3、/ min , 或或PaCO2 12 109/L , 或或10% 。2 、脓毒症、脓毒症: 感染所致的感染所致的SIRS 。3 、严重脓毒症、严重脓毒症: 脓毒症并伴有器官低灌注。脓毒症并伴有器官低灌注。4 、感染性休克、感染性休克: 严重脓毒症并伴有低血压严重脓毒症并伴有低血压(收缩压收缩压 90mmHg) 或比基础值降低或比基础值降低40mmHg。第2页/共72页2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义有关概念和定义n脓毒症脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应定义为感染和感染引起的全身炎症反应n严重脓毒症严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低

4、灌定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。不全的界定有所不同。n脓毒症所致的低血压脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（血压下降时，收缩压（SBP）90mmHg或平均或平均动脉压（动脉压（MAP）70mmHg或或SBP下降下降40mmHg或比正常值下降或比正常值下降2个标准差。个标准差。n脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定

5、义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。 第3页/共72页早期目标治疗早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标：u对低血压或血乳酸浓度4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后u中心静脉压（CVP）8-12mmHgu在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值-12-15mmHg u平均动脉压65mmHg;u尿量0.5ml/kgh;u中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)0.70；混合静脉血氧饱和度0.65第4页/共72页早期目标治疗早期目标治疗u若液体复苏后CVP达到8-12mmH

6、g，而ScVO2或SVO2 仍未达标：n输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上;n（和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg.min) 以达到上述复苏目标 (2,C2,C)第5页/共72页早早期期目目标标治治疗疗第6页/共72页Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.第7页/共72页Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.PressorsFluids in mLFirst 6 hours0100060002000300040005000Patients Receiving Tr

7、eatment (%)第8页/共72页*Aggressive resuscitation begun in emergency department.Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Mortality (%) 第9页/共72页病源学诊断病源学诊断u在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C1,C）n获取两个或两个以上的血标本，n一个或一个以上经皮穿刺的血标本，n各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本n临床提示的其他部位的标本u保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C）第10页/共72页病原

8、学诊断检查方法的选择病原学诊断检查方法的选择(CAP(CAP指南指南) )n门诊患者可以不进行病原学检查;n住院患者根据临床特点可有选择的进行检查;n项目包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;n重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测;n气管插管患者应行气管内抽吸物培养。第11页/共72页抗生素治疗抗生素治疗uu一旦确诊为严重脓毒症（一旦确诊为严重脓毒症（1D1D）或脓毒症休克（）或脓毒症休克（1B1B），在），在1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗小时内尽早静脉使用抗生素治疗uu广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌广谱抗生素：一种或

9、多种对可疑细菌/ /真菌病原体有效、真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（能很好渗透至预测感染部位（1B1B）uu每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C1C）uu对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D2D）uu对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D2D）uu联合治疗不超过联合治疗不超过3-53-5天，根据敏感性再延长（天，根据敏感性再延长（2D2D）uu疗程一般为疗程一般为7-1

10、07-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（除或免疫缺陷者，可适当延长（1D1D）uu如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D1D）第12页/共72页感染源的鉴定与控制感染源的鉴定与控制 对特殊解剖部位的感染应该尽快做出诊断（1C1C）；并在发病6小时内完成（1D1D） 正式评估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：脓肿引流术和组织清创术等）（1C1C） 在早期复苏成功后尽快实施控制感染源的措施（1C1C）（感染性胰腺坏死除外，外科干预最好暂缓）（2B2B） 采取最有效、生理损伤最小的

11、感染源控制措施（1D1D） 移除有潜在感染可能性的血管内器具（1C1C）第13页/共72页液体治疗液体治疗第14页/共72页升压药的应用升压药的应用 维持MAP65mmHg（1C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C） 肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B） 不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A） 如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）第15页/共72页正性肌力药正性肌力药 心脏充盈

12、压升高而心输出量降低提示心肌功能障碍时，静脉滴注多巴酚丁胺（1C） 不要将心指数提升至超高水平（1B）第16页/共72页糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 液体复苏和升压药疗效差的成人脓毒症休克可静脉给予氢化可的松（2C） 对须接受糖皮质激素治疗的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B） 氢化可的松优先于地塞米松（2B） 如氢化可的松的替代制剂无显著盐皮质激素活性，可加用氟可的松（每日口服50g）。如已用氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C） 每日剂量300mg氢化可的松当量（1A） 对于无休克的脓毒症患者，不使用激素，除非有因内分泌或糖皮质激素治疗的需要（1D）第17页/共

13、72页血液制品的应用血液制品的应用 血红蛋白7.0/dL（70/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.09.0/dL（7090/L）(1B)。在某些情况下如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒，血红蛋白应达更高值 不使用促红细胞生成素治疗脓毒症所致贫血，但有其它可接受原因时可以使用（1B） 不使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常，除非有临床出血或准备进行有创操作（2D） 不使用抗凝血酶治疗（1B） 以下情况时考虑输注血小板血小板计数5000/3(5109/L)时，无论是否有出血血小板计数在500030000/3(530109/L)，且有明显出血风险时当需要手术或有创操作时，

14、血小板数应稍高至5000/3(50109/L)（2D）第18页/共72页感染所致急性肺损伤感染所致急性肺损伤(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的机械通气机械通气 将ALI/ ARDS患者机械通气潮气量设定为6l/预测体重(1B) 将最初平台压高限设置为30cmH2O，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C） 为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（1C） 设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1C） 对使用高吸氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧位（2C） 如无禁忌，机械通气患者应保持半卧位（床头

15、抬高） ，床头抬高3045 (1B)第19页/共72页感染所致急性肺损伤感染所致急性肺损伤(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的机械通气机械通气 对于少数仅有轻度型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用无创通气。患者需血液动力学稳定、较安静且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复（2B） 制定一套适当的撤机计划，并且应常规进行自主呼吸试验评估患者通气能力（1A） 选择较低的压力支持和5cmH2O持续呼吸道正压或管进行自主呼吸试验 在自主呼吸试验前患者应符合以下标准：可唤醒；血流动力学稳定 (不用升压药)；无新的潜在的严重疾患；只需要低通气量和低PEEP；面罩或鼻导管给

16、氧就可满足吸氧浓度 对ALI/ARDS患者，不常规应用肺动脉导管（1A） 对明确ALI但无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）第20页/共72页控制血糖控制血糖 对进入ICU后病情初步稳定的严重脓毒症患者，静脉使用胰岛素控制血糖（1B） 用有效方案调整胰岛素剂量，控制血糖4 mmol/L(36mg/dl):n给予初始液体复苏 晶体液 20 ml/kg (或相应当量的胶体液)n对初始液体复苏无反应的低血压，用升压药维持平均动脉压 (MAP) 65 mm Hgn如果诊断感染性休克和/或血乳酸 4 mmol/L：n达到中心静脉压 (CVP) 8 mm Hgn达到中心静脉血氧饱和度(ScvO

17、2) 70%（或者混合静脉血氧饱和度 (SvO2)达到 65% .第28页/共72页脓毒症的集束化处理脓毒症的集束化处理Sepsis Management Bundle第29页/共72页PAC-Guided Treatment Protocol第30页/共72页降低降低脓毒症病死率的证据脓毒症病死率的证据n激活的蛋白激活的蛋白C 31% vs 25% (-6%)nBernard et al. NEJM 2001; 344: 699-709n早期目标治疗早期目标治疗 47% vs 30% (-17%)nRiver et al. NEJM 2001; 345: 1368-73n氢化可的松氢化可的松

18、 63% vs 53% (-10%)nAnnane et al. JAMA 2002; 288: 862-871n适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗 63% vs 31% (-32%)nValles J et al. Chest 2003; 123: 1615-1624第31页/共72页CAPCAP治疗地点的选择治疗地点的选择nCURB-65评分01分者门诊治疗, 2分者应住院治疗, 35分者常需ICU治疗。nPSI分级: 级者门诊治疗, 级可留观或短期住院, 级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。第32页/共72页直接进入直接进入ICUICU治疗的标准治疗的标准符合下列符

19、合下列1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准项次要标准n 主要标准主要标准: :n脓毒性休克需使用血管加压药者、n急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;n 次要标准次要标准: : nR30次/min、n氧合指数250、n多肺叶受累、n昏迷、n氮质血症(BNU20 mmol/L) 、n白细胞减少(WBC4109/L) 、n血小板减少(PLT100109/L) 、n深部体温36、n低血压需液体复苏。第33页/共72页急诊急诊ICUICU老年患者的评分标准老年患者的评分标准两组患者各项均值的比较两组患者各项均值的比较(s)9. 李俊芬等李俊芬等.中国急救医学中国急救医学.2007;27(7)59

20、9-600第34页/共72页Curb-65 评分评分第35页/共72页标准标准CPIS评分评分项目项目0分分1分分2分分(或或+ 1分分)体温体温( )36.538.438.5 - 38.939.0 或36.0外周血白细胞外周血白细胞( /mm3 )4000110001100011000且晚幼粒细胞50%气道分泌物气道分泌物无痰非脓性分泌物脓性分泌物氧合指数氧合指数( PaO2 /FiO2)240 或ARDS成立240 且ARDS诊断不成立胸部胸部X线线无浸润弥漫(散在)局部浸润微生物学培养微生物学培养致病菌极少或少量生长或无生长培养致病菌中到多量生长革兰染色与培养结果相同(+1分)第36页/

21、共72页组织氧合指标组织氧合指标参数参数 公式公式 正常值正常值CaO2 13.4（HbSaO2)+(0.003PaCO2) 1.97ml/100mlDO2 Q1.34Hb SaO2 10 520-570ml/min.m2VO2 Q1.34Hb( SaO2-SvO2 ) 110-160ml/min.m2O2ER VO2/ DO2 =( SaO2-SvO2 ) / SaO2100% 20%-30% DO2动脉血氧输送量动脉血氧输送量 ； VO2氧消耗量；氧消耗量； O2ER 氧摄取比率氧摄取比率 SvO2 为混合静脉血氧饱和度为混合静脉血氧饱和度； SaO2动脉血氧饱和度；动脉血氧饱和度； Q

22、心排血量心排血量 第37页/共72页第38页/共72页第39页/共72页第40页/共72页(1)年年龄龄65岁岁(2)基础疾病或相关因素：基础疾病或相关因素：(3)异常体征：异常体征： (4)实验室和影像学异常：实验室和影像学异常：第41页/共72页n重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：2第42页/共72页特定细菌特定细菌危险因素危险因素耐药肺炎链耐药肺炎链球菌球菌年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数0.05第52页/共72页第53页/共72页第54页/共

23、72页第55页/共72页第56页/共72页第57页/共72页第58页/共72页氨基苷类对酶的稳定性与不良反应比较氨基苷类对酶的稳定性与不良反应比较药物药物对灭活对灭活酶稳定性酶稳定性不良反应不良反应过敏反应过敏反应耳毒性耳毒性肾毒性肾毒性链霉素链霉素 + + +/+ +卡那卡那 + + +/+ +庆大庆大 + + + +妥布妥布 + + +/+ +/ + 阿米阿米 + + + +西索西索 + + + +/+奈替奈替 + + + +依替依替 + + + +第59页/共72页第60页/共72页第61页/共72页第62页/共72页第63页/共72页升压药的应用升压药的应用 维持MAP65mmHg（1

24、C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺经中心静脉给药升压（1C） 肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不是脓毒症休克的首选升压药（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果等同 如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，肾上腺素可作为脓毒症休克首选升压药（2B） 不使用小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A） 如果条件允许，尽快为需要升压者建立动脉通路（1D）第64页/共72页感染所致急性肺损伤感染所致急性肺损伤(ALI)(ALI)和和( (或或)ARDS)ARDS的的机械通气机械通气 将ALI/ ARDS患者机械通气潮气量设定为6l/预测体重(1B) 将最初平台压高限设置为30cmH2O，在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C） 为降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（1C） 设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1C） 对使用高吸氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，可能引起肺损伤，如改变体位无过高风险，可采取俯卧