居家养老服务需求调查问卷

1、居家养老服务需求调查问卷受访者姓名：受访者电话：子女电话：户籍地：现居住地：本人及家庭情况A1.受访者性别：1.男（）2.女（）A2.请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1.1人（）2.2人（）3.3人及以上A3.请问您的年龄：1.60-64（）2.65-69 （）3.70-74 （）4. 75-79（）5.80 以上（）A4.及您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1 .父母（）2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）7.独居（）A5.请问您个人每月的总收入是多少元？1.5000 以上（）2.3000-4999 （）3. 2000-2999 （）4.1

2、000-1999 （）5.1000 以下（）A6.请问您现在有多少个子女？现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。A7.请问您的子女是：【可多选】1.在本城区生活 人2.在本社区生活 人3.在外城区生活 人 4.在外城市生活 人A8 .请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月 元左右2.儿乎不给3.完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（）2.不能（）3.还不需要（）A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买口常用品时，子女能帮您吗？1.能（）2.不能（）All.您觉得子女的经济状况属于哪一类？1.很宽裕（）2.比较宽裕（）3.大致够用（）4.有些困难（）5.很困

3、难（）A12.您觉得您现在的生活自理能力是：1.完全自理（）2.部分自理（）3.不能自理（）A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？1.子女或孙子女照料（）2.亲戚照料（）3.配偶照料（）4.政府、社区、集体照料（）5.请保姆或钟点工照料（）6.其他（）居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受?1 .愿意（）2 .不愿意（）B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100 元以下（）2.100-200 元（）3.200 元-300 元（）4.300 元以上（）B3.如果本社区或者社

4、会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗?服务项目需求栏服务内容1.家政服务洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、钟点工、陪同购物等2.健康服务个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等4.维修服务管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等5.日常照料服务送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参及社区活动等6.文化体育棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等8.法律服务法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等9.其他B4.您希望在哪些地方养老？1 .养老机构（）2.及子女一起，居家养老（）3 .及子女分开，居家养老（）4 .其他（请注明）B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？1. 1000 元以下（）2. 1000-1500 元（）3. 1500-2000 元（）4. 2000-3000 元（）5. 3000 元（）B6.如