中医住院完整病历示例

1、住院完整病历示例姓名：李XX出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉艮病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声 重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是感冒而服速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午 3 时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到 X

2、X院急诊查T39.0C，诊断为上感”，予泰诺感冒片”每次I片，每6小时一次， 口服，复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注 复方氨基比林”皮， 虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗 咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢 深呼吸，痰色转暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为 大叶性肺炎”，并以上述诊 断收入我病区。入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠 痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神 疲乏力。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、 肾脏

3、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、 食物及其它过敏史。 个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿 之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年， 10支/天，性情急躁。婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊 病史可询。中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。望色：面色略红。望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。望态：自动体位，倦卧于床。声息：语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太 息、呻吟、腹鸣之声。气味：无异常气味闻及。舌象：舌体大

4、小适中，无齿痕，活动自如，舌质红、无瘀点，舌苔黄微腻，舌 底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮。体格检查T38OC P 92 次/分 R 26 次/分 BP 120/70mmHg皮肤黏膜：皮肤颜色、纹理正常，温润，弹性佳，无斑疹、白痦，蜘蛛痣、疮 疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块，无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常 征，皮肤划痕征阴性。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛，黏膜无异常发现头面部头颅：头颅大小正常，无畸形、肿块及压痛，无疖、癣、疤痕、毛发稀疏，间 有白发，有光泽，分布正常。眼：目巢微隐，双目有神。眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或 歪斜。眼球活动自如

5、，无震颤或斜视。结膜红润，无充血、水肿、出血或滤泡。巩 膜无充血，无黄染。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在。瞳孔大小正常，双侧等大、 等圆，对光反射灵敏。 耳：听力正常，耳廓无痿管、结节，外耳道无分泌物、异 物堵塞，乳突无红肿压痛。 鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动，无鼻甲肥大或阻塞。鼻 腔黏膜稍充血，见有少量稠涕，无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。口腔：唇色正常，无发绀、疱疹、皲裂或溃疡。牙齿黄垢，排列不整，左下磨 牙有I枚缺如，无龋齿、义齿。齿龈无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜 无发疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部轻度充血，无水 肿，腭垂居中。颈项：颈项双侧对称，

6、活动自如，无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正 常，无杂音。颈静脉不充盈，无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状 腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。胸部胸廓：胸廓外形正常，双侧对称，肋间隙正常，无局部隆起，凹陷、压痛、水 肿、皮下气肿或肿块，无压痛，无静脉怒张及回流异常。乳房：双乳房无异常发现肺脏：右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略 粗，未闻及罗音。心脏：心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无负性心尖搏动及心前区 弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感。心浊音界正常 （表2 1表2 1正常心浊音界左（cm ）肋间右（cm ）2 n 33川53 IV 7V 9

7、心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：股动脉及肱动脉无枪击音，未发现其他异常周围血管征。腹部视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷、皮疹、疤痕、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛及异常包块。肝脏：肝于右锁骨中线肋下未扪及，剑突下 3cm可及，质地中等偏软。表面及边缘光滑、无结节、无触痛。胆囊：未扪及胆囊，墨菲征阴性。脾脏：脾脏未扪及。肾脏：双肾区无压痛，肋脊点和肋腰点无压痛点。叩诊：肝浊音界无异常，肝区无叩击痛，无移动性浊音双肾区无叩痛，膀胱不充盈。听诊：肠鸣音1-2次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门、直肠

8、：无异常发现二阴及排泄物：二阴无异常发现脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩击痛，活动自如，两侧肌肉 无紧张、压痛。四肢形态正常，无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、 压痛、叩痛及脱臼，无畸形或关节强直。指、趾甲红润，有光泽，形态正常。双下 肢无水肿。神经系统：肢体关节活动自如，肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置正常。 双侧肱二、三头肌反射正常，腹壁反射、跖反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射 均正常。脑膜刺激征阴性，无病理反射。实验室检查：血常规（2009年 3月 20 日:Hb 120g/L，WBC 13.0X109/L，N 0.87, L0.13。尿常规（2009年3月20

9、日：正常。大便常规（2009年3月20日：正常。胸部正位片（2009年3月20日：右中肺大片阴影考虑为右中肺大叶性肺炎征 象。四诊摘要：患者李XX，中年男性，此次急性起病，有外感史。发热、恶寒、咳嗽3天,右胸掣痛半天。刻下发热、恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咯暗 红色痰，黏稠而量多。咽干口渴喜冷饮，神疲乏力，纳差，寐欠安，小便黄少，大 便干结。舌红，苔黄微腻，脉弦滑略数，右寸浮。辨病辨证依据:患者以发热、咳嗽、口干渴、胸痛为主症，诊断为风温肺热病。患者形体瘦 削，喜食辛辣，肺胃素有蕴热。又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热 病邪，肌表被束，卫气不达则始见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开 窍于鼻，肺卫受邪，肺窍不利则鼻塞流涕。肺闭郁不宣，气不布津，凝聚为痰，加 之外邪人里化热，以致痰热蕴结，清肃之令失常，贝U见咳嗽，咳痰黏稠。热伤肺络 则咳痰色红。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺热内郁， 则发热重于恶寒。肺与大肠相表里，肺气不通，且肺胃内有蕴热，津液被灼，则见 咽干口渴，大便秘结，小便黄少。嗜烟酒辛辣，熏灼肺、胃，脾失健运，化源不 足，肢体失于濡养，故纳差，乏力。痰热扰心故寐欠安。舌红苔黄微腻，脉弦滑略 数为内有痰热之象。