超低出生体重儿的临床救治(附例报告)

1、超低出生体重儿的临床救治(附3例报告)作者：王维琼，陈少波，莫庆仪，杨冰岩，骆翠媚作者单位：528403广东中山，中山市博爱医院新生儿科【摘要】目的探讨超低出生体重儿的临床救治方法。方法 分析超低岀生体重儿(elbwi)的临床表现,并采取综合治疗措施：全部 病例一入院即进入抢救单元(生命岛)，特医特护，采用促进肺发育成熟, 呼吸管理与氧疗，感染防治极为重要，营养支持包括经皮中心静脉置管 (picc),微量喂养，尤其是当出现早产儿喂养不耐受时，应用生大黄粉 治疗，取得了良好的临床疗效。而出院后的专人随访，对预后极为重要。 结果3例超低出生体重儿经过1014周的治疗,2例救治成功,1例于 生后10

2、3天体重达1400g时死于感染。结论 根据临床表现，协调采 用多种救治措施，成功救治超低岀纶体重儿，其抢救治疗技术达到国 内先进水平，为超低出生体重儿的救治积累了宝贵的经验。【关键词】超低出生体重儿;新生儿;救治超低岀生体重儿(elbwi)通常指出生体重低于1000g的活产 新生儿，多数为胎龄小于32周的极早产儿，其全身器官发育不完善, 免疫功能低下，生活能力极弱，对外界环境适应能力差,易发生新生儿 呼吸窘迫综合征、频发性呼吸暂停、吸入性肺炎、肺透明膜病、肺岀 血、败血症等疾病，病死率极咼(过去国内为80%90%,国外为70% 左右)。近10多年来，随着围产医学的发展及nicu的建立，elbw

3、i 的病死率己逐渐下降。但成功救治胎龄28周以下、休重w900g者 报道不多。20002005年3月，我院收治elbwi 3例，其中体重w 700g者2例，第1例抢救103天后死亡，第2、3例由于有了抢救elbwi 的系统化整体救治方案和经验，取得成功。现总结报告如下。1资料与方法1一般资料2000年以来我院共收治出生时体重w700g患 儿2例，体重分别为680g和625g,胎龄分别为24周和27周。另1 例出生时体重为870g,胎龄为28周。例1：男，孕24周顺产，双胎之小,因胎膜早破，早产30min 入院，无宫内窘迫，羊水清，脐带40cm,胎盘重240g,娩出无窒息, 阿氏评分imin 8

4、分，5min9分，lomin 9分。出生体重675g。查体: t35°c, r28 次/min, p 120 次/min, wt680g;神志清，反应差，未 成熟儿外貌，皮肤嫩、发组，前冈平，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟 钝，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，心音有力、律齐、无杂音。 腹软不胀，肝脾不大，肌张力低下，原始反射未引出，简易胎儿评估 24周。最后诊断：超极低出生体重儿、肺透明膜病、高胆红素血症、 动脉导管重新开放、呼吸机相关性肺炎、消化道出血、反复呼吸暂停、 心力衰竭、贫血、胆汁淤积综合征、肝肾功能损害、低蛋白血症、支 气管肺发育不良、感染败血症（绿脓杆菌）、脑积水。例2：女

5、，系孕5产1,孕27周，母亲产前有重度妊高征、 肾病综合征、尿毒症，顺产，娩出后呼吸微弱，弹足底无反应，阿氏 评分lmin 5分，5min 8分，lomin 8分，因复苏后呼吸不规则、气促 转入新生儿科，体检呈极早产儿外貌，身长31cm,头围24cm,体重 625go反应低下，弹足底仅有肢体轻微活动，无哭声，呼吸节律不规 则，见吸气三凹征，双眼裂未开，双肺呼吸音弱、无音，心脏检查未 见异常，腹部检查未见异常。四肢肌张力低下，原始反射未引出。简 易胎儿评估27周，最后诊断：超极低出生体重儿、肺透明膜病、新 生儿贫血、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受、呼吸机相关肺炎、院内 感染性肺炎、高血糖症、呼吸暂

6、停。例3：女，系孕2产1,孕28周，母前置胎盘产前大出血(830ml), 胎儿宫内窘迫，足先露牵引产，娩出窒息，阿氏评分lmin4分，5min 9 分，10min9分，羊水清，出生体重为870g,因娩出窒息复苏后呻吟、 口周紫组入院，入院时体温35.100搏140次/min,呼吸36次/min, 身长31cm,头围24cm,体重870g,入院神志清，反应一般，早产儿 外貌，皮肤嫩红，前冈平，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，呼吸 36次/min,不规则，发纟|打双肺呼吸音弱,心率140次/min,律齐、 有力、无杂音。腹平软不胀，肝脾未触及，未闻及肠鸣音，四肢肌张 力低下，原始反射未引出，简易胎龄

7、评估28周。最后诊断:超低出生 体重儿、早产儿肺透明膜病、羊水吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病，呼 吸暂停，新生儿颜而软组织挫伤、呼吸机相关性肺炎、喂养不耐受、 坏死性小肠结肠炎、生理性黄疸、新生儿贫血、先天性心脏病：动静 脉导管未闭、圆孔未闭。1.2治疗方法3例休重v870g,患儿均于入院(生后lh)给予气 管内滴入固尔苏100mg/kg,并给t babylog8000呼吸机治疗。住院 期间曾出现呼吸暂停，黄疸，喂养不耐受，新生儿坏死性肠炎，贫血, 多次并发感染败血症，给了保暖、维持内环境稳定和抗感染等综合治 疗。并采取经皮中心静脉置管(picc)、早产儿支持发育性护理，早产 儿抚触，鼻饲大黄粉及

8、按摩灌肠等多种治疗措施。仪器监护和专人特 护相结合。入院后给予机械通气治疗全静脉营养及部分静脉营养，抗 感染，维持内环境稳定，增强免疫功能，加强支持治疗及应用红细胞 &成素预防贫血，微量推注泵喂奶等综合医疗护理措施。2结果例1,体重680g孕24周极早产患儿经过103天的救治，患 儿体重增长到1400g,后因并发感染控制无效而死亡。例2,孕27周 出生休重625g患儿经过103天的精心治疗和护理，患儿休重增至 2440g,吃奶70ml/次，脑ct、听力、眼底测定及其他神经系统检查 均正常，生后1.1岁(纠正胎龄10个月)跟踪体格检查及智力检查发育 同止常同龄儿。例3,孕28周出生体重为

9、870g,患儿住院71天体重 增至2360g,生后6个刀(纠正胎龄3个月)跟踪体格检查及智力检查， 发育同正常同龄儿。3讨论成功救治超低岀生体重儿国内报道不多，本2例抢救成功的 关键措施如下。3.1促进肺发育成熟 本组患儿均为孕24-28周，胎龄32周, 体内肺泡表面活性物质(ps)合成不足，其母产前有各种危重症，产 前用肾上腺皮质激素治疗，不仅促进胎肺成熟，加速ps生成，降低早产 儿hmd的发生率与严重程度，而且还可减少支气管肺发肓不良、颅 内出血及坏死性小肠结肠炎的发病3。本组例2患儿由于产前使用 地塞米松，生后及时给予气管内滴入固尔苏(ps)替代治疗，虽然其后 给予了呼吸机(babylo

10、g8000)治疗，但18h后顺利撤机。减轻了肺透明 膜病的症状，缩短了呼吸机治疗时间，同时又避免了呼吸机相关肺损 伤。而例1、例3由于产前均未用药，虽生后均使用了固尔苏替代治 疗，但分别先后上机3次，后2次均为感染呼吸机相关肺炎，故提示 产前应用肾上腺皮质激素治疗，可促进胎肺成熟，降低早产儿hmd的 发生率与严重程度。3.2呼吸管理与氧疗患儿入院后使头部轻度后仰、抬高肩 部，保持呼吸道通畅，由于发生肺透明膜病，在用ps的同时，又给 予气管插管，呼吸机通气(cppv),以最低的参数维持血氧饱和度在 90%左右。由于呼吸暂停监护仪的使用，在继发性呼吸暂停时能及时发 现，对症处理。而且在治疗过程中给

11、予早产儿发育支持性护理，婴儿 抚触，对呼吸暂停的防治也可能有一定的作用。严格掌握用氧指征使 得该患儿未发生慢性肺病及早产儿视网膜病。3.3营养支持3.3.1静脉营养由于早期热量不足，需要长期静脉补液，而 外周静脉穿刺困难，易发生感染，采用经皮中心静脉置管，既保证了 静脉通路畅通，又保证了肠外静脉营养。3.3.2微量喂养早产儿尤其极低出生体重儿，由于相对胃肠 功能发育不成熟，易发生胃潴留、呕吐、胃食管反流、腹胀等喂养不 耐受，因此应促进早产儿胃肠功能发育，保证早产儿营养，将提高早 产儿成活率。而早期微量喂养能促进胃肠发育和营养的吸收，减少喂 养相关并发症的发生4。本组患儿均采取了胃肠（鼻饲）微量

12、喂养法， 由05ml/（kg?次）开始，每天增加0.5ml/kg,由稀释1 : 1早产奶过渡到全 早产儿配方奶，同时给予奶时非营养性吸吮。3.3.3喂养不耐受的治疗近年来，应用大黄治疗新生儿胃肠 功能障碍研究已取得一定的成果，生大黄粉具有消炎、利胆、抗凝、 止血功效，可使胃肠道平滑肌活动明显增强，使血浆胃动素水平上升。 而当患儿因体重低，胃肠功能极不成熟，早期出现坏死性小肠结肠炎, 开奶后的喂养不耐受5等疾病时，例2、例3患儿我们采取了在禁食 及综合治疗的基础上，给予鼻饲人黄粉100mg/kg,每日23次，例 3使用剂量达到200mg/kg,疗程710天，疗效满意。对于胎便排出 延迟，采用腹部

13、按摩刺激肛门排便或按摩灌肠，促进肠道蠕动。3.4感染防治以预防为主，严格无菌操作，接触患儿前洗 手，用消毒液擦手，所有接触物品、器械均经消毒处理，指定专职医 护人员，固定专用听诊器，其次合理应用抗生素，发现有感染指征应 及时应用抗生素，以避免严重感染的发牛。本组患儿均出现过坏死性 小肠结肠炎、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎，在治疗过程中有样 必采，及时地进行痰、血培养，根据药敏结果调整抗生素，严格掌握二联 抗生素的使用指征，一般不超过2周，以防引起二重感染6。3.5护理要点患儿入院后立即进入nicu抢救单元（生命 岛），在现代化监护仪的基础上，保证工作人员持续床边监护，采用 仪器和专人特护相结

14、合，着重于做好各种预防措施，早产儿发育支持 护理，给早产儿一个模拟宫内的环境，避免过多的干预。3.5.1保暖 置双层温箱内保暖，箱温34°c35°c,保持体 温36°c370 称体重、x线摄片等出箱操作时，应准备辐射台给 予保温。3.5.2湿度温箱湿度不能达到要求，采用更换温箱槽水4次 /d,重点采取箱内超声波雾化q6h,以保持湿度，生后第110天， 湿度为80%90%;第1120天,湿度为70%83%;第21天后60% 70%o3.5.3减少噪声和光线的刺激 用布罩盖温箱，形成昼夜节 律，减少nicu室内灯光刺激，保护患儿视网膜，保证深睡期时间。 制定24h、周

15、工作计划，合理集中各项操作，避免长吋间的打扰;在治 疗前轻柔唤醒或触摸患儿，使其有所准备，避免对患儿过度刺激。3.5.4生后第12天开始婴儿抚触，语言交流 在治疗前轻柔 唤醒患儿，并告诉其护士将为其做操作，并轻微地触摸患儿头背部皮 肤，安抚患儿。34周后进行被动的抚触，每日2次，每次1520min, 同时进行语言交流。3.6组织与管理 患儿入院后立即组织抢救护理小组，专医专 护，每周进行1次阶段评估，并制定下周的治疗和护理计划，做到措施落 实、预防到位,避免了严重并发症的发生。4出院随访专人随访，每2周进行1次高危儿评估、眼底检查、听力筛 查，并进行早教训练。例2生后1.1岁（纠正胎龄10个月

16、）跟踪体格检 查及智力检查发育同正常同龄儿。例3孕28周出生体重为870g,患 儿住院71天体重增至2360g,生后6个月(纠正胎龄3.5个月)体格、 精神运动发育符合正常标准范围，提示近期发育状况良好。【参考文献】1 lemons ja, baner cr, oh w, et al. very low birthweightoutcome of the national institute of child health and humandevelopment neonatal research network. pediatics, 2001,107:el.2金汉珍，黄德琨,官希吉实用新生儿学北京:人民卫生出版 社,1999,231.3万伟琳，王丹华，赵时敏，等产前应用肾上腺皮质激素对