小儿药物治疗概要学习教案

1、会计学1第一页，共61页。目的要求：目的要求： 1. 1.熟悉熟悉(shx)(shx)小儿液小儿液体疗法。体疗法。 2. 2.掌握儿科几种常见病的掌握儿科几种常见病的液体疗法特点。液体疗法特点。第1页/共60页第二页，共61页。本单元的重点与难点：本单元的重点与难点： 1. 1.重点：几种儿科重点：几种儿科(r (r k)k)常见病的液体疗法；常见病的液体疗法； 2. 2.难点：儿科难点：儿科(r k)(r k)几种几种常见病液体疗法的临床运用。常见病液体疗法的临床运用。 第2页/共60页第三页，共61页。十、小儿液体疗法十、小儿液体疗法（一）小儿正常体液平衡（一）小儿正常体液平衡 1.1.体

2、液的总量和分布体液的总量和分布2.2.体液的电解质成分体液的电解质成分3.3.水代谢水代谢(dixi)(dixi)的特点的特点4.4.生理需要量生理需要量5.5.酸碱平衡酸碱平衡第3页/共60页第四页，共61页。第4页/共60页第五页，共61页。 小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 年年 龄龄 总总 量量 血浆血浆(xujing) (xujing) 间质间质液液 足月新生儿足月新生儿 78 6 37 35 78 6 37 35 1 1岁岁 70 5 25 40 70 5 25 40 2 2141

3、4岁岁 65 5 20 40 65 5 20 40 成人成人 55 5560 5 1060 5 1015 4015 404545第5页/共60页第六页，共61页。 体液的电解质组成体液的电解质组成(z chn)(z chn) 细胞内液：细胞内液：K+K+、Mg+ Mg+ 、HPO42-HPO42-、乳、乳酸酸- - 细胞外液：细胞外液：Na+Na+、Cl-Cl-、CO-3CO-3 水代谢特点水代谢特点 需水量相对较大需水量相对较大 50150ml/kg/ 50150ml/kg/日；成日；成人人3040ml/kg/3040ml/kg/日。日。 水交换率快水交换率快 婴儿为细胞外液量的婴儿为细胞外

4、液量的1/21/2，成人仅为成人仅为1/7 1/7 体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟第6页/共60页第七页，共61页。第7页/共60页第八页，共61页。第8页/共60页第九页，共61页。（ 二 ） 水 和 电 解 质 代 谢 紊 乱（ 二 ） 水 和 电 解 质 代 谢 紊 乱(wnlun) (wnlun) （1 1） 脱水的程度、性质脱水的程度、性质 （ 2 2 ） 钾 、 钠 代 谢 紊 乱钾 、 钠 代 谢 紊 乱(wnlun)(wnlun) （3 3） 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)第9页/共60页第十页，共61页。 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平

5、衡紊乱 脱水脱水 轻、中、重度轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗；等渗、低渗、高渗 脱水的临床分度脱水的临床分度程度程度(chngd) (chngd) 失水占体重失水占体重 口干口干 眼眶眼眶 前囟前囟 眼泪眼泪 尿量尿量 皮肤皮肤 周围周围 凹陷凹陷 凹陷凹陷 弹性弹性 循环循环轻轻 5% 5% 稍干稍干 稍凹稍凹 稍凹稍凹 有有 有有 好好 正常正常中中 5 510% 10% 较明显较明显 较明显较明显 明显明显 少少 少少 较较差差 肢冷肢冷重重 10% 10% 明显明显 明显明显 明显明显 无无 无无 极差极差 血压血压 低或休克低或休克 第10页/共60页第十一页，共61页。 脱水的性

6、质脱水的性质等渗性脱水等渗性脱水 水和电解质（主要是水和电解质（主要是Na+Na+）成比例地损失。）成比例地损失。 血清血清Na+ Na+ 浓度浓度(nngd)(nngd)为为130130150mmol/L150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度细胞内液的容量和电解质浓度(nngd)(nngd)变化变化不明显，主要是不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。损失血浆区和间质区的液体。 第11页/共60页第十二页，共61页。低渗性脱水低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度血清钠浓度 130mmol/L 150mmol/L 150mmol/L以上。以上。

7、病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水儿吃奶较多而喝水(h shu)(h shu)少；少；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；第13页/共60页第十四页，共61页。中、重脱水的结果与体征中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量细胞外液容量 明显减少明显减少(jinsho) (jinsho) 极度减少极度减少(jinsho) (jinsho) 减减 少少细胞内液容量细胞内液容量 不不 变变 增增

8、 加加 减减 少少 第14页/共60页第十五页，共61页。 低钾血症低钾血症 （血清钾（血清钾3.5mmol/L)3.5mmol/L)原因：摄入原因：摄入 胃肠丢失、尿中排出胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后 K + K + 细胞内细胞内 糖原合成（合成糖原合成（合成1g1g需需K+0.36mmolK+0.36mmol） 症状：疲倦软弱、腹胀、肠鸣症状：疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、肌张力、膝反射、膝反射;心音心音(xnyn)(xnyn)，心率，心率、早搏、心动过速、室颤、早搏、心动过速、室颤; ; 多尿、夜尿，心多尿、夜尿，心电图出现电图出现U U波。波。 第15页/共60

9、页第十六页，共61页。第16页/共60页第十七页，共61页。第17页/共60页第十八页，共61页。第18页/共60页第十九页，共61页。（N-150）0.4体重体重(tzhng)需水毫升（需水毫升（ml）数）数第19页/共60页第二十页，共61页。 钙和镁的补充钙和镁的补充 低钙血症（总钙低钙血症（总钙1.8mm0l/L1.8mm0l/L，游离，游离钙钙0.9mmol/L0.9mmol/L）低镁血症（血镁低镁血症（血镁0.65mmol/L0.65mmol/L） 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现若出现(chxin)(chxin)手足搐搦症或惊厥手足搐搦症或

10、惊厥，即给予，即给予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，稀释后，稀释后缓慢静脉滴注。缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能若无效应考虑低镁血症的可能, ,给予给予25%25%硫酸镁硫酸镁0.20.20.4ml/kg 0.4ml/kg 深部肌注，深部肌注，每日每日1 12 2次。次。 第20页/共60页第二十一页，共61页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 根据血根据血HCO3HCO3 ，酸中毒分轻度（，酸中毒分轻度（181813mmol/L13mmol/L）；中度（）；中度（13139mmol/L 9mmol/L ）；重度（）；重度（9mmol/L9mmol/L）。）。原因：碱性物质丢失

11、原因：碱性物质丢失(dis)(dis) 饥饿饥饿 脂肪分解脂肪分解 酮体生成酮体生成 组织缺组织缺O2O2缺血缺血 乳酸乳酸 肾功能肾功能代谢产物蓄积代谢产物蓄积症状：恶心症状：恶心 呕吐呕吐 烦躁烦躁 嗜睡嗜睡 呼吸稍快呼吸稍快 深深长，长， 口唇苍白、樱红口唇苍白、樱红 昏迷昏迷 第21页/共60页第二十二页，共61页。 纠正酸中毒纠正酸中毒 轻、中度轻、中度(zhn d)(zhn d)酸中毒无需另酸中毒无需另行纠正。行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5% 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠 5 ml/kg 5 ml/kg 可提高二氧化可提高二氧化碳结合力碳结合力

12、5mmol/L(10vol%)5mmol/L(10vol%)。 （4040CO2CPvolCO2CPvol）0.50.5kgkg BE BE0.30.3kgkg第22页/共60页第二十三页，共61页。 液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液非电解质溶液: : 常用常用5 5G.SG.S和和1010G.SG.S。 电解质溶液电解质溶液: : 补充液体容量，纠正体补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡液渗透压和酸碱失衡(sh (sh hn)hn)。 0.9 0.9氯化钠溶液（生理盐水氯化钠溶液（生理盐水,NS,NS）和复）和复 方氯化钠溶液（方氯化钠溶液（RingerRinger

13、溶液），均为等渗溶液），均为等渗 液。液。第23页/共60页第二十四页，共61页。 3 3氯化钠：用于纠正低钠血症氯化钠：用于纠正低钠血症。 碱性溶液（碳酸氢钠碱性溶液（碳酸氢钠(tn sun (tn sun qn n)qn n)液、乳酸钠）：用于纠液、乳酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒正碱丢失性酸中毒 氯化钾：用于补充钾，严格掌握氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。免发生心肌抑制而死亡。 第24页/共60页第二十五页，共61页。 混合溶液混合溶液 ：把各种等张溶液按不同比例：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质

14、所具有的渗透压配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。作为溶液的张力。 口服补液盐（口服补液盐（oral rehydration salts oral rehydration salts ，ORS)ORS) 理论基础理论基础: Na+-: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在(cnzi)(cnzi)着着 Na+- Na+-葡萄糖共同载体，载体葡萄糖共同载体，载体上有上有 Na+ Na+ 和葡萄糖两个结合位点，当和葡萄糖两个结合位点，当 Na+Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即和葡萄糖同时与结合位点相结合时

15、即能运转，并显著增加钠和水的吸收。能运转，并显著增加钠和水的吸收。 第25页/共60页第二十六页，共61页。 口服补液盐口服补液盐 各种电解质浓度为各种电解质浓度为: : Na+ 90mmol Na+ 90mmol，+20mmol+20mmol， Cl Cl80mmol80mmol，HCO3HCO3 30mmol 30mmol。 NaCl3.5g NaCl3.5g，NaHCO3 2.5gNaHCO3 2.5g，枸橼酸钾，枸橼酸钾1.5g 1.5g ，葡萄糖，葡萄糖 20g 20g ，加水，加水1000ml1000ml配成。配成。 ORS ORS液的渗透压为液的渗透压为220mmol220mmo

16、l(2(23 3张张) )。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充质丢失量。用于补充(bchng)(bchng)继续损失继续损失量和生理需要量时需稀释。量和生理需要量时需稀释。第26页/共60页第二十七页，共61页。常用溶液成分常用溶液成分(chng fn)(chng fn)溶溶 液液 每每100ml100ml含含 NaCl NaCl 电解质渗电解质渗透压透压 血血 浆浆 （142142：103103）3 3 ：2 2 300mmol/L 300mmol/L 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 0.9g 11 0.9g 11 等等张张5%5%或或10

17、%10%葡萄糖葡萄糖 5 5或或10g 10g 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5g 3.5 5g 3.5张张1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4g 1.4g 等等张张10%10%氯化钾氯化钾 10g 8.9 10g 8.9张张第27页/共60页第二十八页，共61页。溶溶 液液 每每100ml100ml含含 NaClNaCl 电解质电解质1 11 1含钠液含钠液 50ml,50ml,50ml 11 50ml 11 1/21/2张张1 12 2含钠液含钠液 35ml,35ml,65ml 11 65ml 11 1/31/3张张1 14 4含钠液含钠液 20ml,20ml,80ml 11 1/580m

18、l 11 1/5张张2 21 1含钠液含钠液 65ml,65ml,35ml 32 35ml 32 等张等张2 23 31 1含钠液含钠液 33ml,33ml,50ml50ml 17ml 32 1/217ml 32 1/2张张4 43 32 2含钠液含钠液 45ml,45ml,33ml 32 33ml 32 2/32/3张张 22ml22ml续续 表表第28页/共60页第二十九页，共61页。第29页/共60页第三十页，共61页。 液液 体体 疗疗 法法 目的：纠正体液的水、电解质和酸碱目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱紊乱(wnlun)(wnlun)，维持机体的正常生理，维持机体的正常生理功能

19、。功能。补液原则：先快后慢补液原则：先快后慢 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 见抽补钙见抽补钙第30页/共60页第三十一页，共61页。 液体疗法液体疗法 预防脱水预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力口服米汤加盐溶液，张力1/31/3张。张。 无呕吐或轻度脱水者无呕吐或轻度脱水者 口服补液。口服补液。 轻、中度脱水轻、中度脱水 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS） 轻度脱水轻度脱水 ORS ORS溶液溶液505080ml/kg80ml/kg 中度脱水中度脱水 ORS ORS溶液溶液8080100ml/kg100ml/kg 吐泻严重或中度以上吐泻严重或中度以上(yshng)(yshng)脱水者则

20、予静脱水者则予静脉补液。脉补液。第31页/共60页第三十二页，共61页。第一天补液第一天补液液体疗法包括液体疗法包括(boku)：补充累积损失量、继：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量续损失量和生理需要量3个部分。个部分。定输液量：补液量由脱水的程度决定：定输液量：补液量由脱水的程度决定：补液总量补液总量轻度脱水：轻度脱水：90120ml/kg中度脱水：中度脱水：120150ml/kg重度脱水：重度脱水：150180ml/kg先按先按12量给予补充累积损失量，学龄前，学龄量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减儿童减1/3-1/4。第32页/共60页第三十三页，共61页。 定输液种类：输液

21、的种类取决于脱水性质。定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。 低渗性脱水：低渗性脱水：2 23 3张含钠液张含钠液 等渗性脱水：等渗性脱水：1 12 2张含钠液张含钠液 高渗性脱水：高渗性脱水：1 13 3l l5 5张含钠液张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难若临床上判断脱水性质有困难(kn n(kn nn)n)先按先按等渗脱等渗脱水补充。水补充。 第33页/共60页第三十四页，共61页。 定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。则上先快后慢。 重度脱水重度脱水( (扩容阶段扩容阶段) )：快速输人等渗含钠液：快速输人等渗含钠液（生理盐水或（

22、生理盐水或 2:1 2:1液），按液），按20ml20mlkgkg（总量不超（总量不超过过 300 ml 300 ml）于）于3030分钟至分钟至1 1小时内静脉输入，以迅小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。速改善循环血量和肾功能。 补充累积损失阶段补充累积损失阶段: :其余量其余量( (扣除扣除(kuch)(kuch)扩扩容 液 量容 液 量 ) ) 于于 8 8 1 21 2 小 时 内 完 成 ， 约小 时 内 完 成 ， 约 8 8 10ml/kg/h.10ml/kg/h. 第34页/共60页第三十五页，共61页。 维持补液阶段维持补液阶段( (补充继续损失量补充继续损失量)

23、) 继续损失量：一般继续损失量：一般30ml/kg/30ml/kg/日日 生理需要量：液量生理需要量：液量 60 6080ml/kg/80ml/kg/日日 余量余量(y lin(y lin) )于于12121616小时内口服或小时内口服或者均匀滴入，约者均匀滴入，约5ml/kg/h5ml/kg/h。第35页/共60页第三十六页，共61页。第二天以后补液第二天以后补液 补充生理需要量按每日补充生理需要量按每日606080ml/kg80ml/kg，用，用1/51/5张；张； 继续损失量约每日继续损失量约每日30 ml/kg30 ml/kg，用，用1/21/21/31/3张张含钠液；含钠液； 12

24、122424小时内均匀小时内均匀(jnyn)(jnyn)静滴或口服补静滴或口服补液。液。 继续补钾，供给热量。继续补钾，供给热量。 第36页/共60页第三十七页，共61页。营养不良伴腹泻脱水补液时应注意：营养不良伴腹泻脱水补液时应注意： 补液量比一般少补液量比一般少1/31/3，用，用2/32/3张液，速度稍慢。张液，速度稍慢。重症需扩容重症需扩容(ku rn)(ku rn)时，按实际体重时，按实际体重20ml/kg20ml/kg补给。补给。 及早补钾、钙、镁及早补钾、钙、镁 注意热量和蛋白质补充注意热量和蛋白质补充第37页/共60页第三十八页，共61页。5.5.几种儿科常见病的液体疗法几种儿

25、科常见病的液体疗法 （1 1）婴幼儿腹泻）婴幼儿腹泻（2 2）急性）急性(jxng)(jxng)感染感染（3 3）小儿肺炎）小儿肺炎 （4 4）营养不良）营养不良（5 5）新生儿）新生儿第38页/共60页第三十九页，共61页。度度80100ml /kg.d， 812小时小时内补完。内补完。第39页/共60页第四十页，共61页。第40页/共60页第四十一页，共61页。第41页/共60页第四十二页，共61页。第42页/共60页第四十三页，共61页。第43页/共60页第四十四页，共61页。第44页/共60页第四十五页，共61页。第45页/共60页第四十六页，共61页。第46页/共60页第四十七页，共

26、61页。第47页/共60页第四十八页，共61页。第48页/共60页第四十九页，共61页。第49页/共60页第五十页，共61页。 病例病例(bngl) (bngl) 刘，女，刘，女，9 9月，因腹泻月，因腹泻4 4天，加天，加重伴呕吐重伴呕吐2 2天于天于20072007年年1212月月3 3日入院。患儿入院前日入院。患儿入院前4 4天起腹天起腹泻，泻，6 6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+10+次次天，为黄绿色水样便，每次天，为黄绿色水样便，每次60

27、60100ml100ml左右，并伴呕吐左右，并伴呕吐，4 46 6次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8 8小时未排过小小时未排过小便。便。 第50页/共60页第五十一页，共61页。入院体检：入院体检：T 37T 3722，P 138P 138次分，次分，R 42R 42次次分，分，wt 8.0 k gwt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜，。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差

28、，前囟及冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及未及(wi j)(wi j)，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺刺激征及病理性神经反射。激征及病理性神经反射。第51页/共60页第五十二页，共61页。LabLab：血钠：血钠116mmol/L TCO2 11 mmol/L 116mmol/L TCO2 11 mmol/L

29、大便常规：大便常规：WBC 0WBC 01/H P RBC 01/H P RBC 01 1H PH P根据上述资料，请回答下列问题：根据上述资料，请回答下列问题： 1 1 、 试 述 本 病 的 诊 断、 试 述 本 病 的 诊 断 ( z h n d u n )( z h n d u n ) 及 诊 断及 诊 断(zhndun)(zhndun)依据。依据。 2 2、提出本病入院后第一个、提出本病入院后第一个2424小时的治疗方案小时的治疗方案 第52页/共60页第五十三页，共61页。诊断诊断: :急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？） 重度低渗性脱水重度低渗性脱

30、水 中度代谢性酸中毒中度代谢性酸中毒 诊断依据诊断依据: : 急性重型小儿肠炎急性重型小儿肠炎 腹 泻 达腹 泻 达 1 01 0 次次 / / 天 ， 蛋 白 汤 样 大 便天 ， 蛋 白 汤 样 大 便(dbin)(dbin)，伴呕吐，伴呕吐 明显脱水、酸中毒明显脱水、酸中毒 重度低渗性脱水重度低渗性脱水 吐泻次数多，吐泻次数多， 第53页/共60页第五十四页，共61页。 有重度脱水表现 a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。 b.有循环容量减少，休克早期表现：面色(mins)灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。 血钠 116mmol/L 中度代谢性酸中毒 吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足 嗜睡，呼吸深长 TCO2 11 mmol/L 第54页/共60