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![居家养老服务需求调查问卷_第2页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2021-12/5/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e2.gif)
![居家养老服务需求调查问卷_第3页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2021-12/5/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e3.gif)
![居家养老服务需求调查问卷_第4页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2021-12/5/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e/34da5f8a-8e22-421f-a026-d04f97cb898e4.gif)
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文档简介
1、居家养老服务需求调查问卷受访者姓名:受访者电话:子女电话:户籍地:现居住地:本人及家庭情况A1.受访者性别:1.男()2.女()A2.请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人?1.1人()2.2人()3.3人及以上A3.请问您的年龄:1.60-64()2.65-69 ()3.70-74 ()4. 75-79()5.80 以上()A4.及您同吃同住的家庭成员有:【可多选】1 .父母()2.配偶()3.子女()4.儿媳或女婿()5.(外)孙子孙女()6.其他亲戚()7.独居()A5.请问您个人每月的总收入是多少元?1.5000 以上()2.3000-4999 ()3. 2000-2999 ()4.1
2、000-1999 ()5.1000 以下()A6.请问您现在有多少个子女?现有子女 人;其中儿子 人;女儿 人。A7.请问您的子女是:【可多选】1.在本城区生活 人2.在本社区生活 人3.在外城区生活 人 4.在外城市生活 人A8 .请问您的子女每月给您生活费吗?1.给一些,平均每月 元左右2.儿乎不给3.完全不给A9.当您看病或者日常护理时,子女能陪您、帮您吗?1.能()2.不能()3.还不需要()A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买口常用品时,子女能帮您吗?1.能()2.不能()All.您觉得子女的经济状况属于哪一类?1.很宽裕()2.比较宽裕()3.大致够用()4.有些困难()5.很困
3、难()A12.您觉得您现在的生活自理能力是:1.完全自理()2.部分自理()3.不能自理()A13.请问您现在的生活主要是谁来照料?1.子女或孙子女照料()2.亲戚照料()3.配偶照料()4.政府、社区、集体照料()5.请保姆或钟点工照料()6.其他()居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务,根据服务的内容和时间多少收取一定的费用(按市场价格的80%左右),您是否愿意接受?1 .愿意()2 .不愿意()B2.如果您接受社会组织提供的服务,您每月能够承受多少费用?1.100 元以下()2.100-200 元()3.200 元-300 元()4.300 元以上()B3.如果本社区或者社
4、会组织提供下列服务,您认为现在自己需要这些服务吗?服务项目需求栏服务内容1.家政服务洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、钟点工、陪同购物等2.健康服务个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等4.维修服务管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等5.日常照料服务送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参及社区活动等6.文化体育棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等8.法律服务法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等9.其他B4.您希望在哪些地方养老?1 .养老机构()2.及子女一起,居家养老()3 .及子女分开,居家养老()4 .其他(请注明)B5.如果您选择机构养老,愿意每月支付多少费用?1. 1000 元以下()2. 1000-1500 元()3. 1500-2000 元()4. 2000-3000 元()5. 3000 元()B6.如
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