血管腔内技术治疗下肢中小动脉闭塞症

1、血管腔内技术治疗下肢中小动脉闭塞症【关键词】动脉闭塞下肢血管腔内技术血管腔内技术治疗大中动脉（主骼、骼股动脉）闭塞性疾病 的效杲已得到广泛认同，而用以治疗胭动脉及远侧动脉，多数学者还 是持谨慎态度。但是，近10年来，血管腔内治疗技术发展迅速，尤其 是多种新型导管的相继问世，血管腔内治疗的范围已从大中血管向中 小血管扩展。目前比较公认的观点是：胭远端及小腿主干动脉的腔内 治疗，主耍用于重症肢体缺血（c ritical 1 imb i schemia, cli）, 以挽救肢体为冃的。近年来，有将适应证扩大到重度间歇性跛行 （lifestyle-limiting claudication, llc）

2、的趋势。1血管腔内治疗效果与手术的比较设备和技术的新进展有助于提高膝下动脉腔内操作的成功 率和疗效，主要包括非常柔软的长球囊、切割球囊成形和激光球囊成 形术等；支架有裸支架、被动和主动抗凝支架、生物可吸收支架等。 bosiers 等1 总结了 2002 年 9 月2005 年 6 月 443 例（rutherford 4级355例，5级82例，6级6例）681处膝下动脉病变，经腔内治疗 （单独pta 79例，pta加支架300例，准分子激光成形术64例）的 救肢率和超声随访通畅率，结果显示总的初始通畅率和救肢率6个月 为85. 2%和97%, 1年为74. 2%和96. 6%,与开放手术结果（

3、2年的首次 和二次通畅率分别是73%和93%,救肢率是98.5% : 2 ）相比较， 结果令人鼓舞。kudo等3 回顾和评价了 12年来采用腔内血管成 形加支架治疗cli的效果与外科手术的比较，即将1993-2004年由同 一个医生施行的介入和外科手术分成3个时间段（19931996年、 19972000年、20012004年）进行比较，共192例患者237条肢体 416项操作。平均随访23个月（1-122个月）。结果表明：1）比较 第一和第三阶段，初次进行腔内治疗的数量从15次上升至84次（+ 460%）,二次施行腔内治疗的数量从13次上升至57次（+340%）, 而初次手术的数量从39次降

4、至20次（一49%）,二次手术从35次降 至18次（一49%） （ p<0. 0001 ）o第三阶段的初次通畅率明显高于 第一和第二阶段（p二0.012）,而三个阶段的长期效果没有明显统计学 差异。2 ）腔内治疗已大量取代手术，对cli的初次和二次治疗是一 个简便、安全、有效的操作。3 ）外科手术可用于不适宜行腔内成形 或腔内治疗无明显改善者。2血管腔内治疗的术前评估慢性下肢动脉闭塞症患者多见于高龄人群，常伴有其他系统 慢性疾病。在我国，慢性下肢动脉缺血尤以多平面、多节段动脉狭窄 或闭塞的居多，约占总数的2/3,因而腔内治疗的操作难度较人；虽 然创伤小，但常因费吋较多，部分患者仍

5、难以耐受。因此，在治疗前 必须对患者的全身状况和动脉病变作详细检查和评估。充分了解患者 的心、肺功能和肾功能，控制心、肺功能不全，了解有无内环境紊乱, 了解有无其他并发症如糖尿病、高血压等及控制情况，改善全身情况。 了解血管条件。下肢中小动脉的闭塞性病变常不是单一的，多伴有近 端血管的狭窄或闭塞。小腿主干动脉既是腔内治疗的靶血管，又是下 肢动脉血流的流出道，腔内治疗后必须要有足够的近端血流才能维持 其通畅性。因此，开通近端动脉、建立良好的流入道是保证小腿动脉 腔内治疗成功的前提。一般来说，小腿动脉腔内治疗操作能否成功施 行，与近侧动脉狭窄程度、闭塞的长度和节段数相关。根据术前下肢 动脉的cta

6、或mra检查结果，对骼股动脉的狭窄（闭塞）作tasc分型, 如酩动脉和股动脉tasc分型为a型和b型的，可首先考虑腔内治疗; 如骼、股动脉为c型，可尝试腔内治疗；如为d型，则少有机会进行 小腿动脉的腔内治疗。3血管腔内治疗的术屮操作3. 1导管入路 导管入路既是动脉腔内治疗的第一步，也是 治疗导管能否抵达靶血管的先决条件，应根据患者的血管条件予以选 择。1）经患侧股总动脉顺行穿刺置管：适于同侧骼动脉、股总动脉、 股浅动脉屮上端无明显狭窄者。2 ）经对侧股动脉逆向穿刺置管，跨 过主动脉分叉到达患侧：适于患侧股浅动脉起始段狭窄或闭塞者，如 患侧骼动脉有狭窄，可一并处理。3）经肱动脉穿刺置管：适于需

7、要 先处理骼动脉的狭窄或闭塞的患者，尤其是不适宜采用2 ）的入路时。 由于肱动脉较细，故往往需要辅以患侧股动脉逆向穿刺行腔内治疗。 4）上述2种或3种方法的联合应用：适于伴有双侧骼股动脉狭窄或 闭塞。由于受到导管长度的限制，从肱动脉置管无法到达小腿动脉， 因此如果流入道的狭窄或闭塞需要辅以患侧股动脉逆向穿刺置管时， 则可二期经患侧股动脉顺行穿刺置管，行小腿动脉腔内治疗。3. 2 球囊选择当导丝通过闭塞段动脉后，经导管注入少量 造影剂以确定导丝在血管腔内，即可用球囊导管进行扩张。根据小腿 主干动脉的直径，选用直径1. 53 mm的柔软长球囊，自狭窄段的远 端向近端逐段扩张，每个狭窄或闭塞段扩张持

8、续3 mino但同一部位 不宜多次扩张以免动脉壁斑块剥离形成夹层。开通股、胭动脉时，应 更换球囊导管，通常选用直径46伽的球囊导管。3.3优势动脉 小腿3支主干动脉中，腓动脉是胴动脉的延伸, 它虽不直接至足部，但在踝部以吻合支形式与胫前动脉和胫后动脉沟 通，因此一般小腿3支主干动脉中如有1支通畅，即可维持远端血供。 在小腿3支主干动脉均有狭窄或闭塞时，应以优势动脉为腔内治疗的 靶血管，即造影时显示闭塞段远端动脉有主干或较多分支供应足部。 在我院血管外科成功进行小腿动脉腔内治疗的病例屮，腓动脉开通的 比例明显高于胫前和胫后动脉，即多数患者的腓动脉是供应足部血流 的优势动脉。4多种腔内技术的联合应

9、用要进行小腿动脉的腔内治疗，首先要开通其近端流入道，而 骼、股和胭动脉的狭窄或闭塞单纯pta往往尚不足以达到开通的目的, 需要辅以如下技术。4. 1支架技术 经pta处理后，如出现下述现象，应辅以支架 支撑：1）骼、股或胭动脉pta后，局部斑块剥离形成明显夹层，需置 入支架予以固定，以免掀起的内膜成活瓣状或继续剥离，影响血流；2） 球囊导管在闭塞动脉段内膜下形成通道，此时需植入裸支架以支撑内 膜，维持血管的通畅性。一般在股胭动脉跨关节部位不宜放置支架。4. 2留置溶栓导管 在临床实际中常可发现闭塞的动脉段很 长，但并非都是动脉硬化性闭塞，很大一部分是由继发血栓形成造成 的，此时，可先留置溶栓导

10、管于闭塞段动脉中，持续推注溶栓药物， 待血栓溶解后原先的长段阻塞性病变转变为短段，再行处理动脉硬化 性狭窄或闭塞更为简捷，效果更好。鉴别血栓形成和动脉硬化性闭塞 的主要依据如下：1）在下肢慢性缺血的临床表现基础上有急性加重的 病史；2） b超检查，闭塞的动脉管腔内没有强冋声斑点；3）操作屮 导丝通过闭塞段动脉很顺利，且无阻力；4）导管进入闭塞段动脉后造 影见腔内絮状充盈缺损；5）球囊导管充盈过程中不出现由坚硬的斑块 造成的明显压迹，扩张后造影见絮状充盈缺损。上述情况均有可能为 血栓性闭塞，可留置溶栓导管，并根据闭塞段的长度选择溶栓导管注 药侧孔的长度。另外在闭塞段动脉开通（pta或支架置入）后

11、局部出 现继发血栓时，也可留置溶栓导管予以及时溶栓。4.3吸栓导管当操作中发现有少量的新鲜血栓阻塞小腿的动 脉主干吋，可选用diver c导管进行吸栓。5结语腔内治疗下肢中小动脉闭塞已显示创伤小、近期救肢效果明 确的优势，有取代传统旁路术的趋势，但仍有部分患者因严重的多节 段、多平血动脉闭塞而不适宜采用腔内治疗或操作失败。对于这类患 者，可联合应用旁路术和腔内治疗，即利用腔内技术开通骼动脉流入 道和小腿动脉流出道，使经典的跨关节的长段旁路术变为简单的股- 胭动脉旁路。这种方法既可减少手术创伤，又能提高手术疗效，将成 为今后治疗多节段、多平面下肢动脉闭塞症的主要方法。此外，部分 旁路术后再闭塞者

12、，及时应用腔内技术也可使之再度开通。因而腔内 治疗介入的最佳时间，也是值得深入探讨的问题。【参考文献】1 bosiers m, hart jp, deloose k, et al. endovasculartherapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal proceduresj. vascular, 2006,14 (2) :63- 6 9.2 probst h, saucy f, dusmet m, el al. clinical results of autologous infrainguinal revasculari zati on using grafts originating distal to the femoral bifurcation in patients with mild inflow diseasej j cardiovasc surg (torino), 2006;47(4) :437-4